冠状动脉扭曲的临床特征及意义

张志会 季祥武 周鹏 陈建海

临床研究论著

冠状动脉扭曲的临床特征及意义

张志会 季祥武 周鹏 陈建海

目的分析冠状动脉扭曲的临床特征及意义。方法161例行冠状动脉造影检查未见明显狭窄的患者作为研究对象，其中冠状动脉扭曲组79例，冠状动脉非扭曲组82例。所有受试者均行UCG检查评价左心室舒张功能，回顾性分析冠状动脉扭曲的临床特征及相关危险因素，探究其存在的临床意义。结果冠状动脉扭曲在左回旋支中发生率为62.0%，单支冠状动脉扭曲发生率为57.6%。冠状动脉扭曲组患者的平均动脉压（MAP）、室间隔舒张末期厚度（IVST）、左心室等容舒张期时间（IVRT）、E峰减速时间（EDT）、二尖瓣舒张晚期峰值血流速度（A）、二尖瓣口舒张早期峰值血流速度／组织多普勒二尖瓣环侧壁舒张早期峰值速度（E／E′）水平均高于冠状动脉非扭曲组（P均＜0.05）；而冠状动脉扭曲组患者的二尖瓣口舒张早期峰值血流速度（E）、组织多普勒二尖瓣环侧壁舒张早期峰值速度（E′）、二尖瓣口舒张早期峰值血流速度／二尖瓣口舒张晚期峰值血流速度（E／A）水平均低于冠状动脉非扭曲组（P均＜0.05）。Logistic回归分析表明，MAP、IVST、DT、E／E′的升高及E／A的降低可能为冠状动脉扭曲的危险因素（P均＜0.05）。结论冠状动脉扭曲主要发生在左回旋支，且单支血管扭曲发生率高；冠状动脉扭曲可能是左心室舒张功能减退的指标之一，并与血压密切相关。

冠状动脉扭曲；左心室舒张功能；冠状动脉造影；高血压病

冠状动脉扭曲是指冠状动脉血管沿长轴方向发生曲率的改变，是冠状动脉造影中的常见现象，它的定义为在心室舒张期至少一支冠状动脉主支血管有3处或超过3处扭曲（沿主血管方向≥45°）［1-2］。近年来，LVEF保留性心力衰竭（HF-PEF）越来越受到人们的重视，有研究表明，心力衰竭的患者中约有50%为HF-PEF［3］。左心室舒张功能减退是HF-PEF的早期阶段，而UCG是评价左心室舒张功能不可或缺的诊断工具之一，其中脉冲型组织速度成像（PW-TVI）技术是一项无创、定量、定位分析室壁运动的技术，能准确评价左心室舒张功能［4-5］。其诊断主要依据以下指标综合判断：左心室等容舒张期时间（IVRT）、E峰减速时间（EDT）、二尖瓣口舒张早期峰值血流速度／二尖瓣口舒张晚期峰值血流速度（E／A）比值及二尖瓣口舒张早期峰值血流速度／组织多普勒二尖瓣环侧壁舒张早期峰值速度（E／E′）比值。本文旨在通过回顾分析161例胸闷、胸痛患者的临床病史资料，查阅冠状动脉造影及UCG结果，分析冠状动脉扭曲的临床特征及相关危险因素，探讨其与左心室舒张功能之间的相关性。

对象与方法

一、研究对象

选取2014年4月至2015年6月因胸闷、胸痛等症状就诊于潍坊市人民医院心内一科，并行冠状动脉造影术未见明显狭窄的患者161例，分为冠状动脉扭曲组79例，冠状动脉非扭曲组82例。所有受试者均行UCG检查评价左心室舒张功能。纳入标准：①冠状动脉造影检查显示各血管管腔直径狭窄＜50%；②依据2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南，选择LVEF＞50%的患者，排除收缩性心力衰竭的影响［6］。排除标准：①冠状动脉支架术后、冠状动脉搭桥术后、起搏器术后及2次冠状动脉造影者；②严重肝肾功能异常，对造影剂有过敏者；③恶性心律失常（Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、心房颤动及病态窦房结综合征等）；④脑血管意外病史（脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血等）；⑤严重瓣膜病、先天性心脏病、心肌病或心肌炎；⑥恶性肿瘤；⑦自身免疫性疾病。该研究为观察性研究，不涉及伦理性问题。

二、方法

1.临床病史采集及血液生化指标检测

收集患者的性别、年龄、血压等临床基本资料，测定总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C等生化指标。

2.冠状动脉造影方法

所有患者均采用Seldinger法穿刺右侧桡动脉，放置6F桡动脉鞘管，于德国公司西门子（SIMENS ATIS ZEE FLOOR）数字减影血管造影X线机下依次行左、右冠状动脉造影，每位患者至少接受8个不同造影体位采集图像，左冠状动脉：头位、足位、左肩位、左足位、右肩位及右足位；右冠状动脉：左侧位和头位。

3.UCG检测方法和指标

患者取左侧斜卧位，采用美国GE公司Vivid E9型彩色多普勒超声显像仪，探头选用M5S（频率为1.5-4.5 MHz），连续记录3个以上心动周期的动态图像。①取胸骨旁左心室长轴切面，应用常规二维和M型超声测量左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、室间隔舒张末期厚度（IVST）、左心室后壁舒张末期厚度（LVPWT）以及LVEF；②取心尖四腔心切面，应用脉冲多普勒（PW）测量二尖瓣舒张早期峰值血流速度（E）、二尖瓣舒张晚期峰值血流速度（A）、IVRT、EDT；③取心尖四腔心切面应用脉冲型组织速度成像（PW-TVI），将取样容积放置于二间瓣环侧壁处，测量二尖瓣环侧壁舒张早期峰值速度（E′），同时计算出E／A及E／E′比值。

三、统计学处理

结 果

一、2组患者临床资料比较

本研究入选患者共161例，其中男107例，女54例，年龄（56±9）岁，冠状动脉扭曲组79例，冠状动脉非扭曲组82例；左回旋支中扭曲53例（67.1%），前降支扭曲42例（53.2%），右冠状动脉扭曲28例（35.4%）；单支病变44例（55.7%），双支病变26例（32.9%），多支病变9例（11.4%）。2组患者年龄、性别、糖尿病史、吸烟史、总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。冠状动脉扭曲组患者的MAP（105.46±12.20）mm Hg（1 mmHg＝0.133 kPa）水平高于冠状动脉非扭曲组（100.13± 19.56）mm Hg，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者临床资料比较（±s）

表1 2组患者临床资料比较（±s）

项 目冠状动脉扭曲组（n＝79）冠状动脉非扭曲组（n＝82）t／χ2值P值一般资料年龄（岁）57.05±8.4654.74±9.631.6120.109性别［男，例（%）］52（66）55（67）0.0680.869 MAP（mm Hg）105.46±12.20100.13±19.562.0790.039糖尿病史［例（%）］12（15）9（11）0.7270.480吸烟史［例（%）］24（30）20（24）0.6310.488生化指标总胆固醇（mmol／L）4.54±0.994.71±1.1410.9860.326甘油三酯（mmol／L）1.55±0.791.54±0.920.0740.941 HDL-C（mmol／L）1.50±0.491.46±0.400.5480.584 LDL-C（mmol／L）2.59±0.832.69±0.89－0.7250.469 UCG LVEF（%）61.73±6.6263.01±7.18－1.1730.243 IVST（mm）9.28±1.178.71±1.282.9560.004 LVPWT（mm）8.68±1.198.44±1.431.1750.242 IVRT（ms）103.71±22.2792.68±17.573.4950.001 EDT（ms）275.73±58.39204.15±13.0810.643＜0.001 E（cm／s）70.90±11.5678.66±12.74－4.042＜0.001 A（cm／s）87.94±16.7480.13±19.912.6870.008 E′（cm／s）4.95±1.469.09±2.28－13.748＜0.001 E／A0.84±0.251.05±0.36－4.364＜0.001 E／E′15.74±5.859.25±2.918.869＜0.001

二、冠状动脉扭曲与左心室舒张功能的关系

2组LVEF、LVPWT比较差异无统计学意义（P＞0.05），而2组IVST、IVRT、DT、E、A、E′、E／A、E／E′比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

三、冠状动脉扭曲的相关危险因素

以是否存在冠状动脉扭曲为因变量（扭曲组记为1，非扭曲组记为0），自变量为经上述检验有统计学意义的指标，进行Logistic回归分析，MAP、IVST、DT、E／E′的升高及E／A的降低可能为冠状动脉扭曲的危险因素（P均＜0.05），见表2。

表2 冠状动脉扭曲相关危险因素的Logistic回归分析

讨 论

冠状动脉扭曲临床表现及常规检查尚缺乏特异性。有研究表明，冠状动脉扭曲与性别、年龄、血压、糖尿病及基因相关，提示冠状动脉扭曲不仅是一种解剖变异，可能存在多种因素共同参与其形成及发展［1，7］。因此研究其临床特征及影响因素具有重要意义。

本研究中2组患者年龄、性别及糖尿病史之间的差异无统计学意义，这些与相关的临床研究结果相悖，可能与样本量少，单中心回顾性研究有关。另外，冠状动脉扭曲组中MAP水平高于对照组，且Logistic回归分析结果显示，血压是冠状动脉扭曲发生的危险因素，表明随着血压的升高，冠状动脉扭曲的发生率增高，其原因可能为，高血压病患者左心室压力负荷和容量负荷增加导致左心室重塑，引起左心室肥厚，通过血流量，血管壁切应力或生长因子的改变，刺激血管生成因子，引发冠状动脉扭曲，且环型的冠状动脉（如LCX）比纵型的（如LAD）更易发生扭曲［2］。Chang等（1994年）认为，左心室舒张功能异常与高血压病密切相关。Turgut等［2］分别对54例存在冠状动脉扭曲的患者和50名无扭曲患者进行观察比较，发现左心室舒展功能减退可能是导致冠状动脉扭曲发生的重要因素，这和本研究结果一致，冠状动脉扭曲组IVST、IVRT、DT、E、A、E′、E／A、E／E′水平高于冠状动脉非扭曲组，差异均有统计学意义，且Logistic回归分析显示DT、E／A及E／E′影响冠状动脉扭曲的发生。Zegers等［8］认为有典型胸痛症状而无冠心病的冠状动脉扭曲患者，症状出现的原因为，扭曲的血管形成湍流，增加了能量损失及扭曲节段血管壁的压力及切应力，引起下游灌注压降低，导致心肌缺血，从而产生胸痛症状。这对明确胸痛患者的病因及诊断有重要临床价值。另外，冠状动脉扭曲可能影响冠状动脉粥样硬化的发展，两者互为促进因素［9］。目前相关研究较少，两者之间关系仍不明确，需要进一步长期随访研究。

综上所述，冠状动脉扭曲是冠状动脉造影中的常见现象，是冠状动脉主干血管沿长轴发生弯曲的解剖结构变化。此病变好发于左回旋支，且单支血管扭曲发生率高，是左室舒张功能减退的指标之一，与性别、年龄、血压、血糖水平、冠状动脉粥样硬化等密切相关，可导致胸闷、胸痛等临床症状。由于目前冠状动脉扭曲的检出率及临床特征各报道不完全一致，我们的研究进一步完善了其发病特点及影像学特征，对于全面认识此病变提供理论依据。本研究中冠状动脉扭曲的评价均以冠状动脉造影图像上测量的扭曲角度为准，测量角度为扭曲在平面上的二维投影，尽管采用多体位投照确定扭曲角度，与实际情况仍存在偏差，目前尚无对冠状动脉扭曲的三维系统评价方法，制定统一的测量标准将有助于进一步阐明冠状动脉扭曲的特征及影响。另外，其远期预后、药物治疗效果等尚缺乏数据说明，需大规模多地区前瞻性研究予以证实。

［1］冉希，杨成明，林德胜，范俊，曾春雨，刘一萱，陈乔，张小群.老年患者冠状动脉扭曲临床特征及相关危险因素.中华老年多器官疾病杂志，2013，12 （3）：209-212.

［2］Turgut O，Yilmaz A，Yalta K，Yilmaz BM，Ozyol A，Kendirlioglu O，Karadas F，Tandogan I.Tortuosity of coronary arteries：an indicator for impaired left ventricular relaxation？Int J Cardiovasc Imaging，2007，23（6）：671-677.

［3］郭文玉，王小庆，徐验，邹春霞，杨碧芳，余丹青.阿托伐他汀对射血分数保留心力衰竭患者YKL-40及心功能的影响.新医学，2014，45（3）：169-172.

［4］郭佳佳，胡松，赵鹏飞，徐强，王仁萍，毛拥军.老年高血压患者血栓前状态与左室舒张功能减退的相关性研究.中国全科医学，2014，17（31）：3704-3707.

［5］Van de Veire NR，De Sutter J，Bax JJ，Roelandt JR. Technological advances in tissue Doppler imaging echocardiography.Heart，2008，94（8）：1065-1074.

［6］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

［7］Groves SS，Jain AC，Warden BE，Gharib W，Beto RJ 2nd.Severe coronary tortuosity and the relationship to significant coronary artery disease.W V Med J，2009，105（4）：14-17.

［8］Zegers ES，Meursing BT，Zegers EB，Oude Ophuis AJ. Coronary tortuosity：a long and winding road.Neth Heart J，2007，15（5）：191-195.

［9］Wood NB，Zhao SZ，Zambanini A，Jackson M，Gedroyc W，Thom SA，Hughes AD，Xu XY.Curvature and tortuosity of the superficial femoral artery：a possible risk factor forperipheralarterialdisease.JApplPhysiol （1985），2006，101（5）：1412-1418.

Clinical features and significance of coronary tortuosity

Zhang Zhihui，Ji Xiangwu，Zhou Peng，Chen Jianhai．Weifan Medical University，Weifang 261053，China

ObjectiveTo investigate the clinical features and significance of coronary tortuosity.MethodsOne hundred and sixty-one patients with no apparent stenosis in coronary angiography were recruited as study subjects and assigned into the coronary tortuosity（n＝79）and non-tortuosity groups（n＝82）.All subjects received ultrasound cardiogram（UCG）to assess the left ventricular diastolic function.Clinical features and risk factors of coronary tortuosity were retrospectively analyzed to explore its clinical significance.Restults The incidence of coronary tortuosity in left circumflex artery was 62.0%and 57.6%for single coronary tortuosity.In the coronary tortuosity group，the mean arterial pressure（MAP），interventricular septal thickness（IVST），isovolumetric relaxation time（IVRT），deceleration time of E velocity（DT），late transmitral inflow（A）velocity and E／E′ratio were significantly higher（all P＜0.05），whereas the early transmitral inflow（E）velocity，early mitral annular inflow（E′）velocity and E／A ratio were considerably lower compared with those in the non-tortuosity group（all P＜0.05）.Logistic regression analysis revealed that the elevation of MAP，IVST，DT and E／E′and the decrease of E／A might be risk factors of coronary tortuosity（all P＜0.05）.ConclusionsThe left circumflex artery is a preponderant site of coronary tortuosity，and the incidence of single coronary tortuosity is high.Coronary tortuosity might be an indicator of impaired left ventricular diastolic function and intimately associated with blood pressure.

Coronary tortuosity；Left ventricular diastolic function；Coronary angiography；Hypertension

2015-08-06）

（本文编辑：杨江瑜）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.014

261000潍坊，潍坊医学院

，季祥武，E-mail：jxwwf＠126.com