阴式子宫肌瘤剔除术的临床疗效分析

常桂英,王黎明

(青岛大学附属医院妇科，山东青岛266000)

阴式子宫肌瘤剔除术的临床疗效分析

常桂英,王黎明

(青岛大学附属医院妇科，山东青岛266000)

目的探讨阴式子宫肌瘤剔除术在基层医院开展的安全性、可行性及临床疗效。方法选择子宫肌瘤剔除的住院患者60例作为研究对象，分为阴式组和腹式组，每组各30例，比较两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、体温变化及住院天数等。所获数据采用方差分析、t检验。结果阴式组手术时间和术中出血量分别为(70.2±18.5)min、(110.3±20.2)mL，与腹式组相比，两者无显著性差异（P>0.05）。阴式组术后住院天数、术后肛门排气时间分别为（5.1±1.4）d、(17.8±4.6)h，明显短于腹式组，两者相比有显著性差异（P<0.05）。阴式组术后最高体温（37.8±0.9）℃低于腹式组，两者相比有显著性差异（P<0.05）。阴式组住院总费用（5112.8±196.6）元略高于腹式组（4825.6± 246.8）元，但无显著性差异（P>0.05）。结论阴式子宫肌瘤剔除术是一种安全、可行、经济、疗效确切的微创手术，值得各级医院开展。

子宫肌瘤/治疗；经腹子宫肌瘤剔除术/外科手术；经阴子宫肌瘤剔除术/外科手术

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，好发于30~50岁的育龄妇女，发病率约为20%~ 30%，其治疗仍以手术为主[1，2]。近年来，随着微创概念的介入和人们观念的改变，阴式子宫肌瘤剔除术逐渐受到临床医生的推崇和广大患者的青睐。为此，我们对子宫肌瘤剔除术的住院患者60例，将阴式子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术进行比较，探讨在基层医院开展阴式子宫肌瘤剔除术的可行性及临床应用价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料子宫肌瘤剔除术的住院患者60例，分为阴式组和腹式组，每组各30例。术前做B超明确肌瘤位置，行宫颈涂片，排除宫颈病变，对月经紊乱者行诊刮术排除子宫内膜恶性病变。所有患者均有临床症状，均为子宫肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，子宫活动度好，非脱垂子宫。腹式组患者年龄30~45岁，肌瘤个数为1~5个，肌瘤直径为6.5±1.8 cm。阴式组患者年龄31~46岁，肌瘤个数为1~4个，肌瘤直径为6.3±1.6 cm。两组患者的年龄、肌瘤的大小、个数及临床症状，差异无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法两组患者均采用腰硬联合麻醉，术前均常规阴道擦洗三天，每日两次。

1.2.1 阴式子宫肌瘤剔除术的手术步骤患者取膀胱截石位，常规消毒术野，导尿，将小阴唇缝吊于双侧大腿皮肤上。阴道拉钩拉开阴道，暴露宫颈，艾利斯钳夹宫颈前后唇向外牵拉，1：500肾上腺素盐水溶液80mL注入宫颈四个象限，有高血压病史者慎用或改用缩宫素20 U溶入生理盐水40mL中宫颈注射，以液压分离膀胱宫颈间隙或直肠宫颈间隙和减少术中出血。

根据肌瘤位置选择切口。如为前壁子宫肌瘤，则于尿道口下1 cm处横行切开前壁阴道黏膜，向两侧延长至宫颈3、9点，分离膀胱宫颈间隙，打开膀胱返折腹膜。如肌瘤位于子宫后壁，则于子宫直肠窝近宫颈侧约0.3 cm处切开后壁阴道黏膜，分离直肠宫颈间隙，打开直肠返折腹膜。用肌瘤螺钻或巾钳抓住宫体向外牵拉，将宫体翻入阴道内。如为较大肌瘤，位于前壁时可在阴道前壁作倒“T”形切口，后壁肌瘤必要时可部分或全部切断双侧骶韧带。亦可先仅暴露较大肌瘤，将其剔除后再翻出宫体寻找其它肌瘤。

子宫肌瘤暴露于术野后，在宫角注射垂体后叶素6 U或缩宫素20U，纵行切开子宫肌壁直达肌瘤包膜，钝性挖出肌瘤。若肌瘤较大，可将其楔形切开分块自阴道取出。用1-0可吸收线从基底部连续缝合瘤腔，同号线连续锁边缝合子宫浆肌层。瘤腔一般缝合2层，不能留有死腔，以免形成血肿。缝合完毕查无渗血，将宫体送回盆腔。2-0可吸收线连续锁边缝合阴道黏膜切口，并放置阴道引流管。阴道内塞碘伏纱布1~2块，术后第一天取出，留置尿管1~2天。术后常规肌肉注射缩宫素20 U,每日两次，共3天。

1.2.2 经腹子宫肌瘤剔除术的手术步骤按传统的腹式子宫肌瘤剔除术方法操作。

1.3 观察指标比较两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后最高体温、术后住院天数及住院总费用等情况。

1.4 统计学处理应用SPSS 13.0软件，所获数据采用方差分析、t检验和χ2检验。

2 结果

两组患者术中及术后情况：阴式组患者一例术中中转开腹。两组患者术中出血量及手术时间相当，无显著性差异（P>0.05）。阴式组患者术后肛门排气时间、术后住院天数、术后住院总费用与腹式组比较，差异有显著性(P<0.05)。这一结果与文献[3]研究一致。阴式组住院总费用略高于腹式组，但无显著性差异（P>0.05）。见表1。

表1 两组术中及术后情况比较（)

表1 两组术中及术后情况比较（)

组别例数手术时间术中出血量术后肛门排气时间术后最高体温术后住院天数住院总费用（min）（mL）（h）（℃）（d）（元）腹式组30 73.2±12.3 140.5±22.1 30.5±5.4 38.5±1.1 7.5±2.2 4825.6±246.8阴式组30 70.2±18.5 110.3±20.2 17.8±4.6 37.8±0.9 5.1±1.4 5112.8±196.6

治疗效果及随访：两组患者术后3、6、12个月随访成功者的临床症状如月经量增多、白带异常、尿频、腰部不适等明显缓解或完全消失；妇科检查及B超复查均未见复发。阴式手术组无阴道残端出血及性交不适等现象，治疗效果满意。

3 讨论

3.1 阴式子宫肌瘤剔除术的优势阴式子宫肌瘤剔除术现已成为子宫肌瘤剔除的主流术式之一。其优势：1）手术入路由腹部转移为阴道，可在直视下触摸子宫肌层深部的肌瘤，既能避免小肌瘤的遗漏，又具有腹部美容效果，避免因疤痕带来的视觉缺陷[4]：既符合患者及配偶的审美观点，又坚持了微创手术的原则。2)阴式手术无需进腹，对腹腔干扰少，有效减少了腹膜炎、肠粘连、肠梗阻等并发症的发生率[5]。3)该术式简单、方便，有效减少了手术时间和术中出血量，术后肛门排气时间和住院时间短。同时该术式亦不需高端设备及器械，手术成本低，减轻了患者的经济负担。4)在阴道内进行操作，减少肌瘤种植、播散的机会[6]。

3.2 阴式子宫肌瘤剔除术的成功关键选择合适的手术适应证：由于手术操作空间有限，术前选择合适患者是确保该手术成功的关键。我们一般选择阴道松驰，子宫活动好，无盆腔手术史，肌瘤个数不超过5个，最大直径＜7 cm的子宫肌瘤，肌瘤位置以靠近浆膜面，且在子宫下段或近子宫峡部者为最佳。

充分的术前准备，包括阴道准备和术前评估，特殊部位的肌瘤如宫颈肌瘤距直肠较近时还要进行肠道准备。术者术前要仔细查体以明确肌瘤的大小及数目，为选择手术切口、制定手术方案提供依据。

对术者的要求：阴式子宫肌瘤剔除术对术者要求较高，术者要有娴熟的阴道手术操作技巧，最好具有经阴道全子宫切除术的丰富经验，熟练掌握盆底脏器的结构及其与邻近器官的关系。

术中注意事项：找准子宫膀胱间隙或子宫直肠间隙，以防损伤膀胱或直肠；外翻宫体时用力要适宜，尽可能地减少牵拉次数以减少术中出血和对正常宫体的损伤；分层缝合瘤腔，避免遗留死腔，形成血肿；仔细触摸宫体以发现肌层内隐匿的小肌瘤，尽可能剔除干净。

3.3 阴式子宫肌瘤剔除术的并发症及其防治术中或术后出血：术中出血是阴式子宫肌瘤剔除术中最严重的并发症，也是转向开腹的常见原因。对于大肌瘤，术前应用促性腺激素释放激素类似物（GnRH）皮下注射3个月或口服米非司酮3个月可使子宫肌瘤体积缩小，能明显减少术中出血，降低手术难度，使经阴手术成为可能。术中在肌瘤周围注射垂体后叶素或缩宫素，可减少肌瘤剔除时的出血。缝合不紧密致子宫切口渗血、缝合瘤腔时留有死腔、结扎线脱落、伤及子宫血管、术中止血不彻底等均可造成术后出血，术后放置阴道引流管，注意观察患者生命体征变化、阴道引流管的引流量及颜色，可及时发现术后出血，甚至避免该并发症的发生。

膀胱或直肠损伤：女性生殖器官与膀胱、直肠等邻近脏器关系密切,且阴式手术术野小，操作空间有限，手术时易损伤膀胱或直肠。术前严格掌握适应证，对子宫、阴道的弹性和容量及有无附件病变进行评估。盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史、附件病变、子宫阔韧带子宫肌瘤患者原则上不宜采用此手术方法[7]。术中找准解剖结构、层次清晰，术后注意观察尿量及尿的颜色，可及早发现副损伤。

术后发热：经阴道手术，若术前阴道准备不充分、术中止血不彻底、术后形成血肿等，则易致细菌生长、繁殖，大大增加盆腔发生感染的机率。充分的术前准备和术后保持通畅的盆腔引流，可明显降低术后发热的机率。

综上所述，阴式子宫肌瘤剔除术具有创伤小、术后恢复快、费用低等优点,是一种安全、可行、经济，疗效确切的微创手术，值得各级医院开展。

[1]于昕,朱兰,郎景和,等.阴式子宫肌瘤剔除术可行性和安全性分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(4):288-290.

[2]聂晓伟,谈勇,钱云.中国妇女子宫肌瘤、卵巢囊肿患病率的荟萃分析[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(4)：48-50.

[3]臧燕,赵汝珠,张斌.腹式与阴式子宫肌瘤剔除术对比分析[J].中国误诊学杂志,2012,12(5)：1114-1115.

[4]谢庆煌,柳晓春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京:人民军医生出版社，2008:63．

[5]王黎娜,赵春艳.经阴道卵巢良性肿瘤切除术的可行性分析[J]．中华妇产科杂志,2006，41：562-563.

[6]赵秀敏,严德文,朱丹阳,等.腹腔镜子宫肌瘤切除术后腹膜播散性平滑肌瘤3例报告[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25 (11):873-874.

[7]傅彩虹.各种类型子宫肌瘤腹腔镜剔除术306例分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(12):2913-2914．

Eva lua ting the Clinical E ffect of Vaginal M yom ectom y

Chang Guiying,W ang Lim ing
(Affiliated HospitalofQingdao University,Qingdao 266000,China)

ObjectiveThis study was designed to explore the safety feasibility and clinical effectof vaginalmyo⁃mectomy in basic level hospital.MethodsBased on clinical datawere retrospectively analyzed,60 cases of hospitalized patientsw ith uterine fibroids out as the research object is divided into Yin type and abdom inal group,30 cases in each group,then compare tw o groups of patients of observation indexes.ResultsY in type the operative time and intraopera⁃tive blood loss,respectively(70.2±18.5)m in,(110.3±20.2)m l,com pared w ith abdom inalgroup,no statistical significance (P>0.05).Yin type group,postoperative hospitalization days,postoperative anal exhaust time(5.1±1.4)d,respectively (17.8±4.6)h,obviously shorter than the abdom inal group,compared the two was statistically significant(P<0.05).Yin type group began the highest tem perature(37.8±0.9)℃lower than that of abdom inal group,compared the tw o w as statis⁃tically significant(P<0.05).Yin typegroup was in thehospital total cost(5112.8±196.6)yuan slightly higher than theab⁃dominal group(4825.6±246.8)yuan,butno statistical significance(P>0.05).ConclusionVaginalmyomectomy is a safe feasibleeconomicaland effectivemicroinvasiveoperation.It isworth ofall levelsofhospitaldevelopment.

U terine neoplasms/therapy;Abdom inlinal hysterectomy resection/surgery;Vaginalmyomectomy/sur⁃gery

R713.42

A

1008-4118（2015）02-0018-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.02.007

2015-04-10

常桂英（1981-），女，主治医师，在职硕士研究生，工作单位：定陶县人民医院。

王黎明。E-mail：w lmqingyi@163.com。