罗哌卡因复合舒芬太尼双管法硬膜外分娩镇痛的有效性研究

袁艳芳　刘志祥　王兴和

【摘要】 目的：探讨罗哌卡因复合舒芬太尼双管法硬膜外分娩镇痛的临床效果。方法：收集2013年1月-2014年1月本院200例患者，随机分为对照组和试验组，每组各100例。对照组予单管法硬膜外分娩镇痛，试验组予双管法硬膜外自控镇痛。观察镇痛10 min、镇痛30 min、宫口开全时疼痛视觉模拟评分（VAS评分）；中转剖宫产率；新生儿1 min和5 min Apgar评分。结果：两组镇痛10 min、镇痛30 min、宫口开全时VAS评分均小于镇痛前，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组镇痛10 min、镇痛30 min、宫口开全时VAS评分均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组中转剖宫产率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿1 min和5 min Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05）。结论：罗哌卡因复合舒芬太尼双管法用于硬膜外分娩镇痛临床可行。

【关键词】 罗哌卡因； 舒芬太尼； 双管法； 硬膜外分娩镇痛

分娩疼痛是仅次于烧灼伤痛的医学疼痛类型，给产妇带来很大的痛苦，对初产妇产生的影响更大。惧怕分娩疼痛是产妇选择剖宫产的首位非医学指征。与发达国家相比，我国分娩镇痛的开展尚处于起步阶段，平均分娩镇痛率不足1%，剖宫产率更是高达50%以上，成为世界上剖宫产率最高的国家[1]。分娩镇痛已成为近年来国内外研究的重要课题之一，具有重大社会意义及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2013年1月-2014年1月患者200例进行研究。入组标准：（1）18周岁以上（含18周岁）的患者；（2）ASAⅠ或Ⅱ级；（3）适合阴道分娩初产妇、妊娠≥36周、单胎、头位；（4）自愿要求分娩镇痛；（5）受试者（或者他们的合法代表）已签署知情同意书。排除标准：（1）有产科和硬膜外阻滞禁忌证；（2）患者在试验前10 d或将在试验开始后的90 d内参与其他的试验研究。退出标准：临床实际治疗违反试验方案、患者自愿撤除知情同意或要求退出。本研究经东莞市妇幼保健院伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。根据随机数字表法，分为对照组和试验组，每组各100例。两组间一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法 当产妇宫口开到1～2 cm时开放静脉通路，以10 mL/（kg·h）的速度输注乳酸林格氏液。对照组患者选择L2～L3间隙穿刺，至硬膜外腔后头向置管4 cm，退出穿刺针并固定导管；给予0.15%罗哌卡因（AstraZeneca，批号：FA908）复合0.4 μg/mL舒芬太尼（湖北宜昌人福医药业公司，产品批号：110903）镇痛混合液10 mL作为初始量；30 min后，接硬膜外自控镇痛泵（0.08%罗哌卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼，背景量为6 mL/h，bolus量为5 mL，锁定时间15 min）。试验组患者选择L1～L2、L4～L5间隙，穿刺至硬膜外腔后分别头向、尾向置管4 cm，退出穿刺针并固定导管；上管给予0.15%罗哌卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼镇痛混合液6 mL、下管4 mL作为初始量；30 min后，上管接硬膜外自控镇痛泵（背景量为6 mL/h，负荷量为5 mL，锁定时间15 min，0.12%罗哌卡因复合0.4 μg/mL舒芬太尼）；出现镇痛不完全时，由产妇或助产士按自控键给药，均在宫口开全时，上管停止PCEA泵给药，下管在宫口接近开全时一次性给药6 mL。两组均在实施镇痛30 min后，由助产士或产科医师根据宫缩情况应用缩宫素。

1.3 观察指标 （1）镇痛10 min、镇痛30 min、宫口开全时VAS评分；（2）中转剖宫产率；（3）新生儿1 min和5 min Apgar评分。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 14.0进行统计学检验，所得计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较 镇痛10 min、镇痛30 min、宫口开全时VAS评分，均小于同组镇痛前，且试验组小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组VAS评分比较（x±s） 分

组别 镇痛前 镇痛10 min 镇痛30 min 宫口开全

对照组（n=100） 8.8±1.0 5.5±1.4* 4.8±1.1* 3.9±0.8*

试验组（n=100） 8.9±1.0 3.8±0.8* 2.6±0.7* 1.8±0.4*

P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

*与同组镇痛前比较，P<0.05

2.2 中转剖宫产率 对照组和试验组分别有11例和1例行剖宫产，试验组中转剖宫产率显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 新生儿1 min和5 min Apgar评分 两组新生儿1 min和5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组新生儿1 min和5min Apgar评分比较（x±s） 分

组别 1 min 5 min

对照组（n=100） 9.1±1.5 9.0±1.8

试验组（n=100） 10.0±0.0 10.0±0.0

P值 >0.05 >0.05

3 讨论

在众多的分娩镇痛方式中，椎管内阻滞分娩镇痛因镇痛效果确切被广泛应用。椎管内阻滞分娩镇痛的机制是通过局麻药直接阻断疼痛刺激的传入、减少神经介质的分泌增加发挥镇痛效果。目前临床常用的椎管内阻滞分娩镇痛方案为罗哌卡因复合阿片类镇痛剂（芬太尼或舒芬太尼）单管法椎管内阻滞（L2～L3或L3～L4穿刺置管的连续硬膜外或腰硬联合阻滞），作用机制为局麻药罗哌卡因以其“动静分离”的特点减少对产妇运动阻滞的影响，同时复合阿片类镇痛剂进一步降低局麻药浓度。随着这种技术大量应用于临床，许多研究分别对其镇痛效果的评价及对分娩结局的影响提出质疑。Wang等[2]提出，尽管采用低浓度的局麻药，但仍会影响到腹肌、膈肌、提肛肌等参与分娩的肌肉收缩力，可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率，出现产程延长甚至产程停滞现象。Malone等[3]认为，硬膜外阻滞镇痛是产程延长的独立危险因素，其中宫口扩张>2 cm后进行硬膜外阻滞镇痛，使产程延长的危险性增加了6倍；而潜伏期应用硬膜外阻滞镇痛可使产程延长的危险性增加42倍。硬膜外镇痛改行剖宫产的病例中持续性枕后（横）位占19.5%，明显高于通常情况下头位异常的发生率（6%～7%）[4-5]。Lieberman等[6]发现枕后位的形成很可能是分娩过程中胎位的不正常旋转形成的，与硬膜外镇痛有关。因此，目前常用的单管法硬膜外阻滞或硬膜外-蛛网膜下腔联合阻滞自控镇痛（PCEA）的方法多从分娩进入活跃期开始，宫口近开全时便停药，即只提供分娩活跃期的镇痛。仅提供第一产程活跃期的镇痛，而占第一产程2/3时间的潜伏期如不给予良好的分娩镇痛，则此期间已经形成的母婴不良损害将会对整个分娩过程造成影响，而且这种影响并不因为活跃期良好镇痛而自然消除。产痛出现越早者，尤其是潜伏期较长且产痛剧烈者，对产妇的心理、生理打击越大，阴道助产率和剖宫产率也会相应增高。同时，活跃期采用椎管内分娩镇痛技术后，产妇无痛，在宫口近开全时便停止药物泵入，宫口开全后进入第二产程分娩时，此时产痛的性质已发生变化，即骶丛皮神经参与了疼痛的传导，带有明显的躯体性质刀割样“突破性疼痛（breakthrough pain）”[7]。即使采用硬膜外-蛛网膜下腔联合阻滞，由于经过蛛网膜下腔注入的药物已经失效，疼痛又开始发生；疼痛程度将从最轻微转变为最剧烈，此转变过程相当迅速而且几乎无任何预兆，易使产妇误认为镇痛无效。endprint

产妇分娩第一产程的疼痛主要是宫缩痛，是交感神经由T10～L1脊髓阶段传入，属于典型的“内脏痛”，特点为疼痛范围弥漫不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清；第一产程后期及第二产程的疼痛是由骶副交感神经（S2～S4）传入，胎儿娩出时骶丛皮神经参与了疼痛的传导，带有明显的躯体性质，特点为刀割样剧烈疼痛，疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部[8]。由此可以看出，产妇的分娩疼痛不是由一个部位局限的脊髓阶段传入神经支配，而是分散于两个更广的脊髓阶段（从T10～L1到S2～S4），且随着产程的进展，疼痛的程度、性质、部位也在发生变化。而目前通常采用的L2～L3或L3～L4穿刺头向置管的单管法椎管内阻滞，并没有准确针对产痛产生的生理解剖阶段，且镇痛所用的药液浓度较低，穿透力较弱，除非增加剂量使用局部麻醉药，否则局部麻醉药难以扩散至骶丛神经。增加剂量使用局部麻醉药又存在着抑制子宫收缩力、腹肌下屏力，导致滞产的顾虑。这也是“突破性疼痛”发生的根本原因[7，9]。

由此，笔者将研究思路转向麻醉操作穿刺点的选择上。针对分娩疼痛中的两个基本来源进行分段阻滞，采用双管法，上管从L1～L2穿刺，头向置管4 cm，目的是阻滞T10～L1交感神经；下管从L4～L5，间隙穿刺，尾向置管4 cm，目的是阻滞骶副交感神经（S2～S4）及胎儿娩出时参与疼痛传导的骶丛皮神经，并根据产程的进展，及时调整用药策略，以求实现对分娩疼痛的“精确打击”，取得局部麻醉药的最大使用效率。试验显示，双管硬膜外阻滞相比单管硬膜外阻滞，阻滞针对性高，硬膜外腔镇痛混合液的分布与两个产痛基本来源点一致，对胎头的下降与旋转、宫缩的影响较小，双管硬膜外阻滞将更适合用于潜伏期镇痛。潜伏期分娩镇痛时仅阻滞T10～L1节段即可，下管可仅给予少量的药物软化宫颈口，降低阴道检查的不适感，阻滞因其针对性高、差异化阻滞的的特点会减少对产程的影响，以及胎位不正的发生率，第二产程阻滞所导致的剖宫产率[9]。并且在宫口开全时上管停止泵入镇痛混合液，保持分娩时的子宫收缩力、腹肌下屏力，同时通过下管注入适量镇痛混合液，用以针对性消除分娩时突然发生的第二产程“突破性疼痛”，且保持产妇良好的排便感，有利于分娩，有望实现分娩全产程无痛，从而实现为产妇提供更舒适，安全的分娩镇痛方式[10]。

目前，国内外对单管法硬膜外阻滞或硬膜外-蛛网膜下腔联合阻滞自控镇痛（PCEA）技术的研究已较为成熟充分[11]。无论药物的选择，药物剂量、浓度及药物间的配比，乃至药物的最低有效镇痛浓度（MLAC，EC50），镇痛时机的选择，对产程，剖宫产率，胎儿近远期影响等，均有较详细的阐述。而双管法硬膜外分娩镇痛相对于前两种方法，尽管在分娩镇痛上拥有诸多优势，但并没有得到相应的重视[12-13]。究其缘由，可能由于临床操作习惯、熟悉程度及麻醉操作上相对于前者较为复杂等诸多原因所致。本研究结果显示，双管法较单管法可以降低VAS评分和中转剖宫产率，同时不影响新生儿Apgar评分，证实了双管法用于硬膜外自控分娩镇痛的有效性和安全性。后续研究方向是对双管法硬膜外分娩镇痛所采用的药物浓度、剂量、时机进行进一步的探讨。

参考文献

[1]Lumbiganon P， Laopaiboon M， Gtilmezoglu A M，et a1.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health[J].Lancet，2010，375（9713）：490-499.

[2]Wang F， Shen X， Guo X， et al.Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery：a five-year randomized controlled trial[J].Anesthesiology，2009，111（4）：871-880.

[3]Malone F D，Geary M，Chelmow D， et a1.Prolonged labor in nulliparas lessons from the active management of labor[J].Obstet Gynecol，1996，88（2）：211-215.

[4]Traynor J D，Dooley S L， Scyb S，et al.Is the management of epidural associated with all increased risk of cesarean dehvery？[J].Obstet Gynecol，2000，182（5）：1058-1062.

[5]Wang C A， Mccarthy R J， Sullivan J T， et a1.Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2009，113（5）：1066-1074.

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[7]Akerman N， Dresner M.The management of breakthrough pain during labour[J].CNS Drugs，2009，23（8）：669-679.

[8]薛富善.局部麻醉技术[M].北京：人民军医出版社，2005：445-458.

[9]李井柱，王明山，纪向虹，等.双管硬膜外阻滞在产妇分娩镇痛中的有效性及其对分娩结局的影响[J].中华妇产科杂志，2010，45（11）：819-824.

[10]卢君，钟赤平，袁竹华，等.硬膜外双管阻滞用于分娩镇痛的临床观察[J].当代医学，2011，17（11）：64.

[11]王绵旺，范军，刘自续.罗哌卡因复合舒芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的临床观察[J].当代医学，2010，16（20）：97-98.

[12]李井柱，亢林萍，纪向虹，等.双、单管硬膜外阻滞对产妇潜伏期分娩镇痛及分娩结局影响的比较[J].青岛大学医学院学报，2012，48（2）：136-139.

[13]李井柱，王燕，纪向虹，等.三种椎管内潜伏期分娩镇痛方法镇痛效果及分娩结局的比较[J].中国医药导报，2012，9（27）：92-94.

（收稿日期：2014-06-16） （本文编辑：陈丹云）endprint

产妇分娩第一产程的疼痛主要是宫缩痛，是交感神经由T10～L1脊髓阶段传入，属于典型的“内脏痛”，特点为疼痛范围弥漫不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清；第一产程后期及第二产程的疼痛是由骶副交感神经（S2～S4）传入，胎儿娩出时骶丛皮神经参与了疼痛的传导，带有明显的躯体性质，特点为刀割样剧烈疼痛，疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部[8]。由此可以看出，产妇的分娩疼痛不是由一个部位局限的脊髓阶段传入神经支配，而是分散于两个更广的脊髓阶段（从T10～L1到S2～S4），且随着产程的进展，疼痛的程度、性质、部位也在发生变化。而目前通常采用的L2～L3或L3～L4穿刺头向置管的单管法椎管内阻滞，并没有准确针对产痛产生的生理解剖阶段，且镇痛所用的药液浓度较低，穿透力较弱，除非增加剂量使用局部麻醉药，否则局部麻醉药难以扩散至骶丛神经。增加剂量使用局部麻醉药又存在着抑制子宫收缩力、腹肌下屏力，导致滞产的顾虑。这也是“突破性疼痛”发生的根本原因[7，9]。

由此，笔者将研究思路转向麻醉操作穿刺点的选择上。针对分娩疼痛中的两个基本来源进行分段阻滞，采用双管法，上管从L1～L2穿刺，头向置管4 cm，目的是阻滞T10～L1交感神经；下管从L4～L5，间隙穿刺，尾向置管4 cm，目的是阻滞骶副交感神经（S2～S4）及胎儿娩出时参与疼痛传导的骶丛皮神经，并根据产程的进展，及时调整用药策略，以求实现对分娩疼痛的“精确打击”，取得局部麻醉药的最大使用效率。试验显示，双管硬膜外阻滞相比单管硬膜外阻滞，阻滞针对性高，硬膜外腔镇痛混合液的分布与两个产痛基本来源点一致，对胎头的下降与旋转、宫缩的影响较小，双管硬膜外阻滞将更适合用于潜伏期镇痛。潜伏期分娩镇痛时仅阻滞T10～L1节段即可，下管可仅给予少量的药物软化宫颈口，降低阴道检查的不适感，阻滞因其针对性高、差异化阻滞的的特点会减少对产程的影响，以及胎位不正的发生率，第二产程阻滞所导致的剖宫产率[9]。并且在宫口开全时上管停止泵入镇痛混合液，保持分娩时的子宫收缩力、腹肌下屏力，同时通过下管注入适量镇痛混合液，用以针对性消除分娩时突然发生的第二产程“突破性疼痛”，且保持产妇良好的排便感，有利于分娩，有望实现分娩全产程无痛，从而实现为产妇提供更舒适，安全的分娩镇痛方式[10]。

目前，国内外对单管法硬膜外阻滞或硬膜外-蛛网膜下腔联合阻滞自控镇痛（PCEA）技术的研究已较为成熟充分[11]。无论药物的选择，药物剂量、浓度及药物间的配比，乃至药物的最低有效镇痛浓度（MLAC，EC50），镇痛时机的选择，对产程，剖宫产率，胎儿近远期影响等，均有较详细的阐述。而双管法硬膜外分娩镇痛相对于前两种方法，尽管在分娩镇痛上拥有诸多优势，但并没有得到相应的重视[12-13]。究其缘由，可能由于临床操作习惯、熟悉程度及麻醉操作上相对于前者较为复杂等诸多原因所致。本研究结果显示，双管法较单管法可以降低VAS评分和中转剖宫产率，同时不影响新生儿Apgar评分，证实了双管法用于硬膜外自控分娩镇痛的有效性和安全性。后续研究方向是对双管法硬膜外分娩镇痛所采用的药物浓度、剂量、时机进行进一步的探讨。

参考文献

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[5]Wang C A， Mccarthy R J， Sullivan J T， et a1.Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2009，113（5）：1066-1074.

[6]Lieberman E， Davidson K， Lee-Parritz A，et a1.Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia[J].Obstet Gynecolm，2005，105（5Pt1）：974-982.

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[13]李井柱，王燕，纪向虹，等.三种椎管内潜伏期分娩镇痛方法镇痛效果及分娩结局的比较[J].中国医药导报，2012，9（27）：92-94.

（收稿日期：2014-06-16） （本文编辑：陈丹云）endprint

产妇分娩第一产程的疼痛主要是宫缩痛，是交感神经由T10～L1脊髓阶段传入，属于典型的“内脏痛”，特点为疼痛范围弥漫不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清；第一产程后期及第二产程的疼痛是由骶副交感神经（S2～S4）传入，胎儿娩出时骶丛皮神经参与了疼痛的传导，带有明显的躯体性质，特点为刀割样剧烈疼痛，疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部[8]。由此可以看出，产妇的分娩疼痛不是由一个部位局限的脊髓阶段传入神经支配，而是分散于两个更广的脊髓阶段（从T10～L1到S2～S4），且随着产程的进展，疼痛的程度、性质、部位也在发生变化。而目前通常采用的L2～L3或L3～L4穿刺头向置管的单管法椎管内阻滞，并没有准确针对产痛产生的生理解剖阶段，且镇痛所用的药液浓度较低，穿透力较弱，除非增加剂量使用局部麻醉药，否则局部麻醉药难以扩散至骶丛神经。增加剂量使用局部麻醉药又存在着抑制子宫收缩力、腹肌下屏力，导致滞产的顾虑。这也是“突破性疼痛”发生的根本原因[7，9]。

由此，笔者将研究思路转向麻醉操作穿刺点的选择上。针对分娩疼痛中的两个基本来源进行分段阻滞，采用双管法，上管从L1～L2穿刺，头向置管4 cm，目的是阻滞T10～L1交感神经；下管从L4～L5，间隙穿刺，尾向置管4 cm，目的是阻滞骶副交感神经（S2～S4）及胎儿娩出时参与疼痛传导的骶丛皮神经，并根据产程的进展，及时调整用药策略，以求实现对分娩疼痛的“精确打击”，取得局部麻醉药的最大使用效率。试验显示，双管硬膜外阻滞相比单管硬膜外阻滞，阻滞针对性高，硬膜外腔镇痛混合液的分布与两个产痛基本来源点一致，对胎头的下降与旋转、宫缩的影响较小，双管硬膜外阻滞将更适合用于潜伏期镇痛。潜伏期分娩镇痛时仅阻滞T10～L1节段即可，下管可仅给予少量的药物软化宫颈口，降低阴道检查的不适感，阻滞因其针对性高、差异化阻滞的的特点会减少对产程的影响，以及胎位不正的发生率，第二产程阻滞所导致的剖宫产率[9]。并且在宫口开全时上管停止泵入镇痛混合液，保持分娩时的子宫收缩力、腹肌下屏力，同时通过下管注入适量镇痛混合液，用以针对性消除分娩时突然发生的第二产程“突破性疼痛”，且保持产妇良好的排便感，有利于分娩，有望实现分娩全产程无痛，从而实现为产妇提供更舒适，安全的分娩镇痛方式[10]。

目前，国内外对单管法硬膜外阻滞或硬膜外-蛛网膜下腔联合阻滞自控镇痛（PCEA）技术的研究已较为成熟充分[11]。无论药物的选择，药物剂量、浓度及药物间的配比，乃至药物的最低有效镇痛浓度（MLAC，EC50），镇痛时机的选择，对产程，剖宫产率，胎儿近远期影响等，均有较详细的阐述。而双管法硬膜外分娩镇痛相对于前两种方法，尽管在分娩镇痛上拥有诸多优势，但并没有得到相应的重视[12-13]。究其缘由，可能由于临床操作习惯、熟悉程度及麻醉操作上相对于前者较为复杂等诸多原因所致。本研究结果显示，双管法较单管法可以降低VAS评分和中转剖宫产率，同时不影响新生儿Apgar评分，证实了双管法用于硬膜外自控分娩镇痛的有效性和安全性。后续研究方向是对双管法硬膜外分娩镇痛所采用的药物浓度、剂量、时机进行进一步的探讨。

参考文献

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