应用因时制宜学说对48例项痹患者辨证施护的体会＊

苑沛然

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

因时制宜学说是具有中医特色的时间规律理念，是在中医整体观念的指导下，依据人与天地相应的自然观、生命观、健康观，从不同层次和视角进行自然、生命、病疴规律的观察和分析。颈椎病属于中医“项痹”、“痹证”范畴，多见于40岁以上的中年人[1]，年逾四旬，肝肾始亏，正气不足，每遇天气变化症状多有显现及加重。《黄帝内经》在“天人相应”的观念指导下，提出“机体必须适应四时气候的变化”，根据春生、夏长、秋收、冬藏的气候变化规律，对人体进行辨证护理调养。我科针对项痹患者在不同时节所多发的证型因时制宜采用相应的辨证施护，在提高疗效的同时，真正做到“防胜于治”。

1 临床资料

本组50例患者，符合项痹（颈椎病）诊断标准，年龄30～70岁。住院期间采用针灸、骨伤推拿治疗，并给予中医辨证护理，共观察14天，其中2例患者因个人原因中途退出治疗，共观察48例患者。

2 辨证分型与发病节气

根据患者入院时的症状辨证分型，并记录其发病时节（表1），用以观察统计临床各个季节的多发证型。

表1 各季节发病例数和证型（n）

3 辨证施护

根据患者入院时的中医证型，在不同时节运用相应的心理调护、饮食调护、中医护理技术进行辨证施护[2]，并进行功能锻炼指导达到理气活血、舒筋活络的功用[3]，从而进一步提高临床疗效。

3.1 风寒痹阻证 颈、肩部疼痛伴上肢窜痛，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红苔薄，以秋、冬最易发病。

3.1.1 心理调护 秋季患者急躁易怒，要予以情绪疏导，描述如沐春风的场景，每日听《春江花月夜》1次，保持平和、乐观的心态；冬季患者易产生抑郁、烦闷的心理，放松心情，减少患者焦虑度，每日听《高山流水》1次。

3.1.2 饮食调护 秋季饮食宜清淡，多吃冬瓜、薏仁、西芹等食物，少吃煎炸肥腻之品，隔日给予葛根五加粥（葛根、薏米仁、梗米各50 g、刺五加15 g）药膳1次，具有祛风除湿止痛功用。冬季宜温热，多吃枸杞子等滋补之品，每3日给予千斤拔枸杞煲猪尾（千斤拔20 g、杜仲15 g、猪尾1条、生姜2～3片）药膳1次，具有舒筋活络、强筋健骨的功用。

3.1.3 中医护理技术 用方药羌活胜湿汤加减中药，将药袋口封闭加热沸腾，取出药袋放于篦子上淋出药液，取出1～2个药袋放在外边，使之降到略高于手背温度把药袋放于患者肩井部位，每次治疗30～40 min，1天2次。治疗后选风池、肩井进行穴位拔罐，每日1次，留罐8～10 min。秋季点按风门穴30次/日，以疏散风寒、冬季点按风池穴30次/日以宣痹通络。

3.1.4 功能锻炼 颈部伸展训练20分钟/日；前屈后伸法锻炼20分钟/日。

3.2 血瘀气滞证 颈肩及上肢刺痛，痛有固定，伴有肢体麻木，舌质暗，以春、夏最易发病。

3.2.1 心理调护[4]春季患者易焦虑，多表现为精神萎顿，鼓励、引导患者，每日听轻快的音乐《喜洋洋》1次，保持乐观的心态；夏季患者往往产生烦闷、消极的情绪，指导并掌握调节不良情绪的方法，辅以舒畅的音乐，每日听《平湖秋月》1次。

3.2.2 饮食调护 春季给予清淡的食品，如苦瓜、莴笋等，戒烟酒，佐以橙子、桃仁等，隔日予以薏米赤豆汤（薏米30 g、赤小豆30 g、红枣5枚，红糖10 g）的药膳1次，具有活血化瘀，补中益气的功用。夏季忌食生冷、肥腻之品，佐以佛手、核桃等食物，隔日给予枸杞红枣老鸭汤（老鸭1 000 g、大枣20枚、枸杞子15 g）的药膳，具有活血通络、散瘀止痛的功用。

3.2.3 中医护理技术 用方药为桃红四物汤加减药袋加凉水浸泡40 min；以高火加热沸腾后文火煎40 min；保留药液，放置于熏蒸床熏蒸槽内，调节指示开关，使之温度达到40℃左右，将患者置于熏蒸舱内30 min，直接作用于病变部位-颈部，熏蒸后，稍作休息选肩中腧拔罐，每日1次，留罐8～10 min，以防心火过旺，燥热伤身。春季点按血海穴30次/日以活血化瘀；夏季点按地机穴30次/日以理气通络。

3.2.4 功能锻炼 春季练习“施氏十二字养生功”；夏季练习双手抱枕动作，20分钟/日。

3.3 痰湿阻络证 头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，四季皆易发病。

3.3.1 心理调护 春季采用移情易性护理法，关心体贴患者，消除紧张恐惧心理，避免情绪波动，每日听《好日子》1次，保持乐观开朗的情绪；长夏患者易烦躁不安，多与患者沟通，每日听《月光下的凤尾竹》1次；秋季患者易怒，予以言语开导，疏导情绪，每日听《高山流水》1次；冬季患者精神萎靡，给予欢快的音乐，每日听《江南好》1次。

3.3.2 饮食调护 春季饮食以素食为主，适宜大枣、山药等食品，隔日辅以予以防风葱白粥（大米100 g、葱白20 g、防风10 g）1次，具有祛除风寒湿邪的功效。长夏忌食荤腥油腻之品，宜吃莲子、白萝卜等食物，以免助湿生痰，每日辅以百合莲子银耳粥（百合 15 g、莲子心 10 g、银耳 30 g、冰糖 80 g）的药膳 1次，具有养阴润肺、除湿通络的功效。秋季忌吃辛辣之品，宜吃枸杞、蘑菇，每3日辅以山丹核桃粥（核桃仁25 g、生姜5 g、梗米50 g），具有温经通络的功效。冬季宜吃温热食物，宜食红枣，隔日辅以山药莲藕猪骨汤（猪骨200 g、山药100 g、莲藕200 g）1次，具有祛湿健骨的功效。

3.3.3 中医护理技术 用方药为半夏白术天麻汤加减的中药热包，将药袋口封闭以高火加热沸腾，取出药袋放于篦子上淋出药液，取出1～2个药袋放在外边，使之降到略高于手背温度（不烫手程度50～70℃）把药袋放于患者肩井部位，每次治疗30～40 min，1天2次。穴位拔罐选用大椎、肩井拔罐，每日1次，留罐8～10 min，保养体内阳气，保持“阴平阳秘”。春季、长夏点按阴陵泉穴30次/日以化痰利湿；秋季、冬季点按丰隆穴30次/日以健脾通络。

3.3.4 功能锻炼 春季、长夏指导患者佩戴颈围做拔伸牵引锻炼，每天2次，每个动作20次；秋季、冬季进行仰首观天锻练，每天3次，每次15 min。

3.4 肝肾不足证 眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦。舌红少苔，秋、冬易发病。

3.4.1 心理调护 春季患者常伴有恐惧紧张心理，疏导患者情绪，每日听《梁祝》1次；秋季患者常感到焦躁，教会掌握情绪自我调节的方法，每日听《寒鸦戏水》1次；冬季患者常有抑郁情绪的困扰，多了解患者的需求，解除情绪波动，每日听《梅花三弄》1次。

3.4.2 饮食调护 春季宜清淡易消化，富有营养，忌肥厚油腻生冷类食物，选用滋补肝肾类食品，如甲鱼、木耳，2～3天给予田七煲鸡汤（瘦光鸡500 g、田七15 g、红枣10枚）的药膳1次，具有补中益气，添髓补精的功效。秋季饮食以补为主，宜吃薏仁、枸杞，隔日给予枸杞二皮猪骨汤（猪骨500 g、枸杞15 g、桑白皮15 g、陈皮15 g）的药膳1次，具有食骨补骨，补精生髓的功效。冬季忌食肥甘厚味之品，多吃蔬菜水果，每2～3日给予羊肉归芪汤（羊肉500 g、党参25 g、黄芪25 g）的药膳1次。具有补益肝肾的功效。

3.4.3 中医护理技术 用方药为肾气丸加减的中药混合加入白酒置于锅中，用文火炒至60～70℃装入无纺布药袋，患者大椎穴、心、肺、脾肾腧涂凡士林，将中药包在相应的穴位上来回推熨和回旋运转，以局部皮肤稍起红晕即止，时间15～20 min，每日1次或隔日1次。治疗2 h后，选罐肾俞、关元穴位拔罐，每日1次，留罐8～10 min，达到保精益气、强筋健体的目的。春季点按三阴交30次/日以补益肝肾；秋冬季点按肾俞30次/日以通经活络。

3.4.4 功能锻炼 春季进行耸肩、滚肩锻炼，每日2次，每次15 min；秋冬季做“米字操”等颈项部锻炼，此时气温低，韧带弹性和关节灵活性降低，极易发生运动损伤，故锻炼前做适当热身运动。

3.5 气血亏虚证 头晕目眩，面色苍白，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，春冬最易发病。

3.5.1 心理调护 春季患者精神萎靡，予以鼓励，每日听《步步高》1次，会减少焦虑、烦恼等不良刺激；冬季患者精神萎顿，引导患者，保持积极向上的心态，每日听《百鸟朝凤》1次。

3.5.2 饮食护理 春季给予高营养、高维生素、高钙的食物，予以甲鱼、母鸡、蛋类等滋补类食物，每2～3日辅以葛根赤小豆粥（葛根15 g、赤小豆20 g、梗米30 g）的药膳1次，具有补血益气，防病治病的功用。冬季饮食清淡、易消化，忌食辛辣肥甘油腻之品，多食山药、桃仁等食物，每周予以伸筋草鲤鱼汤（伸筋草15 g、板栗5颗，鲤鱼1条）的药膳1次。

3.5.3 中医护理技术 用方药为黄芪桂枝五物汤加减的中药药物煮沸后，倒入浴缸内，浴缸以适合患部为宜，药液温度约40℃，以患者自觉舒适为主，浸泡时间一般为20 min，隔日1次或每周2次。药浴后休息2 h后，选用大椎、肺腧、心腧穴位拔罐，每日1次，留罐8～10 min，以祛寒气、强壮身体。春季点按气海30次/日以益气养血；冬季点按膏肓30次/日以补虚培元。

3.5.4 功能锻炼 春季进行侧耳贴肩功能锻炼，每日2次，每次15 min；冬季人阳气虚弱，尽量在室内进行锻炼，采用前屈后伸法，缓慢而匀速进行，每次间隔2 s，重复20次。

4 疗效评价

参照国家中医药管理局1995发布实施的《中医病症诊断疗效标准》中的颈椎病的疗效评价标准并配合科室特色的颈椎病评分表进行评估。本组患者痊愈13例，显效23例，有效8例，无效4例，总有效率为91.67%。

5 小结

目前临床对于项痹（颈椎病）的中医对症治疗及辨证施护已基本达成共识，但该病在不同时节所多发的证型各有不同，我科在因时制宜的理论基础之上，结合项痹的发病规律、临床护理机制的整合等方面，对该病的护理模式进行深入性干预研究，制定因时制宜的项痹辨证施护体系，包括情志护理、饮食护理、中医护理技术及指导功能锻炼等，进一步完善项痹的护理及宣教模式，提高患者的护理依从性，缩短病程，防止疾病发作，效果显著，达到“已病防变”之目的。

〔1〕 郭继祥.牵引治疗颈性眩晕的观察及护理[J].天津护理,2001,9(2):68.

〔2〕 陈颖.颈椎功能锻炼操治疗40例神经根型颈椎病的护理[J].天津护理,2011,19(5):282.

〔3〕 苑沛然.活血通络法药物熏蒸治疗腰椎间盘突出症急性期的护理[J].天津护理,2012,20(5):335-336.

〔4〕 张莉.护理干预对颈椎病保守治疗效果的影响[J].天津护理,2006,14(7):7-8.