新农合妇科住院患者医疗费用结构及报销分析

谭晓翾，刘军安

1.华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉430032；2.湖北三峡大学仁和医院医保办，湖北宜昌443001；3.华中科技大学同济医学院公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，湖北武汉430032

新农合妇科住院患者医疗费用结构及报销分析

谭晓翾1，2，刘军安3

1.华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉430032；2.湖北三峡大学仁和医院医保办，湖北宜昌443001；3.华中科技大学同济医学院公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，湖北武汉430032

该研究通过对某市三级综合医院2013—2014年新农合妇科住院患者的医疗费用结构及报销分析，探讨定点医疗机构新农合管理，合理运用新农合基金，控制医疗费用不合理增长。

新农合；住院患者；医疗费用

该市从2006年启动新型农村合作医疗，逐年来参合居民不断增加，受益面不断扩大，住院医疗费用补偿率不断提升，住院医疗费用也呈现不断增长的趋势。根据该市三级综合医院新农合妇科住院患者医疗费用数据分析，以定点医疗机构的角度探讨新农合管理，从而控制医疗费用不合理增长。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某市三级综合医院2013—2014年妇科新农合住院患者医疗费用的结算资料。

1.2 方法

某市对三级医院现行的新农合报销政策，三级综合医院新农合住院补偿起付线为800元，起付线至5 000元的补偿比例为55%，5 000～10 000元补偿比例为60%， 10 000～999 999元的补偿比例为65%,2014年封顶线原则上为10万元。

1.3 统计方法

从新农合即时结报系统和医院HIS系统中调出2013—2014年新农合妇科住院患者医疗费用及报销费用，并用EXCEL2007进行数据统计分析。

2 结果

2.1 住院人次，平均住院天数变化

2014年比2013年增加了95人，增长了34.30%;平均住院天数2014年比2013年减少了1天，降幅为6.67%，见表1。

2.2 住院费用变化

2014年平均住院费用由9739.18元减少到9186.69元，降低了552.49元，降幅为5.67%。药品费由814 066.14元增加到1339572.57元，增加了525505.43元，增幅为65%，2013年药品占总费用的30%;2014年药品费占总费用的39%，药占比提高了9%，见表1。

2.3 住院费用补偿情况变化

2014年住院补偿费用比2013年住院补偿费用增加了210 344.59元，增长了20%，但是补偿比例降低了1.86%，目录内药品比列也降低了5.30%，见表2。

表1 新农合妇科住院患者基本情况

表2 新农合妇科住院患者医疗补偿费用一览表

3 讨论

作为新农合定点医院合理控费医疗费用增长，保证全年参合农民例均费用增长速度低于当年物价增长幅度是签订定点医疗机构协议的义务。表2看出2014年比2013年补偿比例降低，表1中2014年药品费占住院医疗总费用的比例提高，说明药品费的增长导致住院医疗总费用的增长，农合目录内药品比例降低也是导致住院总费用补偿比例降低的一个结果。药品费用控制是减少医疗费用的首要环节[1]。其中医院充当着主要作用，所以针对医疗费用不合理增长，定点医疗机构要从医院内部和外部进行管理。

3.1 加强对医院内部可控因素的控制

3.1.1 建立有效的医院内部新农合管理组织确定一名主要负责人负责新农合的相关管理与协调工作[2]，有专门的职能科室和工作人员具体经办新农合工作[3]，每个临床科室有新农合专管员协助新农合的管理，形成医院内部新农合三级管理网络，加强对新农合制度规范管理。

3.1.2 制定规范科学合理的新农合管理规定和考评标准制定《新农合服务管理规定》《科室质量管理考核评价标准实施细则》，让临床科室知道工作要求和规范，运用规范化、标准化、目标化的管理手段[4]，将新农合管理部门的检查纳入考评体系，丰富考评内容，使质量管理更具针对性和操作性。

3.1.3 加强新农合质量监控，及时反馈有效信息医院新农合管理部门在审核新农合住院患者医疗费用时发现问题及时通知临床科室与医生，大量使用新农合目录外药品，检查治疗项目；超新农合药品目录限制范围用药；医嘱与住院医疗费用中收费项目不符；不合理的检查、治疗；未按规定签署新农合住院费用中自费项目签订《特需医疗服务同意书》。同时也要善于发现在新农合管理上做得优秀的科室，及时给予通报表扬。

3.1.4 完善医院信息化建设信息化建设是实施新农合制度必要的技术支撑，做好医院HIS系统与新农合省级转诊平台的接口和维护工作，确保新农合数据传输及时与准确，认真做好新农合住院病人的即时结报工作；也是医院管理和改善医疗服务质量的重要手段，通过医院HIS系统及时查询新农合目录与住院患者费用信息，以便医务人员合理使用药品及检查治疗项目，有效合理施治；同时医院新农合管理部门利用医院信息系统提供的数据分析新农合管理的量化指标，进而提出新农合患者住院费用控费措施。

3.1.5 加大对医务人员新农合政策的宣传、培训力度医务人员上岗培训时进行新农合政策的宣教，要求科室积极参加医院各种新农合会议，定期对新农合专管员和医务人员进行新农合知识的培训和宣传。新农合政策汇编及时更新完善，方便医务人员查询。

3.2 加强对医院外部因素的协调

①医院新农合管理部门针对新农合基金支付方式，按服务项目付费，按单病种付费，总额付费相结合的支付方式研究相应对策，对新农合经办机构拒付的医疗费用，提出的医院违规行为有争议时积极申诉，提高基金支付率。

②医院新农合管理部门及时与新农合经办机构协调沟通交流，对特殊病种，特殊新农合住院患者情况及时向新农合经办机构请示咨询，力争为患者争取新农合补偿的最大权益。

综上所述，加强医院内部精细化管理和外部协调，规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理的增长，为新农合患者提供安全有效合理的治疗，让参合农民最大限度地享受新农合待遇，促进新农合制度可持续发展，完善新农合定点医院社会职能，促进医院、患者、政府三方受益[5]。

[1]卢光贤，汪曾强.急性单纯性阑尾炎不同医疗保险形式患者住院费用分析[J].山西医科大学学报，2012,43（12）：955-957.

[2]王秋月，曹斌.新农合政策对剖宫产住院费用和补偿比例的影响分析[J].中国病案，2014，14（4）：32-34.

[3]某市2010年新型农村合作医疗市级定点医疗机构转诊和即时结报服务协议书[z].

[4]陈琳，袁波，杨国斌.医院医疗保险管理中的精益管理[J].解放军医院管理杂志，2013,20（19）：842-844.

[5]吴继萍，汪华彪.新农合病人医药费用影响因素分析及对策[J].护理研究，2014,28（2）下：751-752.

New Country Cooperation Medical Treatment in Hospitalized Patients with Medical Expenses Structure of Department of Gynaecology and Expenses Analysis

TAN Xiao-xuan1,2，LIU Jun-an3
1.School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei Province, 430032 China;2.Renhe Hospital of Three Gorges University,Yichang,Hubei Province,443001 China;3.Department of social medicine and health service management,School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei Province,430032 China

Based on analyzing the structure&reimbursement of hospitalization expenses for the gynopathic patients of the grade-Ⅲgeneral hospitals in one city,the object of the study is to investigate the NRCM management system of the designated medical institution,in order that NRCM funds shall be well applied and the medical expenses could be remained in a resonable condition.

The NCMS;Inpatient;Medical cost

R197.3

A

1672-5654（2015）07（b）-0057-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.20.057

2015-04-12）

谭晓翾（1986-），女，湖北人，研究生在读，研究方向：社会医学与卫生事业管理。

刘军安（1971-)，男，陕西人，博士，副教授，研究方向:社会医学与卫生事业管理。