急诊科拥堵分级路径研究

朱 婷，张欣莉，刘司寰，罗 利

（四川大学a．商学院，四川 成都610065；b．华西医院，四川 成都610041）

一、引 言

急诊科作为整个医疗服务体系的重要部分，其拥堵对医疗服务效率与服务质量具有重大影响［1］。急诊科拥堵已经成为全球医疗服务管理关注的难点问题，目前的研究主要集中解决三方面问题：拥堵评级、拥堵原因和缓解策略。

拥堵评级主要采用急诊科拥堵指标法。Hwang U等人对拥堵的评价指标及测量方法进行了归纳总结［2］，而急诊科拥堵的评价指标较多，常用的有：未诊断离开率 LWBSR（leave without Being Seen Rate）、救护车转移时间、急诊科停留时间LOS、国家急诊科拥堵度 NEDOCS（National Emergency Department Over Crowding Scale）、急诊科工作指数 EDWIN（Emergency Department Work Index）、病人平均等待时间、等待病人量、床位占用率、等待入院病人量、平均等待入院时间等［2－13］。

拥堵原因分析主要采用仿真方法。汪云峰等人运用仿真技术对急诊科进行模拟，解析了拥堵产生原因，提出了拥堵仿真分析系统的逻辑结构与工作模式［14］；Hoot N R通过建立逻辑回归和递归神经网络模型实时预测拥堵，运用离散事件仿真模型开发了一个纯理论性的预测急诊科病人流模型来预测拥堵，并依据急诊科拥堵指标的实时仿真预测，对拥堵缓解策略进行了实证研究［3－5］。

国内外关于急诊科拥堵的研究文献呈上升趋势，并逐渐成为医疗服务管理研究的焦点之一，而目前的研究都是在构造测度指标的基础上，对特定医院急诊科内部的病人流进行分析、模拟、仿真，监测并预测拥堵后，探寻缓解拥堵的干预措施。利用急诊科病人的初始特征对拥堵的影响解释研究未曾开展，但这一研究恰恰能为拥堵管理提供早期干预的简单路径。

本文借助单指标－多因素的聚类分类方法，从某大型综合医院到达急诊科病人的初始信息出发，结合急诊科拥堵评价指标的分类，建立基于病人初始特征的急诊科拥堵分级路径，挖掘不同拥堵等级下的病人特征，研究成果对急诊科拥堵的早期干预具有现实意义。

二、数据来源与处理

研究样本来源于四川省某大型公立三甲医院的数据管理中心提取的急诊呼吸科入院病人数据，时间为2011年1月1日至2011年12月31日合计894例样本，对病人到达急诊科时的字段信息量化后见表1。在剔除变量缺失及异常的样本后，最终得到636个分析样本。

表1 变量说明及量化规则表

病人停留时间LOS是评价急诊科拥堵的常用指标［15－17］，国外有“急诊科四小时管理标准”。本文根据已获取的样本数据，考虑到LOS可以衡量病人从输入到输出整个过程对医疗资源的占用与释放水平，也将LOS作为急诊科拥堵的标识指标。

三、基于病人特征聚类的拥堵分级

以LOS作为拥堵的分级评价指标，并作为聚类分析时的标注变量，同时选取到达病人的初始信息字段：病人性别、年龄、来诊方式、分诊级别、到达时间这5个因素为多元分析的其他变量，运用因子与聚类分析相结合的方法，探索基于数据的急诊科拥堵客观分类与评价。

（一）病人到达信息的因子分析

使用SPSS（16．0）软件作为统计分析工具，将整理好的数据导入到SPSS软件中，调用软件中的因子分析程序，分析步骤与结果如下［18］：

1．确认原始变量是否可做因子分析。结果显示KMO值为0．53大于0．5，因子分析能得到较好效果；巴特莱特球形检验的卡方统计值为129．649，原假设相关系数矩阵为单位阵；Sig值为0．000小于显著性水平0．001，变量之间存在相关关系，适合做因子分析。

2．构造因子变量。（1）公因子方差表显示了每个变量共同度结果，病人年龄、到达时间、性别、到达方式、分诊级别的共同度分别为0．570、0．923、0．746、0．609、0．671，共同度都较高，表明变量中大部分信息均能被因子所提取，因子分析结果有效。（2）解释的总方差表显示了因子贡献率的结果，其中只有前3个因子的特征值大于1，且前3个因子的特征值之和占总特征值的70．388%，故提取前3个因子为主因子。

3．利用旋转方法使因子更具可解释性。表2给出了因子载荷矩阵。根据载荷矩阵，到达方式和分诊级别在第1个主因子上的载荷值大，说明这两个指标强相关，可归为第一类；同理，年龄和性别归为第二类；到达时间归为第三类，如表2（a）所示。由表2（b）可得到达方式取值越大分诊级别取值越小（病人越紧急），因子1得分越高；同理，年龄取值越大性别取值越大（女性高龄患者），因子2得分越高；到达时间取值越大因子3得分越高。因子分析得到的主因子的现实意义可解释为：第一主因子为“病情紧急度特征”，第二为“属性特征”，第三为“来诊时间特征”。

表2 因子载荷矩阵表

表3 主因子命名表

通过因子分析，将5个变量综合为3个相对独立的主因子，反映急诊科来诊病人特征的不同方面。

（二）标识LOS的聚类分析

根据因子分析的计算结果，将3个主因子特征值带入探索型的系统聚类分析模型，进行客观聚类分析。

首先，将LOS设置为字符串作为标注个案，3个主因子作为输入变量；其次，采用“Q型聚类”对样本聚类，输出合并进程表、相似性矩阵和树状图；最后，选择组间联接法作为系统聚类的方法，度量标准－区间选择平方Euclidean距离。

综上，最终将636个样本数据分为5类，见表4。

表4 聚类结果表

根据表4结果，主因子1在类2和类5的均值很高而标准差很低。“病情紧急度”特征在各类病人中差异较大，类2、类5、类1、类4、类3的病人“病情紧急度”依次递减；主因子2在类5和类3均值很高而标准差很低，这两类病人基本为女性高龄病人；类4、类1得分为负，主要为男性病人；主因子2在类2和类4的均值为负，说明到达时间取值很小，而其他3类均值相差不大。

（三）聚类结果检验

由于聚类的目标是最小化各类中变量的组内差异和最大化组间差异，因此为了检验所得到的各类中不同类的变量特征是否为相互独立且差异很大，而同一类中变量特征是否相近或相似，需要进行假设检验［19］。本文采用单因素方差，分析检验聚类结果是否显著（给定显著性水平为0．05）。

根据表5（a）结果，p值均小于显著性水平0．05，表明各变量方差非齐性。根据表5（b）结果，p值均小于显著性水平0．05，表明各变量对聚类结果不论是组内还是组间均产生显著性影响。综合上述结果，聚类结果意义显著。

表5 拥堵分级检验结果表

四、拥堵分级路径

通过对每类中的样本数据进行归纳及统计分析，计算得到结果如表6所示。的有效维持也有赖于化解，化解所形成的交往共识提高了冲突各方对控制程序的认同，有利于保障控制结果［14］。对此，毕天云认为当冲突局面尚可控时，可以通过协调（化解）约束冲突的规模和强度，在协调的基础上平衡各方利益，消除沟通障碍，但当冲突行为过于极端、严重危害社会秩序时，就必须给予适当的控制。因此，控制与化解的良好耦合将有利于弥补单一治理方式的不足，降低由于其自身缺陷所带来的负面效果，从而加强治理方式对治理效果的正向影响作用（或减弱治理方式对治理效果的负向作用）。据此，提出假设 H5、H6、H7和 H8：

表6 各类病人特征表

假设H5：耦合程度在冲突控制与治理的即时效果之间发挥着调节作用。

假设H6：耦合程度在冲突控制与治理的长期效果之间发挥着调节作用。

假设H7：耦合程度在冲突化解与治理的即时效果之间发挥着调节作用。

假设H8：耦合程度在冲突化解与治理的长期效果之间发挥着调节作用。

三、结构方程模型的计算

（一）模型处理与信度分析

估计信度的方法有很多种，根据测量的种类、目的和可利用性选择内部一致性信度，本文采取计算Cronbachα系数的方法，应用SPSS13．0对总样本进行信度分析，结果如表3所示，可见各个因素的内部一致性系数介于0．85～0．94之间，总体内部一致性系数介于0．80～0．90之间，因此本量表所得数据符合测量学的要求。

表3 各维度及总样本的内部一致性信度（N＝235）

（二）模型拟合与修正

建立概念模型和假设之后，利用Amos17．0进行初次运算，采用极大似然法作为估计方法，结果显示个别拟合指数未达标准，详见表4。根据AMOS提供的修正指标对初始模型进行修订，修正后模型拟合度大大提高，各评价指标也明显改良（见表4），最终结果如图2所示，各指标估计值如表5所示。

图2 修正模型图

（三）模型拟合指数分析

根据结构方程模型相关研究的建议，本研究采用绝对拟合指数、相对拟合指数和信息指数三类，并依据最优标准对拟合情况做出评价（见表4），数据显示修正后的模型比较合理。

表4 模型整体拟合度指数

（四）耦合程度的调节效应检验

在本研究中，自变量X和调节变量M（耦合程度）都是连续变量，调节效应的检验方法如下［15］82：

将自变量X和变量M中心化后，依据式（4）做Y对X和M的回归，得平方复相关系数R21。

然后依据式（5）做Y对X、M和XM的回归，得平方复相关系数R22。如果XM的回归系数显著，则R22显著高于R21。R22－R21是两个模型的R2变化，衡量了交互项XM对解释变量Y的额外贡献。

假设耦合程度M在冲突控制X1、冲突化解X2与即时效果Y1和长期效果Y2间发挥调节作用，则需要通过4个分层线性回归方程进行验证（见表6）。

表5 模型修正后系数估计值

表6 耦合程度的调节效应检验结果

一是耦合程度在冲突控制与即时效果之间的调节作用不显著（R2的变化仅为0．1%，XM的系数也没有通过显著性检验），说明耦合程度对二者之间的关系没有显著的加强或减弱关系。

二是耦合程度在冲突控制与长期效果之间的调节作用显著（XM的回归系数显著，t＝3．944，R2的变化为3．7%），调节方向为正向调节（XM系数为0．089），说明耦合程度对冲突控制与长期效果之间原有的负相关关系具有显著的减弱作用。

三是耦合程度在冲突化解与即时效果之间的调节作用显著（XM系数在0．05水平上显著，R2变化为2．3%），调节方向为正向调节（XM系数为0．056），说明耦合程度对冲突化解与即时效果之间原有的正相关关系具有显著的加强作用。

四是耦合程度在冲突化解与长期效果之间的调节作用不显著（R2变化仅为0．6%，XM系数没有通过显著性检验），说明耦合程度对冲突化解与长期效果之间原有的正相关关系没有显著的加强或减弱作用。

四、模型验证结果与分析

模型运算结果表明，前文提出的假设并不全部成立。

（一）假设H1不成立

结果显示，冲突控制虽然正向治理的即时结果，但影响不显著，这说明冲突控制作用于治理实践时所产生的即时效果是不确定的（初次拟合时的P＝0．558不显著，修正后为0．549，依然不显著）。

对此可能的解释：一是可能存在其他重要的变量影响着冲突控制的治理效果，如冲突的性质、规模、烈度等情境因素；二是冲突控制的介入一般应该有利于冲突行为的制止与秩序的迅速恢复，但有些时候由于控制过度或介入时机不当等原因，反而导致冲突升级，使局面更加混乱，从而出现负向即时效果的情况。

（二）假设H2成立

冲突控制负向治理的长期效果成立（路径系数为－0．132，P值显著）。由于冲突控制关注短期效益，以结果为导向，为了迅速制止冲突，有可能忽视冲突各方的利益诉求，导致不满情绪滋生，从而不利于长期效果的改善。

（三）假设H3成立

冲突化解正向治理长期效果的假设得到显著支持（路径系数是1．027，P值显著）。冲突化解本身就是以过程为导向的，注重通过谈判、沟通等主体间平等协商的方式来解决问题，有利于消除冲突双方的紧张关系，从长远来看，有利于冲突能量的消解和社会的长期稳定。

（四）假设H4不成立

冲突化解负向即时效果的假设不成立（路径系数是0．212，P值显著）。相反，冲突化解是正向即时效果的。对此可能的解释是：由于冲突化解的介入及其结果的接受与否都取决于冲突主体，这种自主选择的自由使各方一般不会对化解方式产生极大反感，出现过激行为，导致负向即时结果的情况。此外，一般在治理过程中，化解失效后，控制会随之出现，对冲突进行治理，这也可解释为什么即使化解失效，它自身也不会过多的负向即时效果。

（五）假设H5不成立

分层回归结果显示，耦合程度在冲突控制与即时效果之间没有显著的调节作用。这可能是由于控制本身作用于即时效果的结果就是不确定的，两者之间的不相关性使调节变量的作用也不显著。

（六）假设H6成立

验证结果显示，耦合程度在冲突控制与长期效果之间发挥着显著的正向调节作用（XM系数为0．089）。二者之间原本是负相关的关系，冲突控制越强，治理的长期效果越差，耦合程度能够弱化二者之间这种关系。

对此的解释是：以结果为导向的冲突控制，相对容易忽视各方利益诉求，如果一味倚重，长期压制的冲突能量一旦爆发，不仅控制成本巨大，而且长期效果也难以得到保障，因此一般情况下，冲突控制都是负向于长期效果的。

相较于控制单独作用于长期效果的情况，耦合程度这一变量介入后，使控制与化解相互耦合，通过二者的协同系统发挥作用，尝试将那些尚处于萌芽或其他适合化解的冲突先行通过平等协商、谈判等方式进行治理，努力寻求创造性的解决方案，即使化解的积极尝试失效，还可以通过控制来防止局势恶化，但这时治理者已经表明愿意与冲突各方进行平等对话的立场，各方的不满情绪有可能在对话过程中得以消解，这样就弱化了原本控制对长期效果的负向作用，从而有利于长期效果的改善，所以耦合程度在控制与长期效果之间发挥着显著的正向调节作用。

（七）假设H7成立

验证结果显示，耦合程度在冲突化解与即时效果之间发挥着显著的正向调节作用（XM系数为0．056）。二者之间原本就是正相关关系，通过耦合程度这个调节变量的影响，能够使化解对即时效果的正向影响更强。

通过案例分析发现，当冲突发生时，化解方式容易陷入“自愿选择”的困境，即由于冲突各方不愿接受化解而陷入僵局，这时如果实施控制，使其与化解良好耦合，通过控制为化解提供现实可能性，并及时通过化解保障控制结果的可持续性，这样，相较于化解单独作用于治理结果的情况，二者良好耦合更有可能对治理结果产生正向作用。

（八）假设H8不成立

结果显示，耦合程度在冲突化解与长期效果间没有发挥显著的调节作用。这可能是由于治理的长期效果主要取决于化解，冲突化解本身就是正向长期效果的，而控制对长期效果具有负相关的关系，所以耦合程度并没有起到显著的调节作用。

五、结论与讨论

以冲突案例为基本单元建立结构方程模型的计算和分层回归的结果分析表明：一方面，冲突化解正向治理的即时效果和长期效果，而耦合程度可以显著地调节化解与即时效果之间的作用关系。这种结果意味着化解方式应该受到更为广泛的运用，由控制主导向化解主导的转变也是符合冲突治理现实需要的，而重视耦合程度的好坏将会大大增强化解对即时效果的正向作用，二者通过良好耦合所产生的治理合力将大大强于某一种方式的单独作用力。另一方面，冲突控制直接作用于冲突产生的即时结果是不确定的，同时对长期效果具有负向影响，而耦合程度的介入可以减弱控制与长期效果间的负向作用。这意味着，我们要想克服冲突控制的负向效应，改善治理的长期效果，需要重视控制与化解的良好耦合，通过二者的协调配合达到提升治理效果的目的。重点注意以下三个方面：

第一，注意两种手段的及时互补。对冲突控制而言，为了避免它的负向效应，治理者在实施控制之后，有必要引入化解，通过化解所形成的交往共识提高冲突各方对控制程序的认同，从而保障控制结果的有效性和持续性；对冲突化解而言，如果冲突主体有其他可替代的成本更低、效果更好的方式，可能会抵制化解，尤其是在一些冲突剧烈的环境中，化解方式可能不具备现实性，这就需要控制，让冲突各方意识到采用其他非理性或暴力性行为的代价相对较高，反而坐到谈判桌前的成本更低一些。两种手段只有及时互补，才有可能克服各自不足，提升治理效果［12］。

第二，准确交互转换时机。控制与化解手段的选择与转换主要取决于冲突的实际情况，从选择时机来看，如果冲突初期发生暴力行为，则应该首先考虑控制，再依据暴力程度确定控制强度；如果是非暴力冲突双方又自愿接受化解，则首先考虑化解手段，然后依据状况选择适当的化解策略。从转换时机来看，转到控制手段的条件是化解不被接受或存在严重（或轻度）暴力行为，而转换到化解的条件是控制手段奏效，恢复了秩序却尚未协调主体间的复杂利益诉求。

第三，注意目标协同。控制与化解主体双方都应当考虑表层平静与深层稳定目标的平衡［16］。控制主体需要明确控制不再是目的，而只是治理的过程，其关注的目标不仅仅是短期稳定和即时效益，也应考虑长期稳定。同样，化解主体不要一味化解，也应考虑表层平静，如果冲突已经蔓延、扩大或是影响到了正常的公共秩序，就应果断停止，让位于控制主体。

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