下鼻甲骨黏膜下切除与等离子消融治疗慢性肥厚性鼻炎的疗效比较

黄朝平朱力罗伟

下鼻甲骨黏膜下切除与等离子消融治疗慢性肥厚性鼻炎的疗效比较

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目的比较分析针对慢性肥厚性鼻炎两种手术方法在临床应用中的优缺点。方法将我科自2010年8月～2012年8月收治的138例慢性肥厚性鼻炎患者随机分成2组，其中A组72例行下鼻甲骨黏膜下部分切除术，B组66例行下鼻甲等离子射频消融术，随访12个月以上，术后3月进行鼻内镜复查，观察两组患者下鼻甲形态改变，分别于术前、术后3个月、12个月运用VAS量表对两组术后临床症状改善进行主观分析，并行鼻阻力测定对两组间疗效进行客观分析。结果两组手术方式均能够有效改善症状，术后3月下鼻甲体积缩小；无论是VAS量表还是鼻阻力测定，结果均提示两组间近期效果无明显差异（P＞0.05），但下鼻甲骨黏膜下切除的患者远期效果要优于等离子消融（P＜0.05）；结论下鼻甲骨黏膜下切除术和等离子射频消融术是慢性肥厚性鼻炎有效的治疗方法，前者能更好的保留鼻甲黏膜、腺体、纤毛，避免创面的瘢痕愈合，最大程度上保留鼻功能同时解除鼻阻，远期效果理想，值得临床逐步开展推广，可作为下鼻甲手术的首选。

下鼻甲；骨黏骨膜下切除；等离子；消融；鼻阻力检测

慢性肥厚性鼻炎（Chronic hypertrophic rhinitis）系鼻科常见疾病，当前的治疗方法以手术切除为主，如下鼻甲黏膜部分切除术、下鼻甲黏膜下硬化剂注射法、微波、下鼻甲骨外移术及下鼻甲黏膜下切除术，下鼻甲整形术等，各种方法各有利弊。笔者分析了我院耳鼻咽喉头颈外科2008年8月～2012年8月所收治的138例慢性肥厚性鼻炎患者的治疗及恢复情况，比较鼻内镜下行下鼻甲骨黏膜下切除术(A组，共72例)及下鼻甲等离子射频消融术(B组，共66例)两种方法临床优缺点，结果显示下鼻甲骨黏膜下切除术的优势更加明显，可作为慢性肥厚性鼻炎的首选手术方式。

资料与方法

1 一般资料

2008年8月～2011年8月以“鼻塞”为主要症状，被诊断为慢性肥厚性鼻炎[1],药物治疗效果不佳，并在我科施行鼻内镜下手术治疗的138例患者中，男72例，女66例，年龄16～60岁，平均39.2岁，其中伴有鼻中隔偏曲者86例。随机分为A组72例行下鼻甲骨黏膜下切除术，男34例、女38例，其中47例同期行鼻中隔矫正术；B组66例行下鼻甲黏膜等离子射频消融术，男38例、女28例，其中39例同期行鼻中隔矫正术。所有患者术前行鼻窦CT扫描，提示下鼻甲肥大（伴或不伴鼻中隔偏曲），各鼻窦无明显炎症。所有手术均源自同一鼻科手术组。

2 设备

德国storz鼻内镜系统（包括0°镜头及30°镜头），日本Sony显像系统，美国Arthocare公司的ENT CoblatorTM等离子手术系统，比利时DIFRA公司的Rhinoceros鼻阻力检测仪。

3 方法

患者仰卧位，头高约15°，采用直径0°和30°鼻内镜,用1%地卡因+0.1%肾上腺素棉片鼻腔黏膜表面麻醉3次，2%利多卡因于术侧下鼻甲局部浸润麻醉，伴有鼻中隔偏曲者，先行鼻中隔矫正术。A组在内镜下,做下鼻甲前端皮肤与黏膜交界处冠状位稍呈弧形的向下切口，长1～1.5cm，切透黏膜、 黏膜下组织及骨膜,袋状仔细剥离，如同鼻中隔矫正术一般，在黏骨膜下向后逐渐分离,充分分离下鼻甲骨,咬出增生骨质,止血后将两侧黏膜对合,切口缝合1针,于下鼻甲内、外、下三面填入明胶海绵与膨胀海绵，使下鼻甲内外两层软组织紧密贴合压紧,防止血肿。B组在鼻内镜下，等离子刀头蘸生理盐水,于下鼻甲前端肥厚黏膜处作为进刀点,将输出功率定于5档,启动工作开关，将刀头刺入黏膜下,沿下鼻甲长轴方向潜行至距下鼻甲后端游离缘约5mm处,持续5～10s,关闭工作开关,退出刀头。下鼻甲黏膜肥厚严重者可加刺1～2个点，直到鼻腔通气满意为止，术后膨胀海绵填塞术腔。两组根据情况在48～72小时后取出填塞物，并抗感染等对症治疗，术后2周清理鼻腔，随访12～23个月，其中A组失访6人，B组失访4人。所有患者均在术前、术后3月及术后12月填写视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS)[2]。术后3个月行鼻内镜检查。鼻阻力检测均使用前鼻测压法。

4 统计学处理

结果

两组患者术中出血均较少，术后48～72h取除填塞物后出现鼻黏膜水肿，鼻腔假膜逐渐形成，术后2周清理鼻腔假膜及血痂后通气明显改善。患者于院外自行持续冲洗鼻腔3个月以上。

3 个月后复查内镜，A组患者下鼻甲较前明显缩小，鼻腔通气好,总鼻道较前增宽；B组患者中52例（78.79%）可见下鼻甲体积缩小，14例（21.21%）患者下鼻甲缩小不明显或者再次增生，其中9例患者鼻塞症状改善不明显或者无改善。

主观方面，A组与B组在术前及术后3月的组间VAS评分比较（表1），P＞0.05，无统计学意义。而术后12月的组间VAS评分比较，P＜0.05，远期效果比较两组间差异具有统计学意义。两组患者术前VAS评分分别与术后3月、12月的组内VAS评分显示，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

客观方面，鼻阻力测定显示（表2），A组与B组患者在术前的鼻阻力值差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B两组患者术前分别与术后3月、术后12月鼻阻力测定值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组患者术后3月鼻阻力值比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后12月鼻阻力值比较差异有统计学意义（P＜0.05），近、远期效果与主观测定结果基本一致。

表1 两组患者的VAS量表平均评分比较（）（分）

表1 两组患者的VAS量表平均评分比较（）（分）

组内比较：*与**、*与***，P＜0.05

术前 术后3月 术后12月黏骨膜下切除(A组)等离子消融（B组）P值8.50±0.35*8.22±0.28*＞0.05 1.83±0.09**2.25±0.07**＞0.05 2.12±0.42***4.33±0.31***＜0.05

表2 两组患者的平均鼻阻力检测值比较（）（kPa·s·L-1）

表2 两组患者的平均鼻阻力检测值比较（）（kPa·s·L-1）

组内比较：*与**、*与***，P＜0.05

术前 术后3月 术后12月黏骨膜下切除(A组)等离子消融（B组）P值0.68±0.25*0.64±0.28*＞0.05 0.47±0.19**0.45±0.21**＞0.05 0.46±0.22***0.52±0.31***＜0.05

讨论

慢性肥厚性鼻炎主要临床症状为单侧或双侧持续性鼻塞，常有闭塞性鼻音、耳闭塞感及头昏等，以下鼻甲骨黏膜肥厚为特点，常伴有鼻甲骨质增生肥大，其治疗以手术切除部分下鼻甲为主，目的在于提高鼻腔通气功能[2]。下鼻甲最重要的生理功能是调节吸入空气的温度和湿度[3]，并且愈来愈多的研究显示，下鼻甲还具有过滤、维持气道生理性阻力以及维持鼻-鼻窦内环境稳定等方面起着重要作用[4，5]。下鼻甲体积过大严重影响通气，而体积过小则造成鼻腔干燥、功能减弱甚至导致萎缩性鼻炎。因此下鼻甲手术具有严格的适应证，既保护好下鼻甲黏膜组织，又适当减小下鼻甲体积，是下鼻甲手术的最佳处理方式。

等离子射频消融术治疗慢性肥厚性鼻炎，是通过导电介质在两电极之间形成一个高度聚集的等离子体区，这些高度离子化的粒子具有足够的能量粉碎组织内的有机分子分子链,从而使分子和分子分离，组织体积缩小，不破坏组织,对周围组织损伤极小。由于电流不直接流经组织，组织发热极小，治疗温度低（40～70°C），可实现定点消融，间接组织损害小，并且等离子无辐射，与微波、射频、激光等治疗方法相比，该方法治疗慢性肥厚性鼻炎有对组织损伤小、痛苦小、无出血等特点[6]。另外，该方法在门诊治疗，方便快捷，随治随走，对生活、学习及工作影响较小。但对于下鼻甲骨质增生所导致的下鼻甲肥厚，该手术难以解决其核心问题，手术效果不佳。由于未切除下鼻甲骨质，黏膜可因各种刺激而再度肿胀，从而影响患者的远期疗效。可见，等离子射频消融术是治疗以黏膜明显增生、肿胀为主要特征的慢性肥厚性鼻炎的有效方法。

下鼻甲骨黏膜下切除术全程在鼻内镜下手术，因需要切透下鼻甲黏骨膜，于骨膜下剥离后切除增生骨质，操作相对复杂，出血量相对等离子消融多，但这种手术不但解决了下鼻甲肥大，最大的优势在于保持下鼻甲黏膜的完整性，这就同时保留了下鼻甲功能。相比曾经推行的下鼻甲游离缘或者附着缘切口，下鼻甲前端冠状位切口损伤更小，术后容易缝合，由于在骨膜下操作，类似于鼻中隔的骨膜下剥离，未伤及下鼻甲内部海绵状结构，术后出血很少，也极少有鼻腔粘连发生，可以减少术后鼻腔填塞的时间及力度，术后鼻腔加温、加湿及黏膜纤毛运输等功能都能得到比较好的恢复[7]。即使是术前不清楚是否存在下鼻甲骨质增生的患者，也可以使用此径路，若术中袋状剥离下鼻甲骨黏膜后发现骨质增生不明显，可即时改行骨折外移术，相比等离子射频消融术有着更广的适应范围。

鼻阻力是鼻腔对呼吸气流的阻力，当下鼻甲肥大或严重鼻中隔偏曲造成鼻腔狭窄时，即导致鼻阻力升高，鼻阻力检测是鼻腔通气功能的重要客观指标之一[8]。本研究发现，行下鼻甲黏骨膜下切除术及等离子消融术后，患者的鼻阻力明显减小，且VAS评分显著降低，差异有统计学意义，说明慢性肥厚性鼻炎经手术治疗后效果良好，但下鼻甲黏骨膜下切除的远期效果较等离子消融好，我们推测，等离子只能对增厚的黏膜进行消融，而对增生的骨质则没有效果，因此，对于以下鼻甲骨增生为主的慢性肥厚性鼻炎，等离子消融后由于黏膜变薄，鼻腔暂时通畅，近期效果比较好，但骨质增生的病因未除，后期由于感冒、冷空气等因素的刺激，黏膜可能再次增生，远期效果欠佳；而黏骨膜下切除术恰好能够切除多余的下鼻甲骨，并保留鼻黏膜生理功能，能持续改善鼻腔的通气，自然可以起到更好的近远期效果。

然而我们在研究中发现一个有趣的现象，其中4例患者术后复查鼻内镜，双侧下鼻甲形态良好，较术前明显缩小，鼻阻力测试通气良好（术前平均0.69kPa·s·L-1，术后3月平均0.43kPa·s·L-1），但患者的VAS评分改善效果却不甚理想（术前平均8.41分，术后3月平均6.32分），虽然术后12月复查主观评分有所降低（平均4.21分），但这种“症状体征分离”现象同样值得我们深究，其具体原因，尚待进一步研究。

我们认为，无论是否伴有下鼻甲骨质增生肥大，下鼻甲骨黏膜下切除术都可以作为治疗慢性肥厚性鼻炎的首选手术方式。

1 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2008:111-112.

2 Lim M,Lew-Gor S,Darby Y.The relationship between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis[J].Rhinology.2007,45:144-147.

3 Berenholz L,Kessler A,arfati S,et al.Chronic sinusitis: A seqquela of inferior turbinectomy[J].Am J Rhinol, 1998,12:257-261.

4 Sulsenti G,Palma P.Tailored nasal surgery for normalization of nasal resistance[J].Facial Plast Surg,1996,12: 333-345.

5 Passali D,Biagini C,Pedace E.Presumed physiopathology of the nasal wall surgery and contemporary techinques of the inferior turbinates surgery[J].Acta Otorhinolaryngol I－tal.1996,16:202-210.

6 Bhattacharyya N,Lynn J.Clinical Effectiveness of Coblation Inferior Turbinate Reduction[J].Otolaryngol Head Neck Surg October,2003,129(4):365-371.

7 颜永毅，谢佳.下鼻甲骨黏膜下处理方式[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,18(2):103-104.

8 赵婉,孙敬武,王亚林,等.鼻阻力客观检查在评估鼻中隔及下鼻甲矫正手术疗效中的意义[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(2):132-136.

（收稿:2013-10-15 修回：2014-10-10）

The curative effect of inferior turbinate sticky subperiosteal resection and plasma ablation

HUANG Chaoping,ZHU Li,LUO Wei
Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,ENT Head and Neck department.Chengdu,610500,China.

ObjectiveComparative analysis advantages and disadvantages for chronic hypertrophic rhinitis of two surgical methods.Mothods138 Chronic hypertrophic rhinitis patients who in our hospital ENT head and neck department Since August 2008 to August 2012 were randomly divided intotwo groups:group A were 72 cases of inferior turbinate sticky subperiosteal resection,and group B were 66 cases of plasma ablation.Follow-up more than 12 months,endoscope to review after 3 months,observing turbinate morphological changes of the two groups,using VAS scale to two groups for subjective analysis of pre-operation,3 months after surgery and 12 months after surgery,and through rhinomanoetry for objective analysis of curative effect between the two groups.ResultTwo surgical methods can both improve symptoms,after 3 months the inferior turbinate volume shrinking,no matter VAS scale or morphologicalhave shown that short-term effectswerenot significantly different between the two groups(P＞0.05),But the group A patients had better effect than the plasma ablation group for long-term(P＜0.05).ConclusionInferior turbinate resection of sticky subperiosteal and plasma ablation are all effective in the treatment of chronic hypertrophic rhinitis.The former can better keep the turbinate mucosa,glands,hair and avoid scar wound healing,which preservating of nasal function maximum,at the same time relieving nasal obstruction,and long-term results are satisfactory.It is worthy of clinical popularization and can be used as the preferred operation of inferior turbinate.

IInferior Turbinate;Sticky Subperiosteal Resection;Plasma;Ablation;Rhinomanoetry

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.007

1 成都医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（四川成都，610500）通信作者：朱力，主任医师.Email：1968403299@qq.com