参附注射液治疗急性胰腺炎的系统评价与Meta分析

2015-01-05张春漪逯阳张良登

中国中医急症 2015年7期

关键词：方法学淀粉酶胰腺炎

张春漪逯阳张良登

（1.北京密云县中医医院，北京 101500；2.北京国医药研究院，北京 100050；3.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；4.中国中医科学院望京医院，北京 100102）

·文献分析·

参附注射液治疗急性胰腺炎的系统评价与Meta分析

张春漪1逯阳2张良登3，4△

目的评价参附注射液治疗急性胰腺炎（AP）的疗效。方法检索10个中英文数据库，纳入参附注射液治疗AP随机对照试验（RCT）的文献，对其方法学及终点结局进行合成分析。结果纳入15个RCT共计975例AP患者，其方法学质量均为高偏倚风险。所有RCT试验组采用参附注射液结合西药及常规措施救治，对照组采用西药及常规措施救治，有5个RCT报告主要终点死亡率及手术率。对次要终点行Meta分析表明：试验组治疗后总有效率、血淀粉酶改善效果优于对照组。结论参附注射液治疗AP有效并且安全，但由于所纳入RCT方法学质量较低，建议开展更为严格的RCT以提供充分证据支持参附注射液治疗AP。

参附注射液急性胰腺炎 Meta分析中西医结合

急性胰腺炎（AP）是最常见的急腹症之一，20%发展为重症AP，病势凶险，死亡率高，严重危害人民健康［1］。中西医结合治疗AP疗效优于单纯西医治疗。胰腺微循环紊乱贯穿于AP病理病程，亦是AP发病始动因子之一。参附注射液源自参附汤，为人参、附子两味药的有效组分，研究表明其能通过抑制炎症、抗血栓形成、改善微循环及抗休克等作用而改善AP。应用参附注射液治疗AP临床广泛报道，但目前没有Meta分析与系统评价对参附注射液治疗AP疗效进行评价。本文在收集参附注射液治疗AP随机对照试验（RCT）数据基础上，对纳入RCT质量、安全性及疗效进行评价，为参附注射液治疗AP提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 数据库与检索策略外文数据库是SCI-E，MEDLINE，EMBASE，Clinical Trials.gov，CENTRAL，检索词是 “Shenfu injection”“Shen-Fu injection”“acute pancreatitis”“pancreatitis”“randomized controlled trial”“clinical trial”“randomized trial”。中文数据库是万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中国临床试验注册中心、中文科技期刊全文数据库，检索词是“参附注射液”“急性胰腺炎”“胰腺炎”“随机对照试验”“临床试验”“中西医结合”。数据库检索时间是建库至2015年2月。

1.2 纳入标准 RCT对照组是西药及常规治疗，试验组在对照组基础上加用参附注射液。对半随机对照试验予以排除。结局指标评价包括主要终点（不良反应事件、死亡及手术率等），次要终点（血/尿淀粉酶、血常规、血糖、血钙、住院时间、症状缓解时间等）。

1.3 数据提取与质量评价由作者张春漪、张良登分别独立实施数据检索并纳入，采用统一标准表格开展数据提取，包括提取纳入RCT的发表时间、作者、干预方法、样本量、报告结局等（见表1），同时通过第三方明确共识（逯阳）。RCT方法学质量评价标准参照Cochrane相关标准［2］，内容包括报告偏倚、选择偏倚、发表偏倚、实施偏倚、测量偏倚等方面，从而将RCT文献分为低偏倚风险和高偏倚风险两个类别。

1.4 数据合成统计软件采用RevMan5.2。计量资料采用均数作为疗效分析统计量，计数资料采用相对危险度作为疗效分析统计量。统计分析RCT患者、疗程、干预措施及报告结局等以明确文献异质性。同时结合χ2检验、森林图、I2及P值判断异质性。如果存在异质性，应用随机效应模型分析；如果是同质性，则应用固定效应模型分析。

2 结果

2.1 检索结果采用PRISMA［3］流程开展RCT文献纳入。初检出临床试验文献478篇，均是中文文献。按照标准经多次筛选，提取63篇临床试验文献进入全文筛选，最终纳入15个RCT［4-11］进行定量与定性合成分析。见图1。

△通信作者（电子邮箱：zldeng3@163.com）

表1 RCT特点描述

图1 PRISMA标准流程图

2.2 纳入RCT特点纳入15个RCT合计975例AP受试者。纳入RCT样本量最大为117例，最小是40例，平均是65例，受试者年龄最小是9岁，最大是69岁。RCT对照组给予常规共识治疗，试验组则在对照组治疗基础上加用参附注射液，疗程5~14 d。次要终点包括血/尿淀粉酶、血钙、血糖、血常规、症状体征缓解时间、住院时间等。仅有5个RCT给出主要终点死亡率和手术率，试验组死亡、手术例数各为5例、7例，对照组死亡、手术例数各为14例、25例。只有3个RCT报道不良反应，1个RCT报道参附注射液试验组出现恶心、面部潮红不良反应，对照组出现恶心、面部潮红不良反应。

2.3 偏倚风险纳入RCT所提供的方法学信息均十分有限，均为高偏倚风险RCT（见表2）。全部RCT报道基线一般资料各组之间有可比性，有10个RCT报道纳入标准，有5个RCT给出排除标准。所有RCT均报道随机分组，有4个RCT给出分配序列产生方法；均未报道盲法、随机隐藏、样本量估算方法等。

表2 RCT方法学质量评价

2.4 治疗结果有10个RCT报道血淀粉酶，Meta分析提示参附注射液试验组治疗后血淀粉酶改善效果优于对照组（P＜0.00001），如图2所示。有6个RCT报道尿淀粉酶，Meta分析提示试验组治疗后尿淀粉酶改善效果优于对照组（P＜0.00001），如图3所示。有11个RCT报道平均住院时间，Meta分析提示试验组治疗后平均住院时间少于对照组（P＜0.00001），如图4所示。有7个RCT报道总有效率，Meta分析提示试验组治疗后总有效率优于对照组（P＜0.0001），如图4所示。行敏感性分析提示Meta分析结果均稳定，行漏斗图分析提示纳入RCT存在发表偏倚趋势。

图2 两组血淀粉酶比较

图3 两组尿淀粉酶比较

图4 两组平均住院时间比较

图5 两组总有效率比较

3 讨论

AP是各种致病因素导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应病理综合征。参附注射液是现代中药有效组分配伍的产业范例，能改善微循环、抑制炎症反应，目前临床试验均报道参附注射液治疗AP有效与安全。本研究共有15个RCT合计975例AP受试者。单个RCT样本量最大117例，最小40例，平均为65例，患者年龄9~69岁。有2个RCT报告未发现不良反应；1个RCT发现轻度不良反应。有10个RCT报道参附注射液试验组治疗后血淀粉酶改善效果优于对照组，有6个RCT报道试验组治疗后尿淀粉酶改善效果优于对照组，有11个RCT报告试验组治疗后平均住院时间少于对照组，有7个RCT报道试验组治疗后总有效率优于对照组。所有RCT疗程5~14 d。有5个RCT报道主要终点死亡率及手术率，试验组死亡、手术例数各为5例、7例，对照组死亡、手术例数各为14例、25例。由于样本量偏小、缺乏远期随访数据、未充分评价主要终点与次要终点指标等原因，故对附注射液治疗AP的长期疗效尚无法达成共识。纳入RCT在方法学质量、临床试验方案设计、结果报告、结论分析等均为高偏倚风险级别，遵循循证医学与精准医学而言，目前仍缺乏充分证据支持推荐参附注射液用于治疗AP，建议开展多中心、大样本、双盲、随机化高质量临床对照试验，以提供参附注射液治疗AP循证证据，从而指导临床应用。

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