真菌性鼻窦炎经内镜手术后配合中药治疗的临床研究

汪宁波张恩琴兰春波肖雯雯王科刘瑞

真菌性鼻窦炎经内镜手术后配合中药治疗的临床研究

汪宁波1张恩琴1兰春波1肖雯雯1王科1刘瑞1

目的观察中药内服加鼻腔冲洗对真菌性鼻窦炎术后恢复的影响。方法对231例真菌性鼻窦炎患者，按不同时间段及治疗方法分为两组，将治疗结果进行总结分析和比较。结果第二组治愈时间较第一组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论真菌性鼻窦炎经鼻窦内窥镜手术后配合中药治疗有明显优势，可缩短治疗时间，值得临床推广应用。

真菌性鼻窦炎；内镜手术；中药治疗

近年来真菌性鼻窦炎呈逐渐增加的趋势[1]。患者通常是混合感染，在分泌物的培养时多是细菌感染，耐药性强，常为表皮葡萄菌感染，鼻腔内的干酪样行病理检查，可见真菌菌丝，在行手术后，鼻腔肿胀渗出反应重，可能复发，或不能彻底治愈，我科采用手术清理，配合中药内服及鼻腔冲洗，治愈时间明显缩短，现报导如下：

资料与方法

1 一般资料

我科自2005年1月～2008年12月收治真菌性鼻窦炎患者55例，其中2005年5例，3006年9例，2007年17例，2008年24例，共55例作为第一组。其中第1组男性21例，女性24例，年龄37～62岁，病程1月～12年，均采用鼻内镜手术清理，全身应用氟康唑及抗菌素治疗，生理盐水冲洗鼻腔；自2009年1月～2012年12月收治真菌性鼻窦炎患者176例，其中2009年29例，2010年35例，2011年48例，2012年64例，共176例作为第二组。其中男性91例，女性85例，年龄33～76岁，病程1月～15年。在第一组治疗方案的基础上，配合中药内服加鼻腔冲洗。两组共收治231例，全部病例中，单纯性上颌窦感染者136例，上颌窦加筛窦感染者89例，单纯蝶窦感染者6例。所有病例术前均行CT检查及鼻内镜检查，术后分泌物行细菌培养，干酪物行病理确诊。3个月后行CT复查，未愈者术后6个月后再复查CT。

2 治疗方法

第一组采用手术治疗，经鼻内镜开放上颌窦，蝶窦，筛窦，由于上颌窦较深，为彻底清除病变采用“双开窗技术”即中鼻道及下鼻道开窗，应用70度内镜彻底清理病变，并用氟康唑注射液冲洗窦腔，术后采用抗菌素加氟康唑静脉滴注1周，根据文献报道多为曲霉菌感染[1]，1周后改为口服氟康唑0.15g隔日1次，治疗1月，另外用生理盐水冲洗鼻腔，3个月后复查CT及鼻内镜检查，未愈者改为酮康唑0.2g。每日1次，连用1月，术后半年复查CT，内镜检查；第二组，手术方法及术后处理同第1组，另外术后一周加用中药内服及冲洗鼻腔，连用2周。中药选用我市名老中医江义勇主任医师经验方《加味苍耳子散》，组成辛夷20g，苍耳子10g，白芷10g，薄荷6g，黄芩12g，桔梗12g，桑皮12g，鱼腥草30g，蒲公英30g，茯苓15g，川芎15g，柴胡10g，甘草6g，每日1剂，水煎3次，第一煎前冷水浸泡30分钟，将砂锅放在水上，大火烧开，文火煎5分钟后取汁，第二煎加水后，大火烧开，文火煎30分钟后取汁，两次煎汁混合后约400ml左右，分早晚饭前服下，第三煎加水约600ml，大火烧开后，文火煎30分钟，取汁约500ml，凉温后去渣，早晚各250ml。用冲洗器冲洗鼻腔，本方为基本方。可根据年龄及体质不同适当调节剂量，年老体虚者，苦寒之品可酌情减量，如鼻腔肿胀，不通严重者，加藿香10g，杏仁10g，

3 加疗效评定标准

采用海口标准[2]治愈，临床症状消失，窦口开放良好，鼻腔黏膜上皮化，无脓性分泌物及干酪样物；好转，临床症状明显改善，鼻腔内部分区域黏膜红肿、增厚或有肉芽形成，有少许脓性分泌物和干酪样物；无效，临床症状无改善，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物，窦内有软组织充塞。

4 统计方法

采用SPSS11.0的χ2检验，比较两组治疗结果的差异。

结果

两组治疗效果有明显差异，第一组与第二组比较，见表1。

讨论

表1 两组疗效比较（例，%）

1 从2005～2012年发病例数呈逐年上升走势，2012年的住院病例数是2005年的12.8倍，可见本病的增长速度较快，是何种原因导致的这种结果，各种报道有差异，共同认为与年老体弱，变应性体质，免疫功能障碍，长期使用抗生素及激素，糖尿病等因素有关。但我们临床中发现，以上原因只能解释部分病例，大部分病历并无上诉因素，值得进一步研究。

2 本病发病隐蔽，早期多无症状，当患者出现头痛，鼻塞，有腥臭异味时，病变多已严重[3]，造成鼻腔外侧壁及中、下甲破坏，术后鼻腔宽敞，容易造成空鼻症，其中有很多病例，均是无意中检查发现，这种病人常无症状，属病变早期，说明鼻腔病变时CT检查的重要性。鼻病患者应常规行CT检查，特别是以头痛就诊的患者，一定要检查CT，蝶窦病变患者发病相对变少，但症状出现的早，主要是深部头痛。

3 本病治疗的关键是彻底清除干酪样病变，恢复鼻腔的通气引流状态，对病变严重的黏膜组织，可搔刮清理，窦腔黏膜组织，常呈水肿样改变，无韧性，松脆易刮除，对于上颌窦内的病变，仅从中鼻道开窗是无法清除干净的，必须行中、下鼻道双开窗才能彻底清除病变，这是治愈的基本条件，否则根本无法治愈，因为残留的真菌团块会持续发展，全身用药对真菌团块无效

4 所有病例在清除病变时均有较多脓性分泌物流出，行细菌培养，均有细菌生长，主要是表皮葡萄菌感染，占总病例的54.12%，常规培养未见真菌，但干酪样物病检均见真菌菌丝，由此说明患者均为混合感染，与文献报道相符[4]。所以术后均行抗细菌和抗真菌联合用药，但抗细菌治疗一周，抗真菌素治疗一月，

5 全部病例6个月的治疗率95.24%，与有关文献报道不应用抗真菌治疗获全部治愈有较大差异[5]，笔者认为真菌常合并细菌感染，不易治愈，相对容易复发，术后应常规应用抗真菌治疗，特别是配合中药内服，鼻腔冲洗效果更好，可明显缩短治愈时间，两组比较，第二组3个月治愈率占77.27%，明显高于第一组45.45%（P＜0.01）有统计意义；但第二组6个月治愈率占96.02%，稍高于第一组92.23%（P＞0.05）无统计意义。真菌性鼻窦炎虽是混合感染，抗菌素仍不可长期使用，应用中药治疗有明显优势，值得临床推广应用。

6 真菌性鼻窦炎在祖国医学属鼻渊病，多由气虚不固，运化失常，外邪侵袭，滞留腔窍，闭塞窍隙，水湿聚积，与邪毒凝结，形成黑腐团块，日久不愈，逐渐长大，侵蚀肌膜，破坏骨质，导致鼻塞，流涕，头痛，头胀，鼻腔腥臭等症状。辩证多属脾肺气虚，邪毒滞留，治以健脾益气，宣肺通窍，利湿化浊。运用我院名老中医江义勇主任医师的经验方《加味苍耳子散》加减治疗。现代药理学研究证明方中苍耳子，辛夷，白芷，薄荷均有杀菌抑菌作用，辛夷挥发油中的柠檬酸、丁香油、酚方等生物硷均有收敛、保护鼻腔粘膜，促进分泌物吸收减轻炎症作用[6]。上四味药组成《苍耳子散》，出自《济生方》，是治疗鼻病的经典方剂，.有疏风散邪，宣肺通窍的功效；另外以黄芪，白术，甘草健脾益气，扶正托毒；以黄芩，桑皮，桔梗，茯苓，蒲公英，鱼腥草解毒利湿化浊，特别是蒲公英，鱼腥要重用以解毒排脓，现代医学研究有较好的抗菌抑菌作用，以柴胡，川芎行气活血，开窍通闭，诸药共用，共秦祛邪通窍之功效，口服配合鼻腔冲洗，可收到标本兼治的效果，对减轻术后炎性反应，促进手术后伤口愈合及黏膜修复，防止复发，有较好的辅助作用。

1 杨秀敏，王敏新，刘铭，等.100例真菌性鼻窦炎的病原分析.中国耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2000，1：9-134.

2 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会，慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术判定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33（3）:134-135.

3 钱进，孙建军，郭红光，等.CT检查真菌性鼻窦炎术前诊断的意义.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004.11（5）：313-315.

4 李云川，鲁辛辛，张罗，等.真菌性鼻窦炎临床诊断和试验室诊断的对照研究.中华医学杂志，2009；（89）32：2253-2256.

5 薛康，黄录琼，杨家骏.鼻内窥镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎42例.临床耳鼻喉头颈外科杂志，2008, 17：804-805.

6 罗红强，赖云英.中西医结合治疗小儿慢性鼻窦炎35例.江西中医药，2007，33（1）：58-59.

(收稿:2014-04-25修回：2014-08-15)

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.018

1 陕西省安康市中医医院耳鼻咽喉科（725000）

汪宁波，主任医师.Email:363949116@qq.com