进阶式核心因素思维在判断患者入住ICU时机的应用

任广秀

（菏泽市立医院护理部，山东菏泽274000）

进阶式核心因素思维在判断患者入住ICU时机的应用

任广秀

（菏泽市立医院护理部，山东菏泽274000）

目的探讨进阶式思维（ATCA)判断患者入住ICU的标准的可行性。方法严格筛选入选病历，将患者随机分为3组。一组患者为实验组，采用进阶式思维评估患者，二组患者用APACHEⅡ评估患者，三组患者用APACHEⅢ评估患者。结果经回顾性分析及专家咨询，共18个特征指标进入核心因素思维变量。在三组患者中，精神混乱、呼吸衰竭、电解质紊乱、白细胞计数(WBC)>7.5× 109/L、Cr<60μmol/L、腹胀、脉压差≥60mmHg、焦虑等10个指标实验组发生率低于二组与三组，差异有显著统计学意义（P<0.02)。结论进阶式思维分析可以指导护士建立临床护理思维，改善危重患者不良结局。

思维模式；进阶式思维；病情判断；重症监护病房

现今临床护理活动中，护士在对病人护理过程中依然遵循根据医生诊断进行护理的常规思维方式。护士缺乏预见性分析患者病情发展的危险核心因素的能力，由此导致延误了患者的最佳抢救时机。进阶式核心因素思维是指在临床护理过程中，以患者入院到入ICU的时间为线索，从一般疾病到严重疾病，从进展较慢疾病到迅速发展疾病的过程中，临床护士预见性分析病人疾病的发展方向，为病人争取最佳治疗时机而采取的护理思维并进行分析的逻辑思维方式。本研究目的在于建立进阶式入住ICU核心因素思维（ATCA)并探讨其可行性。

1 临床资料

1.1 研究对象纳入标准1)年龄≥18岁者；2)符合ICU收治规范；3)签署知情同意书者。排除标准：1)脑死亡患者；2)晚期肿瘤；3)再次入ICU患者；4)临终状态；5)患有严重或罕见的基础疾病。

1.2 方法

1.2.1 在病案室收集患者的疾病相关资料等指标，在回顾性分析及专家咨询的基础上确定核心因素思维变量，具体内容：1.1）体温＞37.5℃，2）心率≥120次/分，3）呼吸频率＞22次/分，4）脉压≥60mmHg，5）呼吸音降低，6）精神混乱，7）食欲不振，8）病人主诉：①感觉发热、②腹胀、③呼吸困难、④恶心、⑤喘息；9）心理：①焦虑、②抑郁。2.1）WBC＞7.5×109/L，2）HB＜110 g/L，3）Cr＜60μmol/L，4）BUN＞8 mmol/ L，5）Glu≥7mmol/L，6）k＋＜3.0 mmol/L。3．1）呼吸衰竭，2）低氧血症，3）酸中毒，4）电解质紊乱，5）肝功能异常，6）贫血。

1.2.2 研究团队由各科主任护士长负责，资料收集由护师4名，医生4名完成。护士和医师构成了团队主体。全部患者来源于重症医学科、神经外科，呼吸内科，呼吸内科。严格筛选病人，符合标准的患者共897例。将患者随机分为3组。一组患者为实验组，采用进阶式思维评估患者,二组患者用APACHEⅡ评估患者,三组患者用APACHEШ评估患者。在患者由门诊或急诊收入住院部当日开始收集数据。

1.3 变量定义不良结局定义：患者出现ICU并发症，包括感染性并发症（肺炎、血行感染、泌尿系感染、压疮、中心静脉感染）；非感染性并发症（谵妄、胸腔积液、心律不齐、肺不张、肠梗阻、肾功衰竭、气胸）。

1.4 统计学处理应用SAS9.13软件，所获数据采用方差分析、t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 主要结局ATCA实验组299例，平均年龄47.5岁，男162例，女137例，痊愈259例，占86.6%，ICU并发症40例，占13.4%；APACHEⅡ组299例，平均年龄66.05岁，男154例，女145例，痊愈233例，占77.9%，ICU并发症66例（22.1%）；APACHEШ组299例，平均年龄62.3岁，男130例，女169例，痊愈241例，占80.1%，ICU并发症58例，占19.4%。三组患者在基本资料比较差异无统计学意义。ATCA实验组痊愈率明显高于APACHE检验组，ICU并发症发生率明显低于APACHE检验组（P＜0.05）。

2.2 三组患者生命体征比较见表1。

2.3 三组患者病人主诉及心理比较见表2。

2.4 三组患者辅助检查结果比较见表3。

2.5 三组患者医生诊断结果比较见表4。

表1 三组患者生命体征比较（n，%）

表2 三组患者病人主诉及心理比较（n，%）

表3 三组患者辅助检查结果比较（n，%）

2.6 ATCA预测ICU并发症与其它工具ROC曲线下面积比较见图1。ATCA评分ROC曲线下面积（0.712，P＜0.05）明显高于APACHEⅡ评分（0.654，P＜0.05）和APACHEШ评分（0.655，P=0.042)。

图1 ATCA与APACHEⅡ、Ш的ROC曲线下面积比较

3 讨论

3.1 ATCA能促进连续性护理住院期间发生心搏骤停者80%以上事发前8 h内已呈现严重的生命体征紊乱，足以引起临床医师的注意[1]。传统护理活动是护士被动地执行医嘱，这种方式往往忽略了护士的作用。在先进护理管理中，要求护士在进行临床护理过程中进行预见性护理，将进阶式思维贯穿于工作全过程，为患者提供连续的专科护理照顾，实现无缝隙连接，以预警来发现问题，为病人赢得最佳治疗时机，实现无缝隙连接护理。

3.2 ATCA对危重患者的早期区分APACHEⅡ评分与患者病情危重程度和死亡危险的预测，以及预后密切相关，可控制组间可比性，适用于国内ICU患者，对指导治疗、提高医护质量、合理利用ICU医疗资源具有重要的临床意义[2、3、4]。APACHEⅡ分值分为三组，进行分级护理，将APACHEⅡ评分应用于指导危重患者的分级护理，可显著提高医疗和护理质量[5]。因此，APACHEⅡ评分系统可作为危重症患者病情评估的金标准[6]。APACHEⅡ和APACHEⅢ最为流行和权威[7]，对ICU患者疾病严重程度和整体预后能做出较准确的判断[8]，其中以APACHEⅢ更合理[6]。但利用APACHE评分对某种疾病的个体进行严重程度和预后评价时，准确性不高，往往会出现偏差[9]。

本研究工具符合ICU入住标准[10]，又强调了医生护士共同配合的重要性，以期待更多的临床医师护士重视ICU并发症不良结局及其影响因素。本研究中患者的许多症状、体征和实验室检查的二分类界值与其他研究工具不同，主要原因在于本研究是拟建立一个以医护为主题的核心因素来预测并发症的工具。虽然可能分类不完善，但多因素回顾性分析和ROC曲线分析显示以医护为主体的核心因素判断入ICU时机有显著的工作效度。

此项分析工具中腹胀，焦虑，抑郁，呼吸衰竭，电解质紊乱，WBC＞7.5×109/L，Cr＜60μmol/L，精神混乱，脉压≥60mmHg，其中精神混乱[11]，Cr[12]、电解质紊乱[13]、呼吸衰竭[14]、WBC[15]5个变量在既往其它工具中均有报道。腹腔是一个密闭式腔隙，正常情况下，腹腔内压力（简称“腹内压”）为零或接近零，在某些生理或病理状态下，腹内压会升高引起腹内高压，严重者可导致腹腔间隔室综合征，危及患者[16]。腹胀是患者发生病情变化的一个警示，重视腹胀对危重患者预后有重要影响。持续高血糖使危重症患者严重并发症的发生率增高。高血糖能对身体带来严重的身体损害，甚至危及患者生命。低血糖可导致神经、脑细胞不可逆损伤，甚至死亡[17]。血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因素[18]。控制危重症状态下血糖水平可减少患者发生并发症的风险，降低患者的病死率。将血糖目标范围设置为3.9~10.0 mmol/L，血糖低于3.9mmol/L即为低血糖高危预警值，血糖高于10.0mmol/L即为高血糖高危预警值，介于二者之间即为血糖正常值。本研究重视患者的心理特征，干预体现个性化，注重整体护理过程中心理沟通，对患者的性格特征进行分析整理。

3.3 进阶式思维核心因素分析（ATCA）临床应用ATCA实验组痊愈率高于APACHE对照组，ICU并发症发生率低于APACHE检验组，P＜0.05。精神混乱，Cr、电解质紊乱、呼吸衰竭、WBC，腹胀，焦虑，脉压≥60mmHg 8个变量差异有显著性（P＜0.02)。主动观察在实际护理工作中非常重要，ATCA核心评判性思维模式能促进护士对潜在危险进行主动观察。在实际工作中护士往往用被动式护理，即机械执行医嘱，缺乏对患者症状进行主动思考。这样会忽略患者的主诉，减少和患者交流，被动观察患者病情。ATCA核心思维能使被动变为主动，在潜在危重症患者中尤其重要。预见性预警能及时发现潜在危险，保证了护理安全。

3.4 进阶式思维核心因素的局限性虽然以进阶式思维核心因素分析对患者入ICU时机判断，及预测ICU并发症有较好工作能力，但由于患者观察设计自身存在缺陷，结论可能有一定局限。同时，由于系统评价和Meta分析是目前临床最高证据级别，故针对ICU并发症的核心因素进行整合分析可以为临床证据的积累提供更严谨的支持。

进阶式核心思维核分析作为判断患者入ICU的标准可以帮助临床护士快速区分出危重患者，并指导临床建立临床护理思维，提升实践能力，并加强普通病房、监护病房、ICU之间良好配合及对接，最终使患者受益。

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Advanced Core Factors in Patients Adm itted to ICU Time Th ink ing Judging App lication

Ren Guangx iu
（HezeMunicipalHospital Affiliated to HezeMedicalCollege,Heze274000,Shandong）

ObjectiveTo establish a judgment standard of ICU adm ission according to themain core factors of doctors and nurses(DNCA).MethodsCases were selected strictly and divided into three groups random ly.The first group patiets as3 experimentgroupwereassessed with themain core factorsof doctorsand nurses.The second group pa⁃tientswere assessed with APACHEⅢand the thirstgroup patientsw ith APACHEⅡ.ResultsWe found that26 factors would cause the comp licationsof ICU significantly.M ultiple-factorsanalysis show ed that themental confusion,respirato⁃ry failure,electrolyte imbalance,white blood cell count(WBC)>7.5×109/L,Cr<60μmol/L,abdom inal distension, pulse pressure difference≥60mmHg and anxiety can become themain core factorswhichwere there the significantdiffer⁃ence statistically(P<0.05).ConclusionThe analysis of advanced thinking can help us identify heavy patients quickly, establishmentof clinical careand guide the clinical thinking,enhance the practicalability.

Thinking M odel;Advanced thinking;Condition judgment;Intensive Care Unit

R47

A

1008-4118（2015）02-0075-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.02.030

2015-04-16