经肛周三维超声对肛瘘诊断价值的研究

余俊丽 杨川 王晓学 郑小迪 文艳玲 刘广健 曹飞 覃斯

临床研究论著

经肛周三维超声对肛瘘诊断价值的研究

余俊丽 杨川 王晓学 郑小迪 文艳玲 刘广健 曹飞 覃斯

目的探讨经肛周三维超声检查在肛瘘诊断中的应用价值。方法术前对39例肛瘘患者分别行经肛周高频联合经直肠双平面超声和经肛周三维超声检查，以手术结果为金标准，分析并比较2种检查方法对肛瘘的诊断价值。结果经肛周高频联合经直肠双平面二维超声检查均能充分显示39例患者的病灶，进行有效评估；经肛周三维超声因受扫查深度和观察范围不足影响而未能对2例（2／9）高位肛瘘及5例（27.8%）复杂性肛瘘患者进行有效评估。经肛周三维超声检查对内口、瘘管、合并脓肿的探查情况及分型比经肛周高频联合经直肠双平面超声检查的符合率稍低，分别为82.1%vs.87.2%、82.1%vs.92.3%、64.1%vs.76.9%及82.1%vs.92.3%，但比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。2种方法对低位和高位肛瘘以及单纯性和复杂性肛瘘在内口、瘘管、合并脓肿及分型方面的诊断符合率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。经肛周三维超声检查可以形象地显示肛瘘整体观，可以得到二维图像难以得到的C平面。三维表面成像及断层超声成像模式多层面显像可以连续追踪观察瘘管的走行。结论经肛周三维超声检查能直观地评估肛瘘情况，尤其适用于低位及单纯性肛瘘，但因受扫查深度和范围等的影响使其对部分高位和复杂性肛瘘的评估受限。肛周三维超声检查可作为经肛周高频联合经直肠双平面超声的备用检查方式。

肛瘘；诊断；经肛周超声；三维超声；经直肠双平面超声

肛瘘是肛周慢性炎症性疾病，是外科常见病，反复发作迁延不愈，目前以手术为主要治疗方式，准确判断肛瘘内口及瘘管是决定手术成功与否的关键，故术前充分评估对手术效果至关重要［1］。目前临床上主要依靠经直肠双平面超声对肛瘘进行评估，因其操作快捷简便、具有较高的诊断符合率和性价比，在国内外已经成为肛瘘术前评估和术后随访的重要检查方式，其局限性主要在于部分患者因疼痛或肛门狭窄等无法置入直肠探头而难以实施［2］。三维容积探头的出现使得经肛周三维超声检查能够方便、有效地实施，有助于对病灶进行多切面、多角度观察，并能直观显示三维重建，有望对部分无法接受经直肠超声检查的肛瘘患者进行无创性评估。笔者见相关报道较少，故以手术结果为金标准，比较了术前行经肛周高频联合经直肠双平面超声和经肛周三维超声检查2种检查方式的诊断效能，旨在初步评价经肛周三维超声检查在肛瘘诊断中的应用价值。

对象与方法

一、研究对象

将2013年10月至2014年12月在我院经手术证实的肛瘘患者39例设为研究对象，其中男34例、女5例，年龄（40.1±12.4）岁，病程1周～10年。所有患者均无手术禁忌证，均于超声检查后3 d内接受手术治疗，均对检查及治疗手段知情同意。按术中所见的内口位置分为低位肛瘘30例、高位9例；根据瘘管及内口数量分为单纯性肛瘘21例、复杂性18例。

二、研究方法

术前对所有患者行经肛周高频联合经直肠双平面超声检查和经肛周三维超声检查，采用磷酸钠盐灌肠液清洁患者肠道。记录所有患者的超声检查情况，包括：瘘管数目、走行，有无分支瘘管，瘘管与括约肌、肛提肌关系；内口位置及数目；有无合并脓肿及其位置和数目；分型（按瘘管及内口数量分单纯性、复杂性；按内口位置分低位、高位）。

1.经肛周高频扫查

应用百胜Mylab 60超声诊断仪、体表高频线阵探头（探头型号LA523，频率5～10 MHz），患者取左侧膝胸卧位，沿肛周顺时针扫查，了解病灶大致范围，再进行经直肠双平面探头扫查。

2.经直肠双平面探头扫查

应用百胜Mylab 60超声诊断仪、经直肠双平面探头（探头型号TRT33，频率5～12 MHz，扫描扇角270°），患者取左侧膝胸卧位，在探头上涂上消毒耦合剂再套好塑料保护套，首先采用高频线阵探头经肛周扫查，然后切换双平面探头，经肛门缓缓插入探头行凸阵及线阵扫描。

3.经肛周三维超声检查

应用GE Volusion E8超声诊断仪、经阴道三维超声探头（探头RIC 5-9D，频率5～9MHz，扫描扇角180°）。患者取左侧膝胸卧位，在探头上涂上消毒耦合剂再套好塑料保护套，经肛周在肛门处分2次扫描完成360°扫查，再针对病灶处外口进行1次扫查，存储三维容积图像，采用三维表面成像及断层超声成像（TUI）模式分析图像。

三、统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件处理数据。以手术结果作为金标准，采用McNemar检验-确切概率法对经肛周高频联合经直肠双平面超声检查和经肛周三维超声检查诊断的瘘管、内口、合并脓肿及分型符合率等进行统计学分析。

结 果

一、经肛周高频联合经直肠双平面超声检查和经肛周三维超声检查总体情况比较

经肛周高频联合经直肠双平面二维超声检查均能充分显示39例患者的病灶，进行有效评估（图1）；经肛周三维超声因受扫查深度和观察范围不足影响而未能对2例（2／9）高位肛瘘及5例（27.8%）复杂性肛瘘患者进行有效评估。

二、经肛周高频联合经直肠双平面超声检查和经肛周三维超声检查诊断瘘管、内口、合并脓肿及分型的符合率

经肛周三维超声检查对内口、瘘管、合并脓肿的探查情况及分型比经肛周高频联合经直肠双平面超声检查的符合率稍低，分别为82.1%vs.87.2%、82.1%vs.92.3%、64.1%vs.76.9%及82.1%vs. 92.3%，但比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。2种方法对低位和高位肛瘘在内口、瘘管、合并脓肿及分型方面的诊断符合率比较差异均无统计学意义，经肛周三维超声检查对低位与高位肛瘘的内口、瘘管、合并脓肿及分型的诊断符合率分别为86.7%及6／9、86.7%及6／9、70% 及4／9、86.7%及6／9，经肛周高频联合经直肠双平面超声检查的诊断符合率分别为90%及7／9、96.7%及7／9、86.7%及6／9、93.3%及8／9（P均＞0.05），见表2。2种方法对单纯性和复杂性肛瘘在以上几方面的诊断符合率比较差异亦均无统计学意义，经肛周三维超声检查对单纯性与复杂性肛瘘的内口、瘘管、合并脓肿及分型的诊断符合率分别为95.2%及66.7%、100%及61.1%、85.7%及38.9%、100%及33.3%，经肛周高频联合经直肠双平面超声检查的诊断符合率分别为95.2%及38.9%、100%及38.9%、85.7%及33.3%、100%及44.4%（P均＞0.05），见表3。

图1 经肛周高频联合经直肠双平面二维超声检查

表1 39例肛瘘患者经直肠双平面超声检查与经肛周三维超声检查符合率比较 例

表2 低位和高位肛瘘患者经肛周高频联合经直肠双平面超声检查与经肛周三维超声检查符合率比较例

三、经肛周三维超声检查图例

经肛周三维超声检查可以形象地显示肛瘘整体观（图2A、B），可以得到二维图像难以得到的C平面（图2C）。TUI模式多层面显像可以连续追踪观察瘘管的走行（图2D）。

表3 单纯和复杂性肛瘘患者经肛周高频联合经直肠双平面超声检查与经肛周三维超声检查符合率比较例

图2 经肛周三维超声检查

讨 论

肛瘘术前主要诊断方式有X线瘘管造影、CT、MRI、超声检查，前两者检查或有创或有辐射，MRI检查耗时、费用昂贵；超声检查因其便捷、实时无创、性价比高的优势而受到青睐。肛瘘的常用超声检查有经体表高频超声、经直肠双平面超声、经直肠三维超声及经外口瘘管超声造影。

经肛周采用高频二维探头不仅能直接观察外口，并可以在肛周大范围地扫描发现病灶及判断其大致范围，但是受扫描深度所限对较深在的病变观察不足。此外，由于经肛周扫查时超声声束与肛瘘的内口平行，尤其是对于较深在内口的显示能力受限［3］。本文利用经体表高频扫查范围广的优势，先大致确定病变范围，再对病灶行针对性的经直肠双平面探头检查。

经直肠双平面探头检查在直肠肛管疾病中的应用较广泛，可清晰显示肛管直肠各层结构、内外括约肌、肛提肌及周围软组织，能够准确发现肛周软组织病变并判断其与肛管的结构关系，对肛瘘有相当高的诊断价值［4-5］。经直肠二维超声尤其是双平面探头扫查可以把凸阵探头扫查灵活范围较广泛的优势与高频线阵扫描面的高分辨率相结合，提高了超声对病变范围、深度、瘘管走行、内口情况评估的准确性。吴长君等［6］应用经直肠双平面探头对于肛瘘的主管、分型及内口进行检测的诊断符合率均达90%以上。国外学者也认为经直肠超声对肛瘘有重要诊断价值，且与MRI相当［7］。本研究中笔者将经肛周高频与经直肠双平面超声检查结合后，可以取得所有病例的满意图像，对低位单纯性肛瘘的诊断价值较高，但是受检查深度及范围影响，对高位复杂性肛瘘的诊断符合率有所降低。

经直肠三维超声检查不仅能观察二维超声所能显示的内口、瘘管与括约肌关系等，还能直观立体地显示瘘管走行，有助于临床分型，能为手术提供更直接的依据［8-9］。结合经瘘管超声造影，可以提高对内口、瘘管的诊断符合率，亦有助于提高肛瘘分型［10-11］。但是经瘘管造影受外口明确与否的限制，且造影气泡为强回声反射，可能影响对周围软组织的观察，导致不能明确其与括约肌关系，更重要的是经直肠三维超声检查需要配置专门的仪器。

我们在临床工作中发现，部分患者因各种原因无法接受经直肠超声检查，例如因疼痛无法耐受检查，或者病灶反复发作迁延不愈至肛管狭窄，以及部分婴幼儿患者肛门及肛管尚未发育完善相对狭小等。本研究中笔者选择经肛周三维超声检查与传统的经肛周高频联合经直肠双平面超声检查相比较，旨在评估经肛周三维超声检查对肛瘘的诊断价值，判断其可否作为经直肠探头无法应用时的一种有效替代检查方式。结果显示经肛周三维超声检查与传统经肛周高频联合经直肠双平面超声检查在肛瘘内口、瘘管、合并脓肿和分型的诊断符合率比较无统计学差异。经肛周三维超声检查在高位复杂性肛瘘的诊断符合率较低，主要原因为探头频率相对较低且在体表扫查，不如经直肠双平面探头的直肠腔内进行高频扫查所获得图像分辨率高，扫描深度也相对有限，难以清晰显示较高部位的病灶情况。本研究中有2例高位肛瘘及5例复杂性肛瘘患者无法获得满意图像。

经直肠双平面超声检查对肛瘘有重要的诊断价值，但是在临床中经常遇到因疼痛或肛门狭窄等各种原因无法将探头置入直肠的患者，通过本研究，我们认为经肛周三维超声检查在很大程度上有助于达到诊断目的，可作为经直肠双平面超声检查的备用检查方式，为可靠的检查方法。

［1］Zubaidi AM.Anal fistula.Past and present.Saudi Med，2014，35（9）：937-944.

［2］Kim MJ.Transrectal ultrasonography of anorectal diseases：advantages and disadvantages.Ultrasonography，2015，34（1）：19-31.

［3］张晓蓉，陈真，彭勃.高频线阵及经直肠腔内超声对肛瘘及肛周脓肿的诊断价值.中国医学影像技术，2008，24（7）：1086-1089.

［4］王永刚，丁健华，赵克.肛瘘术前评估方法的研究进展.世界华人消化杂志，2014，22（16）：2265-2270.

［5］Milone M，Pesce G，Leongito M，Milone F.Role of endoanal ultrasonography in reducing and fistula recurrence.Chir Ital，2009，61（4）：461-465.

［6］吴长君，吴国柱，刘银龙，王俊峰，张光晨，张锋，汪勇.经直肠双平面腔内超声对肛瘘及其分型的诊断价值.中国超声医学杂志，2011，27（10）：932-934.

［7］Siddiqui MR，Ashrafian H，Tozer P，Daulatzai N，Burling D，Hart A，Athanasiou T，Phillips RK.A diagnostic accuracy Meta-analysis of endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment.Dis Colon Rectum，2012：55（5）：576-585.

［8］李涛，丁克，王建新，吕艳锋，赵志伦，贝绍生，禹化龙.三维肛管直肠腔内超声在肛瘘诊治中的应用.中华外科杂志，2010，48（16）：1210-1213.

［9］Sudoł-Szopińska I，Kołodziejczak M，Szopiński TR.The accuracy of a postprocessing technique--volume render mode--in three-dimensional endoanal ultrasonography of anal abscesses and fistulas.Dis Colon Rectum，2011，54（2）：238-244.

［10］贝绍生，丁克，王建新.三维肛肠超声扫描结合瘘管造影定位诊断肛瘘临床研究.中国实用外科杂志，2009，9（2）：743-745.

［11］Nagendranath C，Saravanan MN，Sridhar C，Varughese M.Peroxide-enhanced endoanal ultrasound in preoperative assessment of complex fistula-in-ano.Tech Coloproctol，2014，18（5）：433-438.

Clinical value of trans-anal three dimensional ultrasound in diagnosis of anal fistula

Yu Junli，Yang Chuan，Wang Xiaoxue，Zheng Xiaodi，Wen Yanling，Liu Guangjian，Cao Fei，Qin Si.Department of Ultrasound，the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510655，China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of trans-anal three-dimensional ultrasound in diagnosis of anal fistula.MethodsThirty nine patients diagnosed with anal fistula received trans-anal high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound and trans-anal three-dimensional ultrasound before surgery.Surgical outcomes were considered as gold standard.The diagnostic value between two methods was statistically compared.ResultsBy using trans-anal high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound，anal fistula could be identified and assessed in all 39 patients.Due to insufficient depth and limited range of three-dimensional trans-anal ultrasound，two cases（2／9）with high anal fistula and five （27.8%）with complex anal fistula were not effectively evaluated.The consistency rate of trans-anal three-dimensional ultrasound in the assessment of internal opening（82.1%vs.87.2%），fistula tract（82.1% vs.92.3%），abscess complication（64.1%vs.76.9%），typing of fistula（82.1%vs.92.3%）were slightly lower compared with those of high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound with no statistical significance（all P＞0.05）.The consistency rate in the evaluation of internal opening，fistula tract，abscess complication，typing of fistula between low and high，simple and complex fistula did not significantly differ between two approaches（all P＞0.05）.Trans-anal three-dimensional ultrasound could explicitly reveal the appearance of anal fistula and yield plane C that two dimensional ultrasound failed to obtain.Three dimensional surface imaging and multi-planar tomographic ultrasound could continuously monitor the track of fistula tract.ConclusionsTrans-anal three-dimensional ultrasound can directly reveal the anal fistula，especially for low and simple anal fistula.Due to the limited depth and range of probe scanning，it fails to accurately evaluate the high and complex anal fistula.Therefore，trans-anal three-dimensional ultrasound could be used as an alter-native option for trans-anal high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound as necessary.

Anal fistula；Diagnosis；Trans-anal；Three dimensional ultrasound；Transrectal biplane ultrasound

2015-05-22）

（本文编辑：洪悦民）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.010

510655广州，中山大学附属第六医院超声科（余俊丽，杨川，郑小迪，文艳玲，刘广健，曹飞，覃斯），肛肠外科（王晓学）

，刘广健，E-mail：guangjian1977＠126.com