微曲膝关节磁共振矢状位薄层扫描对ACL撕裂的应用价值

黄乐生，刘金丰，肖梦强，彭广宇，胡小露

(广东省中医院珠海医院影像科,广东珠海 519015)

·经验交流·

微曲膝关节磁共振矢状位薄层扫描对ACL撕裂的应用价值

黄乐生，刘金丰△，肖梦强，彭广宇，胡小露

(广东省中医院珠海医院影像科,广东珠海 519015)

目的探讨微曲膝关节磁共振矢状位薄层扫描对膝关节前交叉韧带(ACL)撕裂的诊断价值。方法对35个怀疑ACL撕裂患者进行常规微曲膝关节磁共振扫描及矢状位质子薄层扫描和关节镜检查，以关节镜诊断为金标准，对常规磁共振及矢状位薄层扫描诊断ACL损伤的准确率分别进行分析。结果常规磁共振扫描诊断ACL撕裂准确率为82.8%,完全撕裂为78.5%，部分撕裂为75.0%。常规磁共振扫描加微曲矢状位薄层扫描诊断ACL撕裂准确率为91.4%，完全撕裂为92.8%，部分撕裂为87.5%。微曲矢状位薄层扫描对ACL撕裂诊断准确率高于常规扫描，差异有统计学意义(P<0.05)。结论微曲膝关节矢状位薄层扫描对ACL撕裂的应用价值高于常规磁共振扫描，对疑诊病例可减少关节镜检查。

前交叉韧带;磁共振成像;膝关节

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)是维系膝关节稳定性的重要组成结构，因其在膝关节内的解剖特点，当膝关节强力伸直或极度扭曲时极易损伤。关节镜是诊断ACL损伤的金标准，但其为有创检查，而CT对ACL损伤又难以发现。因磁共振具有良好的组织分辨力，已成为膝关节病变的常规检查。早期发现ACL损伤并采取有效治疗，可减少乃至避免骨性关节炎的发生[1-2],但常规磁共振检查并不能完全显示ACL。本文在常规膝关节磁共振检查基础上，行微曲膝关节矢状位薄层质子加权扫描，旨在探讨其在ACL撕裂中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2013～2014年临床怀疑ACL撕裂而行磁共振检查35例，以扭伤、膝关节疼痛、行走不便而就诊的患者为研究对象。其中，男28例，女7例，平均年龄29.8岁，共35个膝关节。磁共振检查后1个月内行关节镜检查，证实有ACL撕裂34例，包括完全及部分撕裂、挫伤1例。

1.2 检查方法 采用GE HDX1.5T超导型磁共振仪，膝关节表面线圈，嘱患者仰卧位，膝关节腘窝下方放一圆垫，使其成自然微屈曲位，约为17.00α、选一个通过股骨髁间窝的横断面为定位像，在内侧髁、外侧髁的后缘作一水平连线自髁间窝的中心点作切线的垂直线，行垂直矢状位T1WI、T2WI扫描，矢状位质子加权脂肪抑制序列，冠状位脂肪抑制T2WI，横断位脂肪抑制T2WI，FOV 20×20，层厚4 mm，层间距1 mm，并行矢状面质子加权薄层扫描，FOV 20×20，层厚2 mm，层间距1 mm。

1.3 图像评价 所有图像均由2位经验丰富的磁共振诊断医生采用双盲法进行阅片,分为两组，A组为常规磁共振检查，B组为常规磁共振加矢状位质子加权薄层扫描。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ACL撕裂直接征象 ACL撕裂分为完全撕裂及部分撕裂[2]。ACL完全撕裂(图1A、B)表现为连续性中断，其行程可见截断的不规则信号影，残存ACL增粗、挛缩或迂曲，在连续ACL信号薄层上未见ACL实质信号。ACL部分撕裂表现为ACL连续性存在，周缘出现不规则信号，部分纤维皱缩，走行迂曲，ACL股骨及胫骨附着点信号改变。A组22例完全撕裂，8例部分撕裂，与关节镜结果比较，诊断准确率为82.8%,完全撕裂诊断准确率为78.5%，部分撕裂诊断诊断准确率为75.0%，见表1。26例完全撕裂，7例部分撕裂，与关节镜相比较诊断准确率为91.4%，完全撕裂诊断准确率为92.8%，部分撕裂诊断准确率为87.5%，见表2。经检验两组的诊断准确率差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 ACL撕裂间接征象 (1)ACL与胫骨平台夹角α角(图1C)，在34例关节镜证实ACL撕裂，包括完全及部分撕裂患者，夹角均小于45°。28例完全撕裂患者的ACL与胫骨平台夹角为(25.87±3.44)°。6例部分撕裂患者ACL与胫骨平台夹角为(38.19±2.41)°。(2)9例ACL完全撕裂患者的后交叉韧带夹角小于105°(图1D)。(3)胫骨前移大于5 mm的有4例。(4)外侧半月板后角裸露有4例。(5)股骨外侧髁凹陷征(NOCTH征)(图1E)，有17例。(6)后交叉韧带线位置异常(矢状位上后交叉韧带下部后缘延长线不与远端股骨骨髓腔相交)有6例。(7)骨挫伤，胫骨外后侧平台骨挫伤有16例。同时发生于股骨外侧髁及胫骨外侧平台称为“吻合伤”的有11例[8]。后交叉韧带弯曲指数小于3的有13例。

表1 A组常规磁共振检查与关节镜比较(n)

表2 B组常规磁共振检查加矢状位薄层扫描与关节镜比较(n)

A、B:微曲矢状位图像显示ACL不完全断裂,薄层矢状位图像见ACL完全断裂；C:ACL与胫骨平台α角约为27.78°；D:后交叉韧带夹角约为62.97°(白色箭头)；E:NOCTH征(白色箭头)；F:“双后交叉韧带”征象(白色箭头)，提示后半月板桶柄样撕裂。

图1 检查结果

2.3 ACL撕裂并发症 磁共振检查共发现23例半月板撕裂，经关节镜检查共证实有21例半月板撕裂，误诊2例,有3例半月板桶柄样撕裂，出现“双后交叉韧带”征(图1F)。

3 讨 论

ACL长24～32 mm，自股骨附着区斜向前内下，越过髁间隔，附着于胫骨内侧髁间结节的前外侧窝，并于外侧半月板前角有纤维束连接。ACL由纤维束组成连续的整体，轻度向外扭曲，分为前内侧束与后外侧束[3-5]。前者粗大，自股骨附着区的近侧部至胫骨附着区的前内部；后者细小，自股骨附着区的远侧部连接胫骨附着区的后外部。在膝伸直时，前内侧束松弛，后外侧束限制其过伸而处紧张；在屈膝时，后外束松弛，前内束限制胫骨向前移位而处紧张[6]。在矢状面上与股骨夹角约为30°，与胫骨夹角约为50°，在冠状面上与股骨夹角约21°。股骨止点长轴沿股骨长轴走向，胫骨止点长轴沿胫骨平台前后径走向，其在全程绕自身扭转[7-8]。

ACL的磁共振成像方法较常用的是膝关节伸直正中矢状位MR扫描，冠状位和横断位作为补充来观察交叉韧带及其邻近结构，但ACL走行独特和矢状面股骨髁部分容积效应的影响使常规矢状位扫描不能显示完整的ACL，为临床上诊断ACL撕裂带来一定的困难。微屈矢状位较伸直位矢状位更能完整显示该韧带，是由于屈曲时ACL粗大的前内束紧张，并且与膝关节在屈曲状态下髁间窝的容积较伸直位增大有关[3]。ACL损伤往往伴随其他结构损伤，如半月板损伤等，磁共振检查一般需要较长时间，微曲体位有利于提高ACL损伤患者的检查耐受时间。

标准矢状位能诊断大多数的ACL撕裂，但由于ACL的走行独特，韧带不能在同一层面全部显示，学者们提出斜矢状位及斜冠状位扫描[9-11]。但斜矢状位扫描由于层厚相对较厚以及个体差异，有时ACL过于细，有时斜矢状位未必能与ACL走行完全平行，而使ACL中间纤维束显示不清。股骨外髁的容积效应使ACL的股骨附着区显示不佳，容易导致误诊。斜冠状位扫描能很好解决斜矢状位扫描的不足之处，但是斜冠状位扫描必须在斜矢状位的基础上定位，无形中增加检查的时间，同时由于两者均是在倾斜的角度上扫描，使半月板、骨骼及软骨结构发生一定的变形，影响对其的诊断，而膝关节磁共振检查应该全面观察膝关节里面的所有结构。

微曲常规矢状位扫描不能消除由股骨外髁及邻近脂肪组织带来的容积效应，从而出现假阳性征象使图像更难以区别，同时ACL周围的脂肪、积液及出血也可导致部分容积效应，使得在交界层面的ACL低信号区域出现高信号，容易被认为是信号异常而导致假阳性的诊断。采用薄层扫描能减少容积效应带来的影响。微屈矢状位薄层扫描在没有改变扫描角度上增加ACL显示的层数，减轻由于厚层带来的部分容积效应，对ACL以外组织结构不产生影响，反而更能发现半月板及骨骼细小信号变化。本文A、B两组研究发现薄层矢状位扫描比常规矢状位扫描更能发现前交叉韧带完全及部分撕裂，诊断准确率约91.4%，与文献报道斜矢状位及斜冠状位扫描对ACL损伤的诊断准确率相似[10]。

本研究当中ACL撕裂的直接征象阳性率，高于间接征象，是诊断的主要依据，但是间接征象往往提示可能有ACL的撕裂，应该重视ACL撕裂的间接征象[12]。当一些典型的间接征象出现时，诊断ACL撕裂的特异度及敏感度较高。ACL与胫骨平台的α角正常时大于45°，当小于32°时，可以有比较明确的ACL损伤[13]。在本研究ACL完全撕裂当中α角小于32°的约占89.2%。当出现后交叉韧带角度小于109°及后交叉韧带弯曲指数小于3、Notch征、骨挫伤、外侧半月板后角裸露征以及胫骨前移大于5 mm时，强烈提示ACI损伤[14]。一些报道[15]把半月板损伤归在ACL撕裂的间接征象当中，作者认为半月板损伤只是ACL撕裂的并发症，而不应该把其放在间接征象当中。半月板损伤在ACL撕裂中发生的频率高，在本研究当中居87.5%。

综上所述，当临床或在常规磁共振上提示有ACL损伤，应该对其增加微曲矢状位质子加权薄层扫描来加以证实，早期诊断ACL撕裂，早期治疗，避免早期关节炎的提前发生，并可减少不必要的医疗纠纷。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.039

黄乐生(1979-)，主治医师，主要从事影像诊断工作。△

，E-mail:jfliuzhuhai@163.com。

R445;R686

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1671-8348(2015)27-3855-03

2015-03-28

2015-05-20)