视觉模拟评分法与分级评分法在变应性鼻炎患者症状评估中的应用*

孟娟张虹婷刘锋刘亚峰刘世喜

视觉模拟评分法与分级评分法在变应性鼻炎患者症状评估中的应用*

孟娟1张虹婷1刘锋1刘亚峰1刘世喜1

目的对视觉模拟评分法（Visual analogue score，VAS）和症状分级评分法（Symptom Rating Score，SRS）两种常用的变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）症状严重程度评估方法与ARIA指南分类的相关性进行比较，并比较两种评分法之间的相关性。方法使用0-3分分级评分法以及VAS评分法同时对1119例AR患者进行症状评估，并对其中200例患者使用RQLQ量表进行生活质量评估。结果SRS和VAS评分法症状评分随着ARIA分型的加重而增加（P<0.001），但中重度患者各项症状评分均高于轻度者（P<0.05），而持续性患者除鼻阻、流涕外，其余症状与间歇性患者无差异（P>0.05）。两种评分体系之间具有明显的相关性（P<0.001）。但年龄小于10岁患者流涕和流泪症状，文化水平较低患者眼痒症状，二者之间相关性欠佳（P>0.05）。二者均与RQLQ有很好的相关性（P=0.016，p=0.024）。结论两种评分法与ARIA指南分类的严重程度具有很好的相关性，严重度（轻度/中重度）对症状评分的影响比持续时间（持续性/间歇性）大。两种评分体系之间，以及二者与RQLQ之间具有很好的相关性，都可以作为变应性鼻炎患者症状评估的手段，需根据研究的目的和侧重点来选择。

变应性鼻炎，视觉模拟评分法，症状分级评分法，生活质量评估

变应性鼻炎是耳鼻咽喉头颈外科的常见病、多发病，并且其发病率逐年上升，引起人们的广泛重视。在变应性鼻炎的诊疗过程中，症状评分以及生活质量评估通常是评价病情严重程度以及治疗后症状改善情况的重要指标。对于症状评估，目前常用的有两种方法，一种为鼻结膜炎症状分级评分法（symptom rating score，SRS），即把症状分为无症状（0分），轻微（1分），中度（2分），重度（3分）四个等级；另一种为连续评分的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。本研究拟对两种评分方法与ARIA指南分类的相关性进行比较，并比较两种评分法之间，以及其与生活质量之间的相关性。

资料与方法

1 临床资料

收集2009年3月～2010年11月间在四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科门诊就诊的1119例变应性鼻炎患者临床资料进行分析。

1.1 入组标准

①变应性鼻炎患者，诊断标准根据中国变应性鼻炎诊治指南2009版[1]，即具有流涕，鼻塞，鼻痒和喷嚏等症状2项或2项以上，每天症状持续或累计1小时以上；②年龄>5岁，性别不限；③使用标准化变应原试剂进行皮肤点刺试验呈阳性反应，至少一种变应原为（+）或以上；④有明确的变应原接触史以及与之相关的典型症状和体征。

1.2 排除标准

①非变应性鼻炎，包括血管运动性鼻炎，非变应性嗜酸细胞增多性鼻炎，急性鼻炎，萎缩性鼻炎，药物性鼻炎等；②合并鼻部其他疾病，如急慢性鼻窦炎，鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻部肿瘤等。

1.3 分类标准

根据中国变应性鼻炎诊治指南2009版，将患者分为轻度间歇性、轻度持续性、中重度间歇性、中重度持续性四类。

2 方法

采集患者病史及临床资料。让患者首先对鼻阻、鼻痒、喷嚏、流涕，眼痒、充血、肿胀、流泪8个症状采用SRS法进行评分。0分，正常；1分，轻度（症状轻微，但容易忍受）；2分，中度（症状明显，但能忍受）；3分，重度（症状难以忍受，影响日常生活）。然后再采用VAS评分法对8个症状分别进行评分，即采用0～10cm长的标尺标注，0～10表示患者相应症状的严重程度，“0”代表没有此种症状，“10”代表此种症状最重，嘱患者根据症状表现，在标尺上标出该症状所得的分数。

从中各抽取200例年龄≥18岁的成年患者，使用鼻结膜炎相关生活质量问卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ），对日常活动、睡眠、非鼻-结膜炎症状、相关行为、鼻部症状、眼部症状以及情感等7个方面28项进行生活质量评估。每项0～6分：0分，不受困扰；1分，几乎不受困扰；2分，偶尔受困扰；3分，中度困扰；4分，比较困扰；5分，非常困扰；6分，极度困扰。

3 统计学分析

所有数据资料使用统计分析软件包SPSS21.0进行统计分析。定性资料率的比较采用卡方检验；定量资料，符合正态分布的采用两独立样本t检验，不符合正态分布的采用两独立样本秩和检验（Mann-Whitney U test）；相关性分析采用Spearman秩相关检验；以P<0.05为差异有统计学意义。SRS评分法在VAS评分法相对应分界点的选取，采用ROC曲线法计算，选取敏感度与特异度相加为最大值的点为分界点。

结果

1 研究人群基本特征

纳入本研究的1119例变应性鼻炎患者，年龄6～69岁，平均27.06±10.28岁，男性646例（57.73%），女性 473例（42.27%）。轻度间歇性 AR68例（6.1%），轻度持续性AR41例（3.7%），中重度间歇性AR348例（31.1%），中重度持续性AR662例（59.2%）。四个鼻炎分型组中，性别分布，病史长短以及家族过敏性疾病史无差异，而中重度间歇性以及中重度持续性患者年龄大于轻度间歇性和轻度持续性患者，并且中重度间歇性以及中重度持续性患者合并哮喘及变应性皮炎的比例高于轻度间歇性和轻度持续性患者（表1）。

表1 研究人群基本特征

2 症状评分与AR分类的相关性

两种评分法与ARIA指南鼻炎分型相关，随着ARIA分型的加重，SRS和VAS评分法症状评分均增高，四组之间有统计差异（P<0.001）（表2）。进一步分析中重度患者其各项症状的VAS以及SRS评分法的评分均较轻度者高，差异有统计学意义（P均<0.05）（见图1，图2）。而持续性患者与间歇性患者比较,除鼻阻、流涕VAS与SRS差异有统计学意义外（P<0.05），其余症状两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 SRS与VAS与ARIA分型的关系

图1 SRS评估轻度及中重度变应性鼻炎患者症状

图2 VAS评估轻度及中重度变应性鼻炎患者症状

3 两种评分体系之间的相关性

两种评分体系总分之间具有明显的相关性（r= 0.778，P=0.000）（图3）。并且两种评分体系中鼻部及眼部各个症状评分之间都具有明显的相关性（P< 0.001）（表3）。进一步比较其中年龄小于10岁的患者流涕和流泪症状，以及文化水平在初中或初中以下的患者眼痒症状，VAS与SRS相关性欠佳（P> 0.05）（表3）。

使用ROC曲线法计算分级评分法中0分，1分，2分和3分在VAS评分法中相对应的分界点（表4），可见鼻部四个症状分级评分法在VAS上相应的分界点基本一致。综合来看，VAS评分法中的0～2.45cm可相当于分级评分法中的0分,2.46～4.55cm相当于1分,4.56～6.75cm相当于2分,大于6.75cm相当于3分。

图3 VAS及SRS之间相关性

表3 VAS及SRS各症状相关性

表4 SRS与VAS评分法相对应关系

4 症状评分与生活质量相关性

VAS总评分与RQLQ之间有明显相关性（r= 0.160，P=0.024）,SRS总分与RQLQ之间有明显相关性（r=0.170，P=0.016）。

讨论

变应性鼻炎病情严重程度和治疗效果的评估目前仍然缺乏客观的检查手段，在相关的临床研究中，患者的主观感受，包括症状严重程度评分和生活质量调查是评估的最主要指标。不同的指南对于症状评估方法的推荐不一致。美国食品药品监督局发布的有关变应性鼻炎药物临床开发程序指导原则[1]中推荐使用症状分级评分法。ARIA指南[2]以及2009年我国变应性鼻炎诊断和治疗指南[3]中推荐使用视觉模拟评分法。因此两种症状评估方法的区别和相关性如何，在研究设计中如何选择是本文关注的内容。

在随机对照的AR疗效观察研究中，常使用SRS评分法对治疗前后鼻痒、喷嚏、流涕、鼻堵进行评分，四个症状评分相加被称为总和鼻部症状评分（total nasal symptom score，TNSS）。由于变应性鼻炎常合并结膜炎，因此眼部症状，包括眼痒，流泪，充血等症状也常被列为评估指标，眼部各症状评分相加得出总和眼部症状评分（total occular symptom score，TOSS）。

VAS作为一种主观的症状评估指标，最早是应用于疼痛的量化评估。1988年Linder首次将VAS应用于鼻炎症状的评估，论证了其灵敏度和特异度[4]。研究表明使用VAS进行鼻阻症状评估与鼻阻力检测结果有很好的相关性，提出在缺乏鼻腔通气检测客观指标时，VAS鼻阻力评分可以成为替代[5,6]。实用参数联合工作组（Joint Task Force on Practice Parameters）建议使用数个VAS量表对变应性鼻炎的不同症状进行评估[7]，因为其中一些症状比如鼻阻可能与鼻炎严重度更相关。考虑到在全科诊疗中操作的方便性、可行性，Bousquet等[8]建议使用单一的VAS量表对鼻炎严重度进行全面了解（问题为“你受到鼻炎的困扰吗？0分为无困扰，10分为严重困扰）。并且提出VAS与ARIA鼻炎分型有相关性，但严重度（轻度/中重度）对VAS评分的影响比持续时间（持续性/间歇性）大。VAS在5cm以下可以分类为轻度（阴性预测值93.5%），5cm以上分类为中重度（阳性预测值73.6%）。并且依据此研究提出，若治疗后VAS评分仍〉5cm，可认为AR未控制[9]。本研究发现，无论是分级评分法，还是VAS评分法，都随着ARIA指南中的AR严重程度分型的增高而增加。但是进一步分析中重度患者各项症状的VAS以及SRS评分均较轻度者高，而持续性患者与间歇性患者比较，除鼻阻、流涕外，其余所有症状两组间差异无统计学意义，这与前述Bousquet的研究结果吻合。

通过本研究可以看到VAS和SRS之间，无论是总分还是各项症状的评分之间相关性好，但年龄小于10岁人群流涕和流泪症状评分，以及受教育程度相对较低的人群眼痒症状评分，二者相关性欠佳。VAS评分法中的0～2.45cm可相当于SRS中的0分，2.46～4.55cm相当于1分，4.56～6.75cm相当于2分,大于6.75cm相当于3分。一些研究对二者的区别亦进行了研究，Freyd认为VAS是一种简单，易操作，干扰小，完成快，能直接进行定量评定的工具，因为可以自己操作，所以能够使所关注的问题得到最好的反映，并且与分级评分法对比，在不同时间同一受试者对VAS评分的相关性好。VAS较不连续的分级评分法在反映症状变化方面更为灵敏，能对治疗后的主观症状的改善进行更好的评估，为操作者提供了一个理论上“无限制”的可选择的应答集合，优化了分级判断[10]。Rouve等[11]对36000例AR患者同时进行SRS及VAS评分，发现两种评分结果存在相关性，但是不同评分方法对AR严重度的评估结果不完全一致，应用分级评分18.94%患者被评估为重度，VAS评分23.58%患者被评估为重度，23.86%的患者应用两种方法得出不同的分级，提示年龄、性别、文化背景等会影响患者对于量表的理解。有关两种评分法的对比，在疼痛评估领域进行了更深入的研究，总体来说，VAS是更为经常使用的量表，其敏感度更高；而SRS的依从性优于VAS，尤其是受教育程度较低的人群以及老年人群，他们更愿意选择使用分级评分法[12]。

本研究还证实VAS，SRS与RQLQ量表均有良好的相关性。Demoly等[13]进行的一项前瞻性多中心的研究，在治疗前后对对患者进行VAS评分，分级评分以及RQLQ评估，也发现三者治疗前后的变化值之间为正相关。并计算出RQLQ变化有临床意义的最小临界值0.5相对应的VAS变化有临床意义的最小临界值为23mm。

总之，VAS与SRS评分之间相关性好，且均与ARIA分类以及患者生活质量相关，二者都可以作为变应性鼻炎患者症状评估的手段，在实际应用中可根据研究的目的和侧重点来选择。因以往研究证实VAS的敏感性更高，所以若需对单个症状的变化进行评估时，选用视觉模拟评分更佳；而若关注的研究对象为儿童，老年人或受教育程度较低的人群时，更适宜选用分级评分法。

1 U.S.Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER).Guidance for Industry Allergic Rhinitis: Clinical Development Programs for Drug Products.

2 Bousquet J,Khaltaev N,Cruz AA,et al.Allergic rhinitis and its impact on Asthma (ARIA)2008 update.Allergy, 2008;63 Suppl 86:8-160.

3 耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年，武夷山).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：977-978.

4 Linder A,Symptom scores as measures of the severity of rhinitis.Clin Allergy.1988，18(1):29-37.

5 Ciprandi G,Klersy C,Ameli F,et al.Clinical assessment of a nasal decongestion test by visual analog scale in allergic rhinitis.Am J Rhinol.2008，22(5):502-5.

6 MarsegliaGL,CirilloI,KlersyC,Clinical assessment of nasal decongestion test by VAS in adolescents.Pediatr Allergy Immunol.2009;20(2):187-191.

7 Spector SL,Nicklas RA,Chapman JA,et al.Symptom severity assessment of allergic rhinitis:part 1.Ann Allergy Asthma Immunol.2003，91(2):105-14.

8 Bousquet PJ,Combescure C,Neukirch F,et al.Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines.Allergy.2007，62(4):367-372.

9 Hellings PW1,Fokkens WJ,Akdis C，et al.Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis:where do we stand today Allergy.2013，68(1):1-7.

10 韩德民.变应性鼻炎.北京：人民卫生出版社，2007：224-227.

11 Rouve S，Didier A，Demoly P，et al.Numeric score and visual analog scale in assessing seasonal allergic rhinitis severity.Rhinology，2010，48：285-291.

12 Hjermstad MJ,Fayers PM,Haugen DF.et al.Studies comparing Numerical Rating Scales,Verbal Rating Scales, and VisualAnalogue Scales forassessmentofpain intensity in adults:a systematic literature review.J Pain Symptom Manage.2011，41(6):1073-1093.

13 Demoly P,Bousquet PJ,Mesbah K,et al.Visual analogue scale in patients treated for allergic rhinitis: an observational prospective study in primary care:asthma and rhinitis.Clin Exp Allergy.2013,43(8):881-888.

（收稿:2015-03-03）

Application of Visual Analogue Scale and Symptom Rating Score in the assessment of symptoms in patients with allergic rhinitis

MENG Juan,ZHANG Hongting,LIU Feng,LIU Yafeng,LIU Shixi
Department of otolaryngology,Huaxi Hospital of sicuan,610041,China

ObjectiveTo explore the correlation of Visual analogue scale(VAS)and symptoms grading score(SRS)with ARIA guideline classification and to compare the two kinds of scoring systems.MethodThe symptoms of 1119 cases of AR patients were assessed by SRS and VAS at the same time.200 cases of them were selected to evaluate the quality of life with RQLQ.ResultThe score of SRS and VAS increased with the increasing grade of ARIA classification（P<0.001）.All the symptom scores of moderate to severe AR patients were higher than the patients with mild type（P<0.05）,while comparing persistent and intermittent AR patients, symptoms had no difference between them（P>0.05）except for nasal blockage and rhinorrhea.The two scoring systems were significant correlated（P<0.001）,except for rhinorrhea and tear in patients less than 10 years old and eye itching in patients with lower education level（P>0.05）.Moreover,both of the scoring systems were significant correlated with RQLQ（P=0.016,P=0.024）.ConclusionVAS and SRS have good correlation with the ARIA guide classification;the severity(mild/moderate to severe)has more impact on symptom severity than duration(intermittent/persistent).There is good correlation between two scoring systems and both of them has good correlation with RQLQ.Both VAS and SRS can be used to assess the AR symptoms and it should be chose according to the purpose and emphasis of the research.

Allergic Rhinitis;Visual Analogue Scale;Symptoms Grading Score;Quality of Life

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.004

国家科技部十二五攻关计划（No:2014BAI07B04）

1 四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科（成都，610041）

刘世喜，教授.Email:liusx999@163.com