变应性鼻炎的手术治疗及临床疗效分析

叶实明张俊中关兵王莹Kafle Saroj（大山）

变应性鼻炎的手术治疗及临床疗效分析

叶实明1张俊中1关兵1王莹1Kafle Saroj（大山）

目的探讨鼻内镜下筛前神经电灼切断联合下鼻甲部分切除术治疗变应性鼻炎的临床疗效。方法参照变应性鼻炎评定标准（2009武夷山标准），回顾性分析2010年1月至2013年1月期间住院手术治疗的变应性鼻炎患者86例；全身麻醉下在鼻内镜下运用双极电凝电灼切断双侧筛前神经并部分切除双侧肥厚的下鼻甲组织治疗变应性鼻炎。结果随访一年以上，参照变应性鼻炎评定标准（1998年海口会议）显效66例，有效14例，无效6例，总有效率93.0%。结论对经常规药物治疗不理想，同时伴有鼻甲肥厚的变应性鼻炎患者，采用鼻内镜下筛前神经电灼切断联合下鼻甲部分切除术治疗，可取得较好的治疗效果。

变应性鼻炎；筛前神经；下鼻甲部分切除；手术

变应性鼻炎（Allergic rhinitis,AR)是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，在全世界范围内的发病率约为10%～25%，中国中心城市的自报患病率约为8.7%～24.1%[1]，近年来因环境污染等原因其发病率呈上升趋势，严重影响患者的生活质量，已成为一个全球性的健康问题。目前，临床上对AR的治疗仍以药物治疗为主，一些合并有下鼻甲肥厚的常年性AR患者通过手术切除部分肥厚的下鼻甲组织，同时鼻内镜下双极电凝电灼切除双侧筛前神经处理，疗效确切，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

参照AR评定标准（2009武夷山标准[2]），选取2010年1月～2013年1月期间住院手术治疗的AR患者86例，全部病例既往都有运用抗组胺药和激素类药物病史，但疗效欠佳，86例患者中，男48例，女38例；年龄15～64岁，平均31.5岁，病程3月～24年，平均约4.5年，术前常规行鼻内镜及鼻窦CT检查，患者双鼻腔炎性病变范围和程度基本一致；合并有鼻中隔偏曲的4例患者同期行鼻中隔矫正术，其中6例鼻窦CT表现为下鼻甲骨性肥厚，行下鼻甲骨黏膜下切除术。

2 治疗方法

2.1 下鼻甲部分切除术

患者取仰卧位，全麻稳定，常规消毒铺巾，肾上腺素盐水棉片适当收缩鼻腔黏膜，用长血管钳由前到后沿下鼻甲肥厚或息肉样变的部分钳夹数次，必要时可用剥离子适当向内（中隔面）骨折下鼻甲骨根部，然后用下鼻甲剪沿钳夹痕剪除下鼻甲肥大部分（注意勿超过1/3下鼻甲），一侧结束后用肾上腺素盐水棉片填塞鼻腔，同时处理另一侧鼻腔；对其中6例下鼻甲骨性肥厚者，在下鼻甲前端纵形切开粘膜深达骨质，然后在黏骨膜下呈袋状分离，将肥厚的下鼻甲骨全程部分切除；对4例合并有鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔黏膜下矫正处理。

2.2 双极电凝电灼切除双侧筛前神经

采用德国爱博ICC-200型双极电凝，鼻内镜直视下，设定输出功率为20～25W，在鼻丘及与之相对应的鼻中隔黏膜进行电凝，范围约1cm直径大小，电凝至黏膜发白，深达黏膜下层，术毕局部用明胶海绵填压。

2.3 术后48小时取出鼻腔填塞物，1周内用呋麻滴鼻液滴鼻并及时清理部分鼻腔痂皮，以防止鼻腔粘连，术后用药抗炎3～6天，3～6天鼻腔分泌物多，鼻塞较明显，时有头昏、闷胀不适，之后逐渐减轻，约半个月左右，创面基本愈合，术后1个月左右，多数患者自觉症状消失，不用激素及抗组胺类药物。

结果

患者在接受手术治疗后3～6天内多数鼻塞、流涕症状加重，伴头昏、闷胀不适，查体见：鼻腔黏膜水肿、术区伪膜及干痂覆盖，一般在10天左右逐渐改善，术后1个月患者自觉症状消失，查体见：鼻道通畅，鼻腔黏膜恢复红润、光滑，仅少数患者仍有流涕、鼻痒、打喷嚏不适；于治疗后1、3、6个月、1年复查，复查内容包括鼻塞、打喷嚏、流清水样涕等鼻部过敏症状改善情况，并注意检查鼻腔有无水肿、粘连及鼻腔黏膜颜色变化，并严格按照1998年海口会议制定的AR疗效统计和疗效判定标准[2]将术前、术后结果综合评价，对患者术前、术后随访时症状和体征分级得分，改善的百分率按下列公式评定常年性AR的疗效情况，（治疗前总分－治疗后总分）÷治疗前总分×100%，其中≥51%为显效，50%～21%为有效，≤20%为无效，显效和有效都视为有效，最终统计疗效结果（见表1）。

表1 术后随访观察及结果（例，%）

经手术治疗后1年规律随访、观察，在86例患者中，显效66例，有效14例，无效6例，总有效率93.0%，所有病例中均无鼻中隔穿孔，空鼻症等发生，随访1年无效6例均合并有支气管哮喘病史；其中2例均为术中切除黏膜组织相对过少所致，经门诊二次处理后均较前好转。

讨论

变应性鼻炎是(Allergic rhinitis,AR)耳鼻咽喉科常见病、多发病，现在普遍认为AR是由IgE介导的以鼻黏膜嗜酸性粒细胞(Eosnophils，EOS)浸润为主要表现的I型呼吸道变态反应性疾病，若同时合并有鼻腔解剖异常，会影响鼻腔通气和引流功能，使抗原物质在鼻腔滞留，导致黏膜炎症持续存在，严重者过敏可向呼吸道延续而致阵发性咳嗽与哮喘。

我们知道，鼻腔黏膜的血管舒缩和腺体分泌由副交感神经和交感神经支配，一般认为，副交感神经纤维除来源于翼管神经外，筛前神经亦具有副交感成份，它分布于鼻腔内外侧壁前部，而其分布区域是经鼻吸入空气和某些刺激因子首先接触的部位，是鼻腔反射和喷嚏反射弧感受器的主要部位和AR发作的扳机点[3]，而下鼻甲作为AR的主要靶器官，它的神经支配主要来源于筛前神经和鼻后下神经的下鼻甲支，有研究证实筛前神经和鼻后下神经中都含有副交感神经纤维和感觉神经纤维[4]，国内石崧、周水淼等[5]曾报道：①鼻后下神经在黏膜和骨膜之间下行由下鼻甲附着处末端前方6～13mm处进入下鼻甲黏膜下,另有分支通过下鼻甲附着处末端进入下鼻甲黏膜下。②筛前神经在下鼻甲附着处上缘距前端2.0～4.6mm进入下鼻甲黏膜下[6]，下鼻甲黏膜神经分布的明确，为选择性切除下鼻甲组织及其支配神经提供了解剖基础。

采用鼻内镜下双极电凝电灼鼻丘和与之相对应的鼻中隔高敏反应区黏膜，双极电凝两个尖端之间产生的高频电能与组织直接接触时对组织进行瞬间加热，使组织蛋白受热凝固、萎缩变性，同时不同程度的破坏筛前神经末梢，使之发生不可逆性变化，降低副交感神经兴奋性，使其功能降低；下鼻甲部分切除筛前神经和鼻后下神经的下鼻甲支，使下鼻甲失去了主要的副交感和感觉神经来源，从而降低鼻粘膜敏感部位的敏感性与感觉-副交感神经反射，破坏喷嚏反射弧的传入通路，使鼻黏膜对外界刺激的敏感性降低，遇相同外界刺激时血管刺激减轻，腺体分泌减少，鼻黏膜肿胀减轻，从而使患者的鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕等症状得以缓解，达到治疗目的。

我们对86例经常规药物治疗不理想，同时伴有鼻甲肥厚的常年性AR患者行鼻内镜下筛前神经电灼切除联合下鼻甲部分切除术治疗，部分有鼻中隔偏曲或下鼻甲骨性增生的患者同期行鼻中隔矫正、下鼻甲骨黏膜下切除术，疗效令人满意，术后随访1年以上总有效率达93%，国内宋学章,薛明等有类似报道[6]，同时，我们认为以上术式有如下优点：①使鼻腔的结构正常化，恢复鼻腔通气及引流功能，减少抗原物质在鼻腔的滞留，有助于常年性AR的治疗。②术中我们骨折或切除了下鼻甲高拱的部分，拓宽了总鼻道，使下鼻甲体积缩小，鼻腔形态得到改善，同时，黏膜固有层瘢痕形成，腺体、杯状细胞以及黏膜下层胆碱能微神经节细胞破坏，降低神经兴奋性。③同期矫正偏曲的鼻中隔可减少气流的异常刺激，避免病理性反射过程的发生。④糖皮质激素类鼻喷剂是治疗常年性AR最有效的药物之一，伴鼻甲肥厚等鼻腔结构异常的AR患者，鼻腔给药效果常不理想，经鼻内镜手术治疗后，鼻塞症状明显改善，术后辅助正规的鼻腔局部给药，使其药物副作用明显减少，不易造成鼻黏膜糜烂，药物性鼻炎等并发症。

我们认为，采用鼻内镜下筛前神经电灼切除联合下鼻甲部分切除术治疗常年性AR，具有手术创伤较小、操作简单、并发症少等优点，经规律随访疗效确切，因而，对经常规药物治疗不理想，同时伴有鼻甲肥厚的AR患者而言，是一种行之有效的治疗方法。

1 Zhang.L，Han D，Huang D,et al.Prevalence of selfreported allergic rhinitis in elven major cities in china[J]. int Arch Allergy immunol，2009,149（1）:47-57.

2 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会，变应性鼻炎诊断标准和疗效评定标准（海口）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33（3）:134-135.

3 Galan JG，Pereg CA，Suarez NC.Autonomic microganglia of the nasalmucosa and their relation to vasomotor rhinitis [J].Clin Otolaryngol Allied Sci,1986,2:373-382.

4 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2001：10.

5 石崧、周水淼.下鼻甲神经分布研究 [J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,3（20）:217.

6 宋学章,薛明,房江滨,金丽倩.鼻腔神经部分切断术及下鼻甲粘骨膜下剥离术治疗变应性鼻炎18例临床分析 [J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志.2003,1:115-116.

（收稿:2014-08-15）

Clinical Analysis of Surgical Treatment Effect on Allergic rhinitis

YE Shiming,ZHANG Junzhong,GUAN Bing,WANG Ying,Kafle saroj
Department of otolaryngology,Head and Neck Surgery,Clinical College of Yangzhou Uaiversity, Yangzhou,225000,China

ObjectiveTo study the clinical curative effect of the nervus ethmoidalis anterior electric resection combined with inferior turbinate resection under nasal endoscopy for the treatment of allergic rhinitis.MethodsReferring to evaluation standard of allergic rhinitis-Wuyishan Standard(2009),86 surgical treatment in-hospital cases of allergic rhinitis patients during January 2010 to January 2013 were retrospectively analyzed.Allergic rhinitis patients were treated by bilateral anterior ethmoid nerves resection combined with partial bilateral resection of hypertrophic tissues of the inferior turbinate through bipolar electric coagulation and burning with nasal endoscopy undergeneral anesthesia.ResultsFollowed up for more than one year,with reference to allergic rhinitis evaluation standard (haikou meeting,1998),66 cases markedly effective,14 cases effective,6 cases ineffective and the total effective rate was 93.0%.ConclusionFor allergic rhinitis patients not ideally effectively treated under routine drug treatment,who are complicated with turbinate hypertrophy at the same time,good therapeutic effect can be obtained through the method of bilateral ethmoid nerves resection combined with partial bilateral resection of hypertrophic tissues of the inferior turbinate through bipolar electric coagulation and burning under nasal endoscopy.

allergic rhinitis；nervus ethmoidalis anterior；partial inferior turbinectomy；operation

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.003

1 江苏省扬州大学附属苏北人民医院耳鼻咽喉头颈外科（225000）

张俊中，主任医师.Email:18905272898@189.com