子宫肌壁间妊娠4例

张帆 胡燕

综合病例报告

子宫肌壁间妊娠4例

张帆 胡燕

子宫肌壁间妊娠临床罕见，容易误诊。该文报告了4例子宫肌壁间妊娠病例，4例患者既往均有人工流产史，其中病例1和病例4在收治入院时均首先考虑妊娠滋养细胞疾病可能，病例2考虑宫角妊娠，此3例均在剖宫取胚术中明确诊断，予手术终止妊娠并保留子宫；病例3结合患者病史、血β-人绒毛膜促性腺激素改变及超声影像学检查等辅助检查，考虑到子宫肌壁间妊娠的诊断，未行手术治疗，经保守治疗成功终止妊娠。该4例的诊断过程提示，对于疑似妊娠滋养细胞疾病，B超提示子宫肌层异常回声，既往有人工流产史的患者，应考虑肌壁间妊娠的可能性，并结合临床资料，及时做出正确判断，以免延误病情。

子宫肌壁间妊娠；滋养细胞肿瘤；人工流产

子宫肌壁间妊娠在临床上是一种十分罕见的异位妊娠，发生率约1／30 000，约占异位妊娠的1%，又称为子宫浆肌层妊娠，是指妊娠组织位于子宫肌层内，四周被肌层组织包围，与子宫腔及输卵管不相通，于1913年由Doederlein等首次报道［1］。虽然该病极为罕见，但一旦发生后果严重，未及时治疗可使患者丧失生育功能，甚至危及生命。为积累临床诊治经验，现将温州医学院附属第一医院近年来收治的4例子宫肌壁间妊娠总结报告如下。

病例资料

一、病例1

患者女，22岁。因停经2月余、下腹痛3 d，阴道流血1 d于2009年8月10日拟“异位妊娠”收住入院。患者孕1产0，平素月经规律，周期28 ～30 d，经期5～6 d。末次月经为2009年5月24日。入院前3 d，患者无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，无恶心、呕吐等不适，遂在2 d前至外院查B超，结果示：子宫左侧附件混合性包块（39 mm×28 mm），异位妊娠？入院检查：一般情况良好，生命体征平稳。腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道光畅，宫颈举痛（＋），子宫前位，增大如孕50余日，左附件增厚，轻压痛，未及肿块，右附件未触及异常。复查B超示：子宫偏大，子宫壁回声正常，宫腔内未见明显异常，内膜回声不均，紧贴子宫左侧见一62mm×34 mm×34 mm团块样回声，与子宫分界不清，内部回声不均，可见许多管腔样结构，管腔内充满丰富血流信号，彩色多普勒超声（彩超）显示可探及动、静脉血流信号；右侧子宫旁未见明显异常回声，子宫直肠陷窝内探及深约17 mm的液性暗区，提示右侧附件异常团块回声，绒癌？盆腔CT示：子宫左侧附件区占位伴异常强化迂曲血管；子宫增大；盆腔少量积液。两肺CT及颅脑CT未见异常。查血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）61 344 U／L。8月12日复查血β-HCG：46 744 U／L，B超示左附件包块较前增大，根据其病史考虑异位妊娠可能性大，故于8月13日行剖腹探查术。术中见子宫增大明显，表面较多膜片状索带，并将双侧附件包裹粘连于子宫后壁，分离粘连后见子宫左侧后壁有一明显突起包块，大小约5 cm×5 cm×4 cm，表面呈紫蓝色，张力较大，未见破裂口，子宫浆膜面菲薄，切开浆膜层见绒毛组织，与宫腔不通，送病理检查证实为绒毛组织，故根据术中所见明确诊断为子宫肌壁间妊娠。患者术后恢复良好，出院后门诊随访，1个月后查β-HCG，结果正常。

二、病例2

患者女，27岁。2010年9月6日拟“滋养细胞肿瘤？宫角妊娠？左侧卵巢囊肿”收住入院。患者孕1产0。入院前半个月，患者因“胚胎停育”在外院门诊行清宫术，术中阴道大出血，急诊查B超示宫角妊娠，住院后予米非司酮联合甲氨蝶呤治疗，血β-HCG由约60 000 U／L降至约40 000 U／L（具体不详），之后复查血β-HCG下降缓慢，查胸部CT示异常结节（具体报告单未见），考虑滋养细胞肿瘤可能，遂转诊本院。入院体格检查：一般情况良好，生命体征平稳。腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道光畅，宫颈举痛（＋），子宫前位，增大如孕2月余，左侧附件触及一面积约5 cm×4 cm囊性包块，境界不清，无压痛，右附件未触及异常。血β-HCG：29 711 U／L。考虑患者宫角妊娠可能，但不排除滋养细胞肿瘤。入院后B超示：右侧宫角处异常团块，宫角妊娠伴胎膜变性？滋养细胞肿瘤待排除；左侧卵巢囊肿：巧克力囊肿可能。胸部CT示：两肺小结节并椎体高密度结节，转移可能；左侧甲状腺低密度结节。于9月10日在充分术前准备情况下行宫腹腔镜联合探查术，宫腔镜下见：宫腔深7.5 cm，内膜粉红，可见宫底部蜂窝状粘连，未见孕囊。腹腔镜下见：子宫前位，增大如孕2个月，表面光滑，略充血，宫底部偏右侧一隆起包块，大小约3 cm×4 cm×3 cm，表面血管丰富，左卵巢见一大小约5 cm×4 cm×4 cm的囊肿，表面光滑，少许粘连，探查时囊肿破裂见巧克力囊液，根据术中子宫腹腔探查所见考虑子宫肌壁间妊娠可能，遂中转开腹手术，术中于宫底部包块处切开浆肌层，见绒毛样组织，与宫腔不相通，钳夹取出组织后，予甲氨蝶呤10 mg注射于子宫切口周围，术后病理证实为绒毛组织，故明确诊断为子宫肌壁间妊娠。患者术后β-HCG下降至4 422 U／L，自动出院后失访。

三、病例3

患者女，27岁。2013年12月17日拟“宫内异常回声，宫内残留？妊娠滋养细胞疾病？”收入院。患者孕1产0。2013年11月26日，患者因“胚胎停育”在外院门诊行清宫术，因阴道出血较多提前终止手术，术后3 d在外院复查B超示子宫肌层回声欠均匀伴血流信号稍丰富，子宫内膜毛糙。血β-HCG：2 379 U／L。于2013年11月29日至我院门诊就诊，自诉阴道偶有不规则少量出血，无腹痛、腹胀等不适，复查B超示子宫腔内见18 mm×8 mm×12 mm的絮状偏强回声，内部回声不均，内膜薄，子宫底部子宫壁回声分布不均。血β-HCG：3 148 U／L。拟诊为宫内残留可能，予每日3次空腹口服米非司酮50 mg，连用3日，第3日单次加用米索前列醇0.60 mg治疗，患者自行停用米索前列醇，此后不定期复查血β-HCG呈进行性升高，B超示宫内异常回声进行性增大，2013 年12月16日其大小增至26 mm×26 mm×22 mm。入院后查血β-HCG：19 393 U／L。复查B超示：一大小约29 mm×23 mm×25 mm的团块样偏强回声位于子宫左前壁与宫腔交界处，边界不清，内部回声不均，可探及丰富血流信号（图1）。胸部CT及颅脑CT平扫未见明显异常。经科室病例讨论分析后认为，诊断妊娠滋养细胞疾病的证据不足，考虑该患者曾有宫腔操作史，B超提示宫壁与宫腔交界处的局部异常回声团块，且患者的血β-HCG变化类似于宫内早孕，需考虑临床罕见疾病子宫肌壁间妊娠可能，建议患者行腹腔镜探查明确诊断。因患者未生育，拒绝手术探查。经与患者及家属充分沟通后于2013年12月20日在充分术前准备情况下行清宫术，拟取宫内组织送病理检查以协助诊断。术中刮匙探查发现子宫左前壁一处较软，改用吸引器在此处停留轻柔吸引，吸出类似绒毛样组织，术中于子宫颈注射垂体后叶素6 U，观察无活动性出血后结束手术。术后予子宫收缩药物及预防感染治疗3 d。术后病理证实为坏死绒毛组织，结合术前B超提示包块位于子宫左前壁与子宫腔交界处，故考虑诊断为子宫肌壁间妊娠基本明确。术后第1日复查血β-HCG降至7 249 U／L，B超提示子宫壁仍有部分异常团块存在，故继续予每日2次口服米非司酮50 mg，连服3 d，并联合甲氨蝶呤70 mg／d肌内注射行保守治疗。出院后门诊每周随访，患者的血β-HCG呈进行性下降，2014年3月3日降至正常。每月复查B超，结果示包块进行性减小，患者于2014年4月10日月经来潮，现仍在门诊随访中。

图1 治疗前病例3子宫肌壁间妊娠患者的超声检查结果

四、病例4

患者女，40岁。2014年8月8日拟“宫角残留？宫内外复合妊娠？试管婴儿妊娠状态（术后）”收治入院。患者孕2产0，平素月经规律，周期28～32 d，经期4～5 d，末次月经为2014年6 月18日。1年前患者曾在本院行宫腔镜子宫纵隔电切术，2014年7月11日因“继发性不孕症”在本院行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术，植入新鲜胚胎3枚。7月8号自测尿妊娠试验阳性，8月6日查B超示：早期妊娠（其一未见胚芽），左侧子宫角早期妊娠（妊娠囊大小约19 mm×14 mm× 14 mm）。入院后2 d复查B超示：早期双胎妊娠，左侧子宫角肌壁间见一大小约17 mm×10 mm×11 mm妊娠囊，囊内可见原始心管搏动，囊壁厚约7 mm，此处局部宫壁菲薄。血β-HCG：57 903 U／L。入院体格检查：一般情况良好，生命体征平稳，心、肺无异常。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道光畅，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕2月余，质软，表面光滑，无压痛，双附件未触及异常。2014 年8月11日在充分术前准备情况下行清宫术联合剖腹探查，术中见子宫偏大、质软，子宫底左侧局限性隆起，左侧后壁近子宫角处见一大小约3 cm ×3 cm×4 cm突起肿块，表面血管怒张，张力较大，表面光滑，未见破裂口（图2A），左侧附件无特殊，右侧附件因盆腔粘连无法暴露。切开左侧后壁肿块，见后壁肌层内一胚胎组织，绒毛结构明显（图2B），且与左侧输卵管及宫腔均不相通（图2C），同时经宫腔刮出较多妊娠组织。术中组织送病理检查证实为绒毛组织，故结合术中所见明确诊断为子宫肌壁间妊娠、宫内外复合妊娠。术后第1日复查血β-HCG：32 497 U／L，出院后门诊随访直至血β-HCG下降至正常。

图2 病例4子宫肌壁间妊娠患者术中所见

讨 论

子宫肌壁间妊娠临床上罕见，容易误诊，一旦误诊不仅延误病情，而且可能会带来严重后果，甚至危及患者生命，本文病例2、3患者在收治入院时均首先考虑妊娠滋养细胞疾病可能，病例4考虑宫角妊娠，3例均在术中才得以明确诊断；病例3结合患者病史、血β-HCG改变及超声影像学检查等辅助检查，考虑到子宫肌壁间妊娠的诊断，未行手术治疗，经保守治疗成功。故希望通过本报道的经验总结及文献复习，为该病的诊治提供参考。

目前虽有多种假说解释子宫肌壁间妊娠的发病机制，但确切原因尚未明确。可能与以下几种因素有关：①子宫的内膜缺陷，患者有多次宫腔操作史，子宫穿孔史或剖宫产术导致瘢痕处子宫内膜损伤，从而使受精卵由缺陷的子宫内膜处种植到子宫肌层，并在此生长发育。本文4例患者既往均有宫腔操作史，病因考虑为孕卵着床于前次受损的子宫内膜而致。②子宫浆膜层炎症或缺损，受精卵可能由输卵管伞端游走，并种植在子宫浆膜的缺陷处，从而植入至子宫肌层［2］。③IVF-ET后，由于胚胎移植过程中发生困难，形成一个错误通道，将胚胎植入到子宫肌层［3］。病例4即发生于IVF-ET后，不能排除胚胎移植于错误通道。④子宫腺肌病，子宫肌层深部的异位内膜因雌、孕激素的作用而发生蜕膜样变，从而成为受精卵的种植部位［4］。

子宫肌壁间妊娠的早期诊断非常关键，如能做到早诊断、早处理，不仅可以预防大出血，而且可以避免不必要的子宫切除。但由于其早期临床表现并无特异性，并因其妊娠组织早期在肌壁间包容紧密，相对于其他异位妊娠症状出现较晚，未破裂的子宫肌壁间妊娠类似于宫内早孕，术前诊断非常困难。并且，由于目前国内外对肌壁间妊娠的诊断尚无统一标准，其误诊率发生也极高。随着孕囊继续侵入其周围的肌壁组织，最终会导致子宫破裂，使患者丧失生育能力甚至危及生命。在既往的报道中，子宫肌壁间妊娠多在患者发生停经、急腹症、失血性休克行急症手术时术中发现子宫破裂而确诊。近年来，随着阴道超声的应用，使肌壁间妊娠的早期诊断成为了可能，经B超可观察到妊娠囊与子宫内膜的关系从而判断是否为子宫肌壁间妊娠。有文献报道，通过阴式彩超往往可明显探及宫腔反射线与胎囊之间和胎囊与子宫浆膜层之间的距离，并可发现妊娠囊与宫腔不在同一平面上［4］。Kucera等［5］认为MRI作为现代的无创性诊断方法，准确性高，可作为肌壁间妊娠的金标准。Katano等［6］报道在腹腔镜下可观察整个子宫及子宫表面血管的分布，辅助诊断子宫肌壁间妊娠。有时因肌壁间妊娠物发生退变或机化等，超声下不能探及明显的妊娠囊，图像可不典型。如超声下提示包块位于肌壁间，并可见丰富的血流回声，而宫腔内未见明显异常，除考虑妊娠滋养细胞肿瘤外，应想到子宫肌壁间妊娠的可能性，结合患者的血β-HCG变化，可进行鉴别。本文报道的病例3即为此种情况。

子宫肌壁间妊娠如能在破裂前得到诊断，可明显改善患者的预后，而未破裂的子宫肌壁间妊娠往往被误诊为妊娠滋养细胞肿瘤，如贸然实施化学治疗等损伤较大的治疗手段，不仅延误病情还会给患者带来不必要的痛苦和不良反应。由于目前国内外对子宫肌壁间妊娠尚无明确的早期诊断标准，主要通过病史、辅助检查，特别是B超影像做出综合判断。笔者复习近年的文献报道及相关经验教训，将两者的主要鉴别点归纳如下，供同行参考：①未破裂子宫肌壁间妊娠既往多有宫腔操作史（如人工流产）、子宫穿孔史或剖宫产术史、盆腔炎史，临床表现无特异性，可类似于宫内早孕，一旦发生破裂可表现为腹部剧痛、阴道出血、失血性休克等。妊娠滋养细胞肿瘤多继发于葡萄胎，少数继发于流产、足月产等其他类型的妊娠，患者病史中往往有阴道出血、咳嗽、咯血、头痛及视力障碍等症状，妇科检查则有子宫增大、变软、压痛、子宫旁肿块及阴道转移结节等表现。血β-HCG为其特异性肿瘤标记物，表现为流产、足月产后阴道持续性不规则出血，血β-HCG持续性阳性表达，且多为异常升高。子宫肌壁间妊娠在超声影像学上一般表现为妊娠囊与宫腔反射线不在同一平面，妊娠囊周围见肌层组织围绕。而滋养细胞肿瘤因具有亲血管性特点，一旦病灶侵蚀子宫肌层，超声检查常可发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润、低阻性血流频谱和特征性的动静脉瘘［7］。并且滋养细胞肿瘤可出现早期转移，胸部CT、MRI等可作为辅助检查手段，而子宫肌壁间妊娠则无转移。

子宫肌壁间妊娠一旦确诊，需要立即处理。其治疗手段应个体化，根据患者病情、有无生育要求、医院的诊疗水平等因素共同决定。如能在早期得以诊断，结合患者的年龄和生育要求，可考虑保留生育功能的治疗。

子宫肌壁间妊娠的治疗药物包括甲氨蝶呤、米非司酮及中药等，可分为全身药物治疗和局部药物治疗，药物治疗虽然无创，但治疗过程缓慢。β-HCG较高者不适用全身药物治疗，可考虑局部杀胚药物注射，可在B超引导下经阴道或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注射于病灶中。本文病例3即通过药物成功治疗。

因术前诊断不明，多数病例均经手术探查证实。目前仅有1例报道子宫肌壁间妊娠存活，于孕30周行剖宫产［8］。子宫切除术或病灶切除术为既往子宫肌壁间妊娠的主要手术治疗方法。手术原则是以手术清除妊娠病灶，修补子宫，根据子宫破损程度及是否有生育要求决定是否切除子宫［9］。本研究3例患者行剖宫取胚术，手术过程顺利，成功保留子宫。

近年来随着超声技术及微创手术的发展，较多患者通过微创手术得到治愈。微创手术相对于传统的开腹手术具有创伤小，出血少，康复快，疗效确切等优点。其中腹腔镜治疗适用于孕囊着床偏向于子宫浆膜层的病例，凸向于子宫浆膜层、在腹腔镜下能直视着床部位的病例，可行腹腔镜下胚胎取出术。宫腔镜治疗适用于孕囊着床偏向于子宫内膜层，凸向于宫腔，在B超引导下或在腹腔镜监视下行宫腔镜孕囊去除术。近年来随着介入治疗的推广，宫腔介入治疗也成为治疗方式之一［10］。

综上所述，子宫肌壁间妊娠在临床上是一种极为罕见的异位妊娠，极易被误诊，一旦贻误诊断时机，会造成子宫破裂、大出血甚至子宫切除等严重后果。因此，早期诊断与治疗非常关键。近年来，随着人工流产、剖宫产及胚胎移植术的增加其发生率有所上升。作为临床一线医生，对于疑似妊娠滋养细胞疾病，B超提示子宫肌层异常回声，既往有人工流产史的患者，应考虑肌壁间妊娠的可能性，结合临床资料，及时做出正确判断，以免延误病情。

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Intramural pregnancy：a report of four cases

Zhang Fan，Hu Yan.Department of Gynecology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

Intramural pregnancy is rarely observed in clinical practice and it is likely to be misdiagnosed.In this article，four cases of intramural pregnancy were reported.All patients had a history of artificial abortion.Upon admission，the 1st and 4th case were suspected with gestational trophoblastic lesions，the 2nd case was suspected with cornual pregnancy.All these cases were eventually diagnosed during cesarean section and terminated surgically.Considering medical history，changes in blood β-HCG level and ultrasound examination，the 3rd case was diagnosed with intramural pregnancy and successfully terminated by conservative therapy.The diagnosis of four cases hinted that the possibility of intramural pregnancy should be considered for patients suspected with gestational trophoblastic diseases，intramural abnormality detected by B ultrasound and a history of artificial abortion.In combination with clinical data，the diagnosis should be confirmed as early as possible，avoiding delay of treatment.

Intramural pregnancy；Trophoblastic tumor；Artificial abortion

2015-03-25）

（本文编辑：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.015

322100东阳，浙江省东阳市人民医院妇科（张帆）；325000温州，温州医学院附属第一医院妇产科（胡燕）

，胡燕