B超引导下联合用药终止子宫瘢痕部位妊娠40例

马彦超

（附属菏泽市立医院，山东菏泽274031）

B超引导下联合用药终止子宫瘢痕部位妊娠40例

马彦超

（附属菏泽市立医院，山东菏泽274031）

目的探讨B超引导下局部注射MTX联合米非司酮及生化汤治疗子宫瘢痕部位妊娠的临床疗效。方法子宫瘢痕部位妊娠80例，随机分为两组，每组40例，对照组给予米非司酮，治疗组40例局部应用MTX联合米非司酮及生化汤。子宫瘢痕部位妊娠的出血量、B超血流消失及血β-HCG转阴时间、月经恢复等方面进行比较，所获数据采用方差分析、t检验和χ2检验。结果局部应用MTX联合米非司酮及生化汤治疗子宫瘢痕部位妊娠成功率100%。其他诸指标比较，P<0.005。结论局部应用MTX联合米非司酮及生化汤治疗子宫瘢痕部位妊娠疗效确切。

子宫瘢痕部位妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤

剖宫产瘢痕部位妊娠是指有既往剖宫产史妊娠妇女，胚胎着床在子宫下段剖宫产手术切口瘢痕处，属于一种特殊部位的妊娠，是剖宫产手术的远期并发症之一[l]。近年来，由于我国剖宫产率居高不下，瘢痕部位妊娠的发生率呈上升趋势。其临床症状不典型，仅凭停经后不规则阴道流血或腹痛等症状以及相关辅助检查很难早期确诊，容易造成早期误诊和漏诊。随着胎龄的进展，其子宫破裂及出血相关风险逐渐升高，抑或在临床清宫手术中发生难以控制的大出血进而危及生命，严重者可导致子宫切除。因此早期诊断早期治疗尤为重要。

我们采取经阴B超引导局部注入MTX联合口服米非司酮及生化汤加减治疗子宫瘢痕部位妊娠40例，既保全了子宫，又取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料2009年1月至2014年12月期间住院并诊断为子宫瘢痕部位妊娠患者80例，年龄20～40岁；孕2~6次，平均4次；产次1~4次，平均1.5次；既往刮宫史1~6次，平均3.25次。有阴道出血史者65例，妊娠天数为35~60天。其中治疗组40例，给予MTX联合米非司酮及生化汤治疗，对照组40例，仅给予米非司酮治疗，两组患者在年龄、产次、末次妊娠至本次妊娠时间等方面比较均无显著性差异。在剖宫产次数上有显著性差异。

1.2 子宫瘢痕部位妊娠的诊断B超（经阴道及腹壁）诊断，阴道联合腹部彩超是剖宫产瘢痕部位妊娠早期诊断的主要手段。经阴道及腹部B超检查可见下列图像：1)子宫腔内无妊娠囊回声。2)宫颈管内无妊娠囊回声。3)子宫峡部前壁发现妊娠囊回声，超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块。4)妊娠囊与膀胱壁之间缺少正常肌层回声，超声下见妊娠物内部及周边血丰富血流信号。

1.3 入选标准妊娠天数为35~60天；无明显阴道流血或流血不多，无感染迹象，病情缓和；生命体征平稳者；肝肾功能正常者；用药征得患者及其家属的同意并签署知情同意书。

1.4 治疗方法治疗前行检测血β-HCG，超声检查测量瘢痕妊娠组织及周围血流信号。采用22G PTC穿刺针在B超引导下经腹壁或阴道穹窿穿刺至瘢痕妊娠组织内，用20mL生理盐水稀释的MTX 75mg溶液多方位注射。与此同时口服米非司酮50mg、2次/d，连服7天。同时口服加味生化汤方剂：当归15 g，川芎10 g，桃仁15 g,红花10 g，天花粉15 g，炮姜6 g，甘草4 g,益母草30 g川牛膝10 g，连服7天。术后抗生素预防感染，定期复查血常规及肝肾功能。治疗过程中妊娠组织可自动排出，排出组织送病理检查，治疗后1周复查B超，若妊娠组织未排出，彩色B超提示周围血流丰富，血β-HCG值无明显降低或下降缓慢，监测无用药禁忌则重复上述治疗方案再次用药，间隔为1次/周。若出血较多或有组织物排出可行钳刮术。

1.5 监测方法β-HCG的测定；超声检测血流及妊娠组织排出情况；监测血象、肝肾功能等；B超远期随访以及生育能力的随访等。

1.6 统计学处理应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，所获数据采用方差分析、t检验和χ2检验。

2 结果

各组患者阴道流血量、β-HCG转阴、B超血流消失及妊娠组织排出时间及清宫率和月经恢复情况（经期，周期及经量）见表1。两组比较，治疗组明显优于对照组，P＜0.05，有显著性差异。

剖宫产次数与疗程的关系见表2，可见剖宫产次数越多，疗程越长，P＜0.01，有显著性差异。

以上病例排出组织及清宫组织均送病理检查，均符合子宫瘢痕部位妊娠的诊断。

表1 两组终止妊娠相关指标比较()

表1 两组终止妊娠相关指标比较()

注：与对照组比较，P均＜0.05。

分组阴道流血量（m L）β-HCG转阴时间（d）B超血流消失时间（d）妊娠组织排出时间（d）清宫率（%）月经恢复情况（d）治疗组30±15 13.5±6.2 15±6.3 12±7.4 15 30±11.3对照组60±25 21±7.1 23±8.0 26±7.8 75.8 41±15.1

表2 治疗组不同瘢痕次数与疗程的关系(n,%)

3 讨论

子宫瘢痕部位妊娠的病因，其原因可能是剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或炎症反应导致子宫瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，其通过宫腔时未具备种植能力，当抵达子宫瘢痕处可通过该处的微小裂孔进入子宫肌层而着床[l]。子宫肌层中有缝隙存在，绒毛存在于缝隙中可能是CSP的病理基础[2]。目前大多数学者认为既往剖宫产史、人工流产史以及子宫内膜发育不良等是子宫瘢痕部位妊娠重要原因。清宫术后大出血以往的治疗主要是全子宫切除或部分切除为主，虽然手术能迅速止血，是抢救患者生命的有效措施，但其创伤大，影响患者生育功能甚至丧失生育功能，给育龄期妇女带来极大的痛苦，同时子宫切除后对于卵巢血供及功能影响亦不容忽视。若出血不多，应尽量保守治疗，保留子宫。

本治疗方案中甲氨蝶呤常用于妊娠滋养细胞肿瘤的治疗，属于影响细胞代谢的药物。作为叶酸拮抗剂其具体作用机制为：该药物可与二氢叶酸还原酶结合，造成四氢叶酸合成障碍，进一步干扰DNA的合成，影响滋养细胞分裂，使妊娠组织绒毛滋养细胞发生变性、坏死，从而脱落。甲氨蝶呤静脉用药有肝脏的首过效应，到达子宫局部药物浓度低、药量小，从而用药时间长、妊娠组织存留时间长易致凝血功能障碍等；病变部位局部注射甲氨蝶呤，可在局部组织内保持较高的药物浓度，明显缩短了治疗时间，提高了治疗效果。进入人体内的甲氨蝶呤主要以其原形由尿中排出，尿中排出量48 h内可达90%，因此局部用药可使胃肠道反应、肝功能、肾功能损害、口腔炎、骨髓抑制等多种副反应明显减少。临床治疗证明，该法用于子宫瘢痕部位妊娠，可以避免切除子宫，保留生育能力。米非司酮是孕激素受体拮抗剂，与内源性孕酮竞争结合受体，作用于子宫内膜，引起蜕膜变性、坏死，抑制绒毛增殖，增强绒毛以及蜕膜的纤溶活性，水解细胞外基质，诱发、促进绒毛发生凋亡，并促进绒毛剥脱，临床上已经普遍应用于终止妊娠。子宫瘢痕部位妊娠属祖国医学异位妊娠的范畴。其发病机制为气滞血瘀，治以益气活血祛瘀止血。生化汤功效为温经止血，化瘀生新，用于寒凝血瘀，正气不足。原方中的桃仁、川芎、当归、炮姜、甘草活血化瘀，能使绒毛组织或蜕膜与宫壁的粘连有效地松解。可根据临床证型不同的用药加味，气虚明显，可加黄芪、党参益气以促进妊娠组织排出，阴道流血量多加旱莲草、茜草等，加用益母草能使宫缩增强，促进妊娠组织、蜕膜于短时间内剥脱排出，缩短出血时间。

治疗应注意以下几点：注意患者的一般情况；采取此方法治疗应据患者出血量，出血速度及患者对生育的要求，并且能有及时输血的条件；β-HCG监测绒毛的存活情况，B超检查瘢痕处妊娠组织；预防感染应用抗生素，并加用宫缩剂加强子宫收缩，减少出血量，促使排出变性坏死的妊娠组织。

凡有剖宫产史患者，有停经伴有或不伴有阴道流血，均应警惕本病的存在。早期B超检查诊断，切不可强行清宫，以免引起难以控制的大出血，失去保守治疗的机会。子宫瘢痕部位妊娠一经确诊，及早治疗，治疗越早效果越好。彩超检测子宫瘢痕处情况，对排出组织行病理诊断。

B超检测血流信号恢复比血β-HCG慢，这与一些胎盘植入病例文献报道相符合[3-5]，血β-HCG转阴后仍需继续治疗，不可强行清宫，以免引起大出血。这些患者需继续口服米非司酮及生化汤治疗。一般彩超检查见星点状血流可予以清宫术。

临床工作中对产科自然分娩应引起重视，应降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征，进一步提高剖宫产缝合技巧和手术质量，指导育龄妇女避孕，有剖宫史妇女更应避孕。发现瘢痕部位妊娠，早期B超诊断，避免误诊误治，切勿强行清宫，以降低子宫切除率，提高育龄妇女的生活质量。

[1]谢幸.妇产科学[M].8版,北京：人民卫生出版社，2013：58.

[2]张宁宁.早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点分析[J].中国医科大学学报,2011,40（5）:458-461.

[3]李淑芝,潘光友.米非司酮治疗部分性胎盘植入50例临床分析[J].当代医学,2011,2（17）：133．

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Observation of Curative Effect on Loca l In jected M TX by U ltrasongraphy Gu ided in Com bination w ith M ifep ristone and Biochem ical Decoction in Treatm en t o f Cesarean Scar Pregnancy

M a Yan chao
(HezeMunicipalHospital Affiliated to HezeMedicalCollege,Heze 274000,Shandong)

ObjectiveTo explore the the clinical efficacy of local injected MTX by ultrasongraphy guided com⁃bined w ithmifepristone and biochemical soup to cesarean scar pregnancy.MethodsRetrospective analysis of 80 cases of clinical data,the treatment group 40 cases applied local injected MTX combined w ith mifepristone and biochemical soup,and researched the courses of the scaruterus,theamountof bleeding,the timeof blood lossof B ultrasonic andβ-HCG w as inormal,themenstruation recuperated etc were discussed.ResultsThe success ratew as 100%,The coursesof combinedwith scaruteruswas longer.ConclusionLocal injected MTX combined withmifepristoneand biochem icalde⁃coction to cesarean scar pregnancy have curative effect,it isW orthy of clinical promotion.

C esarean scar pregnancy;M ifepristone;Methotrexate

R169.42

：A

1008-4118（2015）02-0037-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.02.014

2015-04-01