233例儿童鼻后滴漏综合征临床分析

陈凤

233例儿童鼻后滴漏综合征临床分析

陈凤1

目的分析儿童鼻后滴漏综合征的病因、诊断及综合疗法的临床疗效。方法回顾性分析符合鼻后滴漏综合征诊断标准儿童233例，均采用糖皮质激素雾化吸入、阿莫西林联合克拉维酸钾、标准桃金娘油、通窍鼻炎片口服治疗。疗后定期复诊随访1年，分析治疗方法及疾病转归情况，总结诊治经验。结果233例患儿中，发生误诊、漏诊者共161例；采用本治疗方案2周治愈128例（54.9%），3周治愈184例（79.0%），4周治愈202例（86.7%），9例（3.9%）显效，5例（2.1%）有效，17例（7.3%）无效；1年后复发10例。结论儿童鼻后滴漏综合征易被误诊误治，给予糖皮质激素雾化吸入、阿莫西林克拉维酸钾、标准桃金娘油、通窍鼻炎片治疗，可有效消除继发性咳嗽，临床疗效显著。

鼻后滴漏综合征；儿童；综合治疗；疗效

鼻后滴漏综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）是指因过敏性或非过敏性因素导致的鼻部疾病引起分泌物倒流，至鼻后或咽喉部、刺激咽部咳嗽感受器造成长期反复的咳嗽反射所致。临床症状主要以持续3周以上、肺部无明显影像学改变的反复发作慢性咳嗽为主，与胃食管反流、支气管哮喘并称为慢性咳嗽的三大因素，所以此病是造成儿童慢性咳嗽常见而较易忽视的病因之一[1]，但是同时鼻后滴漏综合征并不算单独存在的病种，必须依附某些疾病存在，造成患儿临床体征与主要症状关联性不强，易被其他鼻腔及呼吸道疾病掩盖。临床流行病学统计显示慢性咳嗽中鼻后滴漏综合征发病率为28.0%～57.6%[2]。本研究回顾性分析233例鼻后滴漏综合征患儿临床资料及其综合疗法的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年4月～2013年4月，我院儿科门诊共收治以长期咳嗽（咳嗽持续时间1～16个月，平均3.2± 4.9月）为主诉的患儿233例，患儿年龄为1岁9个月至8岁，平均3.1±2.9岁，其中男147例，女86例。患儿患慢性持续咳嗽同时单纯伴随鼻塞22例，单纯伴随49例，同时鼻阻塞伴随打喷嚏162例；频繁清咽动作187例；咽部不适或有异物感94例；流鼻涕202例，其中流清澈涕74例，咯脓性黏稠痰128例；睡眠时伴随明显鼾声81例；发热29例（详情见表1）。233例患儿查体中发现全部患者均存在不同程度咽部充血，见淋巴滤泡增生，多存在于咽部后壁，且此处表现最为明显；121例肺部气管及支气管段听诊可闻及干性啰音，未发现湿罗音患儿；所有患儿胸片X线检查均未见明显病理变化。233例患儿中存在152例慢性单纯性鼻炎、69例肥厚性鼻炎、94例变应性鼻炎、131例鼻窦炎；被误诊，漏诊者共161例，其中有14例（8.7%）漏诊，被误诊为反复呼吸道感染者41例（25.5%），误诊为变异性哮喘表现为咳嗽者89例（55.3%），误诊为慢性咽炎者17例（10.5%）。

1.2 辅助检查[3]

233例患儿均多次行血常规检查发现白细胞计数（WBC）高于10×109/L者43例，36例C反应蛋白（CRP）高于8mg/L。157例患者电子鼻咽镜下可看到鼻咽部较多的黏性或脓性分泌物。伴有肥大性扁桃体炎和（或）肥大性腺样体炎者22例，伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者14例，鼻息肉者2例。鼻窦CT平扫和（或）X线检查提示：上颌窦、筛窦和蝶窦的窦腔黏膜增生变厚145例，93例为双侧病变，52例为单侧病变，部分影像显示有液平面，另外鼻腔内息肉样变者2例。组胺激发试验未见异常，胸部X线等均未见特征性病理改变。鉴于患儿无明显反酸、嗳气等胃肠道症状，未行胃镜检查。

1.3 诊断标准[4]

鼻后滴漏综合征的诊断为：①有首发疾病如鼻息肉、变应性鼻炎、咽炎、鼻窦炎或急慢性鼻炎等；②反复性或持续性咳嗽，入睡咳嗽减轻，晨起咳嗽严重；③咽后壁淋巴滤泡肥大，成多个椭圆形丘泡状改变，有脓性痰液粘着于咽后壁及淋巴滤泡时，咽部有异物感；④经激素抗炎治疗，减少痰液分泌后咳嗽症状较大改善。

2 治疗

2.1 一般治疗

嘱患儿清淡饮食，忌辛辣，预防呼吸道疾病，注意保暖。

2.2 抗感染综合治疗

皮试后应用大剂量阿莫西林联合酶制剂克拉维酸钾，疗程至少两周，必要时行鼻腔分泌物培养及药敏试验，选用敏感抗生素。

2.3 对症治疗

鼻塞、喷嚏、流涕可用生理盐水、庆大霉素16万单位及肾上腺皮质激素灌洗鼻腔，患者封闭一侧鼻孔，将药物混合液从另一侧鼻孔吸入，后从封闭鼻孔喷出，每次洗3～5次，每日3次，疗程为2～3周，鼻腔灌洗时应水温适中，嘱患者张嘴呼吸，先冲洗鼻塞较重的一侧，然后再冲洗对侧，防止冲洗液流入咽鼓管，结束后充分排净清洗液；若鼻腔有干燥感者可于患侧鼻孔滴入适量薄荷油。

2.4 应用肾上腺皮质激素鼻喷剂喷鼻

布地奈德鼻喷雾剂，商品名雷诺考特，阿斯利康制药，32μg/喷，120喷/支，喷鼻减轻炎性反应，每个鼻孔喷1次，每次1喷，每日两次，疗程为2周～1月。

2.5 口服黏液纤毛清除系统功能恢复剂

标准桃金娘油，儿童装标准桃金娘油肠溶胶囊（吉诺通），规格：0.12g/粒，10粒/盒，急性期1粒/次，每日3次；慢性期1粒/次，每日2次。慢性期和恢复期可配合鼻腔灌洗术治疗。

2.6 口服通窍鼻炎片（修正药业）

一次5片，每日3次。

3 疗效评价

治疗后以4周内疗效判定为近期疗效，随访1年后评价远期疗效。疗效评价依据[5]：①患儿主诉症状消失，体检和(或)辅助检查体征消失或明显改善为治愈；②患儿主诉症状明显改善，体检和(或)辅助检查体征明显改善为显效；③患儿主诉症状改善，体检和(或)辅助检查体征改善不明显为有效；④患儿主诉症状无改善为无效。

结果

经综合治疗后，233例中，2周治愈128例（54.9%），显效47例（20.2%），有效40例（17.2%），无效18例（7.7%），其中治疗后咳嗽痊愈128例（54.9%），鼻腔分泌物消失85例（36.5%），频繁清咽动作痊愈101例（43.3%），打喷嚏、鼻塞痊愈39例（16.7%），咽部异物感、咽部不适痊愈 98例（42.1%），睡眠时打鼾改善21例（9.0%），发热消失29例（12.4%）。具体情况如（表1，图1）。3周治愈184（79.0%），显效21例（9.0%），有效11例（4.7%），无效17例（7.3%）；4周治愈202例（86.7%），9例（3.9%）显效，5例（2.1%）有效，17例（7.3%）无效，具体情况如表2。17例无效患者中有9例患者电子鼻咽镜检查发现为鼻息肉，转外科手术治疗，1例患儿病情反复，检查发现为先天性后鼻孔狭窄，随转入外科就诊，7例腺样体肥大转手术治疗。患儿均得到不同时长的随访，1年后共有10例症状反复，其中

表1 鼻后滴漏综合征患儿临床症状治愈情况（n，%）

图1 鼻后滴漏综合征患儿临床症状治愈走势

表2 综合治疗鼻后滴漏综合征患儿临床疗效（n，%）

讨论

生理状态下，鼻腔内黏膜纤毛定向性的摆动可以输送痰液、尘埃、变应原及其他分泌物，使其充分有效排出鼻腔，因此纤毛在维护鼻黏膜纤毛系统的清理，防御功能方面具有关键作用[6]。在鼻后滴漏综合征状态下，鼻腔内黏膜纤毛及其周围细胞功能受限或损伤，从而鼻腔内痰液、尘埃、变应原及其他分泌物无法及时排出鼻腔，同时滞留的此类有害物质将继续加重鼻腔内黏膜纤毛及其周围细胞功能受限或损伤，形成恶性迅速[7]。慢性单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎、变应性鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大等疾病都可能继发鼻后滴漏综合征，以上各种病理状态下，长期的炎症、变态反应导致患儿黏膜纤毛系统受损，进而鼻部分泌物不断增多，从鼻腔倒流后滴入咽喉部，不断刺激咳嗽感受器导致慢性咳嗽，并伴随咽喉不适、异物感等症。本研究中分泌鼻涕202例，其中流清澈涕74例，鼻分泌物脓性黏稠128例，流清澈涕较多可能为变态反应导致，而分泌脓性黏稠痰提示感染严重，或合并有不同程度的变态反应，病情严重者可感受到鼻咽部存在浓稠液体的流动感[8，9]。鼻后滴漏综合征还会出现类咽炎样症状，本研究中124例患儿有咽部不适，异物感的症状，有177例直视下有咽部淋巴滤泡增生的表现，另外鼻后滴漏综合征也与气管的炎性反应和平滑肌的收缩有联系[10,11]。

本研究发现，233例鼻后滴漏综合征患儿中152例伴有慢性单纯性鼻炎、69例伴有肥厚性鼻炎、94例伴有变应性鼻炎、131例伴有鼻窦炎等疾病，有的患儿或者同时伴有多种疾病，此等疾病均有可能发生鼻腔分泌物向鼻咽部滴漏。分泌物刺激反射感受器引起咳嗽是鼻后滴漏综合征的首要症状，本研究中233例患者均存在有慢性咳嗽病史，但单从咳嗽考虑发生的病因较多，而此病病因也复杂多样，易误诊、漏诊。长期的慢性咳嗽被误诊为变应性哮喘、气管炎、或支气管炎；黏液向鼻咽部滴漏引起咽痒、咳痰、异物不适感等症状，因而易被误诊为慢性咽炎，还可造成呕吐、食欲差等症状，易被误诊为小儿厌食症或胃食管返流[12，13]；鼻腔黏液分泌物、异物的蓄积等理化因素造成鼻腔腺样体炎症和肥大，可引起打鼾、憋气等症状，易被误诊小儿鼾症，部分患儿鼻咽部局部症状轻微,不易被医师重视造成漏诊，而发热被误诊为脑炎。233例患儿中被误诊、漏诊者共161例，其中有14例（8.7%）漏诊，被误诊为反复呼吸道感染者41例（25.5%），误诊为变异性哮喘表现为咳嗽者89例（55.3%），误诊为慢性咽炎者17例（10.5%）。本研究161例误诊、漏诊患儿经多科会诊、检查确诊为鼻后滴漏综合征后，针对不同的病因及症状，分别给予糖皮质激素雾化吸入、阿莫西林联合克拉维酸钾、标准桃金娘油、通窍鼻炎片，疗效满意。

鼻后滴漏综合征治法以消除原发疾病为主，同时修复鼻黏膜纤毛系统，恢复其功能，消除炎症及分泌物。应用抗生素、标准桃金娘油、减轻免疫变态反应及局部鼻腔应用糖皮质激素可改善症状。有文献提及抗生素治疗，小剂量应用大环内酯类药物治疗鼻窦炎、慢性鼻炎[14]等，疗程超过三个月，考虑到患儿依从性等问题，本部门诊多用β-内酰胺类抗生素阿莫西林配合酶制剂治疗。标准桃金娘油是一种纤毛清除系统功能恢复剂，有修复受损的纤毛周围细胞，加强纤毛摆动，促进分泌物排出的作用[15]。鼻用糖皮质激素对症治疗可迅速改善疏通鼻内闭塞，鼻腔阻塞感，但缓解时间多不超过7d，对于蝶窦炎、筛窦、鼻窦炎者行鼻窦负压置换灌入生理盐水、阿莫西林钠克拉维酸钾注射液及肾上腺皮质激素冲洗治疗，对于经长时间抗感染治疗后不缓解的上颌窦积液行以生理盐水、阿莫西林钠克拉维酸钾注射液及肾上腺皮质激素行上颌窦穿刺冲洗术，配合鼻部超短波照射等治疗。另外鼻腔冲洗、鼻内镜手术等均能疏通鼻腔、对原发病及继发的腺体增生肥大疗效较佳[16]。

患儿慢性咳嗽反复发作，经久不愈，且伴厌食、咳痰、呕吐、流涕、咽部堵塞感、打鼾、等症状的任何一种时,均应进行充分的体格及辅助检查，考虑鼻后滴漏综合征的可能，同时和肺炎、哮喘、胃食管反流综合征、支气管炎等相似疾病进行鉴别。鼻后滴漏综合征应在原发疾病控制后，针对病因综合治疗，本研究发现给予患儿糖皮质激素雾化吸入、阿莫西林联合克拉维酸钾、标准桃金娘油、通窍鼻炎片、免疫脱敏综合治疗可有效消除慢性咳嗽，临床疗效显著。

1 屈井涓,陈福权,邱建华.167例鼻后滴漏综合征治疗分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2007,21(2):67-68.

2 戴文森,林群英.慢性咳嗽98例的病因分布和疗效评价[J].中国基层医药,2007,14(6):965-966.

3 冯玉麟,欧雪梅.鼻后滴漏综合征与慢性咳嗽[J].中国实用内科杂志,2006,26(1):7-9.

4 Sylvester DC，Karkos PD，Vaughan C，et al.Chronic cough，reflux，postnasal drip syndrome，and the otolaryngologist[J].Int J Otolaryngol，2012，56（1）:48-52.

5 马洪明.慢性咳嗽的研究进展[J].国外医学:呼吸系统分册,2001,21(2):85-88.

6 张铁松,林建云.后鼻滴漏综合征致儿童慢性咳嗽65例临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(6):280.

7 肖文秀.鼻后滴漏综合症引起儿童慢性咳嗽80例分析[J].中国基层医药，2011，18(5):648-649.

8 马永健,刘育霞,肖磊,等.后鼻孔分泌物下滴致慢性咳嗽15例临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17(8): 501.

9 Bucca CB，Bugiani M，Culla B，et al.Chronic cough and irritable larynx[J].J Allergy Clin Immunol，2011，127(2):412-419.

10 董金霞，苏金柱.鼻后滴漏综合征致儿童慢性咳嗽36例临床分析[J].重庆医学，2010，39(6):733-734.

11 Zagólski O.Factors affecting outcome of inferior turbinate mucotomy in treatment of postnasal drip syndrome[J].Am J Rhinol Allergy，2010，24(6):459-463.

12 童淑红，舒光稚，厉瑞飞.布地奈德雾化给药联合常规药物治疗儿童鼻后滴漏的对比研究[J].海峡药学，2012，24(2):125-127.

13 庞玲，张家雄，肖琴，等.克拉霉素治疗慢性鼻窦炎疗效观察[J].同济大学学报:医学版，2009，30(2):123-125.

14 韩德民，王向东，周兵，等.鼻粘膜纤毛系统的研究进展[J].中华医学杂志，2003，83(2):87-89.

15 Poulose V，Bin Mohd I.Prolonged cough presenting with diagnostic difficulty:A study of aetiological and clinical outcomes[J].Singapore Med J，2011，52(4):267-270.

16 张晶.儿童鼻后滴漏综合征117例诊治分析[J].中外健康文摘，2012，9(8):106-107.

（收稿:2014-09-15 修回：2014-10-13）

Clinical analysis on 233 children cases with postnasal drip syndrome

CHEN Feng
Department of Paediatrics,Qianjiang District Maternal and Children Health Hospital,ChongQing,409000,China

ObjectiveTo investigate the causes and diagnostic strategy for postnasal drip syndrome in children.MethodsA retrospective analysis was made among 233 cases of children with postnasal drip syndrome.They were given a combined therapy composed of glucocorticoid inhalation and orally taken amoxicillin clavulanate potassium,standard myrtle oil and Tongqiao rhinitis tablets.A period of following up was carried out among them lasted for one year after the end of therapy.Then,clinical data were carefully analyzed to sum up their response to the therapy and our clinical experience with such a condition.ResultsIn this group of cases,161 had been misdiagnosed before coming to our Hospital.Following the treatment with our combining therapy,128 cases (54.9%)were cured within a therapeutic course lasted for 2 weeks,184(79.0%)were cured within a course of 3 weeks,202(86.7%) cured within 4 weeks,9(3.9%)markedly improved,5(2.1%)effective,and only 17 cases(7.3%)ineffective.By the end of following up period,10 cases were seen recurrenced.ConclusionsPostnasal drip syndrome among children is frequently misdiagnosed and unappropriately treated.Actually,it can be cured by such a combined therapy composed of glucocorticoid inhalation,amoxicillin clavulanate potassium,standard myrtle oil and Tongqiao rhinitis tablets with chronic cough disappeared and clinical therapeutic effect significant.

Postnasal drip syndrome;Children;Combined therapy;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.011

1 重庆市黔江区妇幼保健院儿科(409000)

陈凤，副主任医师.Email：chenfeng6982@126.com