支撑喉镜下声带手术致咽部损伤的临床分析

顾凌澜许伟民

支撑喉镜下声带手术致咽部损伤的临床分析

顾凌澜1许伟民1

支撑喉镜下行声带手术引起咽部损伤，临床时有发生，但因为术中出血量一般很少，手术后出血发生率很低，故很少引起临床医生的重视。总结我院从2003～2013年支撑喉镜手术519例，对支撑喉镜下声带手术引起咽部出血的48例患者进行临床总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，519例，男244例，女275例，年龄21～67岁，平均40.3岁。声带息肉401例，占77.26%；声带小结58例，占11.18%；声带囊肿23例，占4.43%；其他37例，占7.13%。519例患者中，牙列不齐或门牙过长例59例（11.37%），小下颌36例（6.94%），体胖或颈粗短104例（20.04%），舌背厚53例（10.21%）。（上述情况可并存）

1.2 方法

采用经口气管插管，静吸复合全身麻醉，在支撑喉镜下进行声带手术，手术全程均作心电监护。对手术导致的咽部损伤出血的患者，根据出血情况采取观察自凝、压迫止血、电凝止血、缝合止血等治疗方式。

2 结果

519例患者中，有48例患者发生咽部损伤，发生率为9.25%。其中腭舌弓中下部、腭舌弓与舌根交界处的黏膜损伤或撕裂伤41例（85.42%）；其次为咽后壁、咽侧索的黏膜擦伤5例（10.42%），少见为腭咽弓损伤或舌根、会厌舌面的黏膜戳伤2例（4.17%）。出血量轻者为黏膜下瘀血28例；次之为渗血19例；重者为小动脉搏动性出血，出血量从10～100ml不等5例。其中4例为双侧咽部损伤。根据不同的出血量、损伤部位，采取相应的止血措施，黏膜下出血无需处理，19例渗血及5例出血患者不同的治疗方式见表1。

表1 24例咽部损伤出血患者的止血措施（例）

3 讨论

支撑喉镜下声带手术并不复杂且技术成熟，但由于诸多原因，并发症仍屡次发生[1]，其中以支撑喉镜放置过程中，局部损伤最常见[2]。支撑喉镜行声带手术时，咽部的损伤引起的出血也较为常见，国内相关报道，发病率不等,约为3.4%～12.8%[3-6]。该文对我院10年来因喉镜手术造成咽部损伤的病例进行回顾性分析，对损伤部位出血的情况、原因、处置予以总结。

3.1 咽部损伤位置及程度

3.1.1 常见位置：根据我们的分析得出，常见出血部位多在腭舌弓中下部、腭舌弓与舌根交界处，占85.42%，其他部位如咽后壁、咽侧索、腭咽弓、舌根、会厌舌面等发生率较低。特别要注意腭舌弓与舌背的交界处，此处出血位置较隐蔽，出血量少时不易被发现，且此处因为术后止血困难，通常出血量较多。

3.1.2 出血程度：最轻微者为黏膜下出血，此发生率较高，但无血液外渗，也无需特殊处理，通常被忽略。但若术后发现咽部黏膜下出血，恰恰给临床医师以警示。稍重为黏膜擦伤或轻微撕裂导致的渗血，表现为唾液中带鲜血或者间断口吐鲜血，通常能够自止或压迫止血。程度最重的黏膜及黏膜下撕裂引起的活动性出血或小动脉出血，需要电凝止血或缝合伤口。

3.2 发生机制

分析支撑喉镜术后致咽部出血的原因为：①技术因素：操作者插入直接喉镜时动作粗暴导致机械性碰撞，或未仔细辨认结构即盲目下插造成副损伤；有时操作者技术不成熟反复插管，导致黏膜水肿，不可避免的引起周围损伤；有部分操作者直接喉镜偏于一侧插入咽喉部，导致一侧黏膜紧张，甚至撕裂导致出血。此类技术原因所造成的出血可通过提高术者的专业水平得以降低或避免。②解剖因素：支撑喉镜暴露声门时，下颌被向前下方移动，上下颌结合部位，特别是腭舌弓与舌根之间，张力加大，所以此处常发生损伤。另外，本身条件限制如体胖颈粗短、小下颌、牙列不齐或长门牙等，类似这些情况暴露通常较困难，或者病变部位靠近前联合，故暴露声带时局部张力更大，更易引起腭舌弓黏膜撕裂，甚至损伤黏膜下小动脉。尽管术前已对患者进行评估，但手术中仍难以避免，解剖因素应为临床上常见的损伤原因。

3.3 处置

①如有出血，首先要嘱患者口内分泌物必须吐出，切勿咽下，全麻患者未完全清醒时须取头侧位，以免引起呛咳，同时做好患者的安抚工作。②尽快查找出血点，特别要注意腭舌弓与舌背的交界处等不易查看到的地方，同时及时清理咽部凝血块，这同时有助于自身的凝血功能。③压迫止血。对于黏膜擦伤引起的渗血通常采取纱球压迫止血。④电凝止血。在压迫止血无效时，电凝止血效果显著。⑤缝合止血。查及明显的血管破裂引起活动性出血，予结扎血管。⑥全身或局部止血药。这主要起辅助作用，以查找出血点为主。

笔者体会到，为减少咽部损伤的发生，要注重以下几点：①术前评估患者的条件。患者的胖瘦、下颌、上切牙、咽部黏膜肥厚、凝血功能异常都需要在术前充分考虑周全，做到尽量避免并准备好补救措施。②动作轻柔，操作规范，避免无效操作，防止黏膜水肿、擦伤。插管时，需要时刻注意保持中线位，避免喉镜偏移造成咽部一侧张力过大。当患者的声门暴露不为满意时，可以对其颈前的甲状软骨进行轻轻按压，以缓解咽部的张力。③临床医师应与麻醉医生配合密切，掌握好麻醉剂的使用量，选择合适的麻醉及肌松效果。④退出喉镜时仔细检查，特别是较隐蔽的出血部位。手术后若有可疑出血点，应在患者出手术室前处理好，否则回病房后再做处理，会增加处理的难度和增加患者的痛苦，甚至引起患者拒绝检查和处置。⑤重视术后观察。嘱家属发现有异常情况及时报告医生，及时处理以防延误治疗。

1 张继东，主编.耳鼻咽喉手术并发症及知情同意要点［M］.北京：军事医学科学出版社，2011：336-337.

2 Teessema M,Belachew E,Sulica C,et al.Tongue paresthesiaanddysgeusiafollowingoperativemicrolaryngoscopy[J].Ann Oto Rhinol laryngol,2006,115(1):18-22.

3 孙浩，孙旭鸯，马超武，等.显微支撑喉镜手术致并发症71例[J].临床军医杂志,2005,33（2）:206-207.

4 钱林荣,骆云珍.支撑喉镜下喉显微手术并发症及不良反应分析[J].临床医学,2008,28(4):26-27.

5 代铁荣,黄静,任建容.支撑喉镜下手术并发症的预防及护理[J].护士进修杂志,2010,25(13):1197-1198.

6 王丹,袁惠云.13例支撑喉镜手术致并发症的临床分析[J].临床研究,2013,8:212-213.

(收稿:2014-03-05)

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.024

1 上海市闵行区中心医院耳鼻咽喉科(201100)

许伟民,主任医师,Email:langu0703@126.com