血管内降温治疗对重型颅脑损伤患者疗效及护理工作量的影响

徐 鹏

（天津市环湖医院，天津 300060）

近年来，大量前瞻性研究结果表明，亚低温治疗能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率并改善神经功能预后。目前国内外最常用的两种降温方法为：体表降温和血管内热交换降温。体表降温法具有非侵入性的优点，而血管内热交换降温则具有降温速度快、既定温度维持准确、波动性小以及复温速度容易控制等特点已成为国外临床研究的热点和方向，国内尚处于起步阶段。因此通过对不同降温方式在亚低温治疗重型颅脑损伤患者的安全性、有效性、可行性及对护理人员工作强度的影响进行综合分析，为临床重型颅脑损伤患者的亚低温治疗降温方式的选择提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年10月至2012年4月来我院亚低温治疗中心治疗的患者为研究对象。纳入标准：重型颅脑损伤患者，即GCS评分为3～8分；患者年龄 18～65岁；伤后 24小时内入院。排除标准：合并有复合伤患者；基础体温低于35℃者；并发低血压[收缩压≤90 mmHg（1 mmHg=0133 kPa）]或低血压休克尚未纠正者；伴有凝血功能异常；肝肾功能不全者。按设定标准共纳入69例患者，根据入院先后顺序随机分为2组，其中体表降温治疗组35例，血管内降温治疗组34例。

1.2 干预措施 两组患者除采用不同的降温方案外，均接受标准神经外科治疗及护理措施。体表降温治疗组降温过程给予患者冬眠肌松合剂（卡肌宁200 mg+氯丙嗪100 mg+生理盐水250 mL）静脉滴注，镇静后再将降温毯平铺于患者头部及胸背部下方，在自动控制下行体表降温，并遵医嘱将患者肛温降至33～35℃；复温过程采用自然复温法，即停用降温毯，并在25℃室温下复温至正常体温[1]。血管内降温治疗组采用国际认可的“三联治疗”方法，即血管内降温、体表保温、口服丁螺环酮。患者经股静脉置入热交换导管，使用CoolGard 3 000血管内降温系统进行血管内降温治疗，血管内降温设备控制体温在最短时间内降至33～35℃，身体上覆盖控温毯（37℃），同时患者口服丁螺环酮以抑制寒战发生，减少因寒战而导致的机体代谢率增高情况发生；复温过程在血管内降温设备控制下复温，每日复温1℃直至恢复正常体温。

1.3 观察指标

1.3.1 两组分别于亚低温治疗前、亚低温稳定期、体温复温至36.5℃12小时后进行出凝血时间及血小板计数测定。监测两组患者肺感染、下肢深静脉血栓及脑疝发生情况。

1.3.2 两组患者自就诊开始至亚低温治疗复温后一周每日进行两次GCS评分。

1.3.3 分别统计两组患者住院天数、ICU住院天数及住院总费用。

1.3.4 分别统计两组患者用于亚低温治疗的护理工作量，即将行亚低温治疗过程中所涉及的护理内容以小时为单位进行累加。

1.4 统计学分析 采用SPSS16.0软件对数据进行统计学处理。计量资料采用t检验、方差分析，计数资料采用χ2检验，均采用双侧检验（α=0.05）。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料

2.2 患者发生相关并发症比较

2.2.1 对凝血功能的影响 两组分别于亚低温治疗前、低温稳定期及复温后进行出凝血时间及血小板计数情况比较，在不同组别不同时期凝血功能各项指标结果无明显差异 （P＞0.05），见表2。

表2 两组患者行亚低温治疗对凝血功能的影响(±s)

表2 两组患者行亚低温治疗对凝血功能的影响(±s)

组 别 例数PLT（×109/L）低温前 低温稳定期 复温后 低温前 低温稳定期 复温后 低温前 低温稳定期 复温后血管内降温治疗组 34 26.80±3.90 30.70±3.60 31.90±4.50 1.17±0.16 1.20±0.19 1.06±0.18 218.90±77.50 198.07±57.80 221.13±69.50体表降温治疗组 35 26.79±3.92 31.16±3.48 32.17±3.98 1.09±0.26 1.18±0.22 1.10±0.15 216.79±70.98 196.23±60.78 219.49±72.36 t 0.01 0.63 0.26 1.79 0.04 1.00 0.01 0.12 0.09 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 APTT（s） PI（I）

2.2.2 两组患者并发症发生情况 患者并发症多为肺感染、下肢深静脉血栓及脑疝，两组之间经卡方检验和确切计算概率法，表明肺感染差异有统计学意义，其它两项差异无统计学意义，见表3。

表3 两组并发症发生例数比较

2.3 患者预后情况比较 两组治疗前后GCS变化两组患者治疗前GCS评分无差别(P＞0.05)，治疗前后GCS评分有显著差异（P＜0.01)，说明亚低温治疗可改善患者意识状态，但两组在提高患者意识程度上并无区别，见表4。

表4 两组患者亚低温治疗前后GCS变化(±s)

表4 两组患者亚低温治疗前后GCS变化(±s)

组 别 例数 低温治疗前 低温治疗后 t P血管内降温治疗组 34 5.53±1.65 9.62±2.58 7.79 ＜0.01体表降温治疗组 35 5.28±1.19 8.24±3.92 4.27 ＜0.01 t 0.72 1.73 P＞0.05 ＞0.05

2.4 患者住院费用比较 由表5可知，两组患者总的住院费用并无显著差异（P＞0.05），而ICU住院天数及住院总天数具有显著差异（P＜0.05），可知血管内降温治疗组患者ICU住院天数及住院总天数低于体表降温治疗组。

2.5 亚低温治疗两种降温方法的护理工作量比较 两种降温方法时程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表6，但用于维持低温及预防低温并发症的护理工作量是有差异的（P＜0.05），血管内降温治疗组的护理工作量（21.43±2.02）h 明显少于体表降温治疗组的护理工作量（46.89±3.14）h。

3 讨论

3.1 血管内降温治疗对重型颅脑损伤患者并发症的影响 亚低温治疗常见并发症主要有以下几个方面：①寒战发生，增加机体代谢率；②凝血机制障碍，血小板减少；③低钾血症；④颅内压反跳；⑤复温休克；⑥感染，尤以肺部、泌尿系感染多发；⑦下肢深静脉血栓形成等等。在此研究中，两组患者均未有低钾血症、颅内压反跳及复温休克的发生。在本研究中，血管内降温联合应用哌替啶、丁螺环酮及体表保温措施，降低了寒战阈值，避免了因寒战发生而引起的代谢增加导致的相关并发症的发生，其作用结果等同于应用冬眠合剂的效果。

本研究在血管内低温治疗过程中，8例患者出现肺感染，经抗炎治疗后好转。治疗期间，血管内低温需要进行深静脉置管，比传统亚低温治疗的体表降温具有侵袭性，但本研究表明血管内降温治疗组深静脉血栓发生率与体表降温治疗组相比无显著差异（P＞0.05）。这与国外研究结果基本一致[2]。血管内降温治疗使抗寒战的过程变得简单，减少了肌松药和镇静药的使用，所以对患者呼吸抑制作用不明显，无需使用机械通气，减少了机械通气所带来的肺感染等相关并发症。并且对患者意识影响较小，有利于病情观察，对于重型颅脑损伤的患者是一种安全、有效的治疗方法。在凝血功能、血小板监测中，血管内降温治疗组治疗过程中较平稳，未出现并发症。另外，由于两组病例亚低温治疗复温时间均较长，温度可控性强，未出现复温期间颅内压反跳及复温休克、脑疝等并发症。

表5 两组住院总天数、ICU住院天数、住院总费用比较 (±s)

表5 两组住院总天数、ICU住院天数、住院总费用比较 (±s)

组 别 例数 住院总天数（d）ICU住院天数（d） 住院总费用（元）血管内降温治疗组 34 36.81±10.02 5.42±2.69 170 643.76±60 877.89体表降温治疗组 35 50.15±8.28 8.09±3.61 182 841.76±55 364.35 t 6.02 3.49 1.29 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表6 两种降温方法的护理工作量比较 (±s)

表6 两种降温方法的护理工作量比较 (±s)

组 别 例数 护理工作量(h)低温时程(d)平均每日护理工作量(h/d)血管内降温治疗组 34 21.43±2.02 4.27±1.29 5.62±1.21体表降温治疗组 35 46.89±3.14 4.09±1.13 10.82±2.19 t 40.20 0.55 12.25 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.2 不同降温方法对患者预后的影响 目前，亚低温治疗重型颅脑创伤临床疗效仍面临不同程度的争议。本研究结果显示每组患者在治疗前后GCS评分有显著差异（P＜0.01），说明血管内降温治疗与传统体表降温治疗均可使患者治疗后的GCS评分得以改善。

3.3 血管内降温治疗应用对患者住院时间、经济负担的影响 对于传统亚低温治疗常常需辅以冬眠药物镇静、气管切开、机械通气等治疗手段，不但延长了患者ICU住院天数及住院总天数，而且加重了患者经济负担。国内一项调查表明重型颅脑损伤患者行亚低温治疗，住院治疗费用平均达到10.7万元，患者经济负担较重。在本研究中，血管内降温治疗组仅于患者股静脉置管给予血管内降温治疗，在病情允许的情况下未行气管切开术，因此两组患者在ICU住院天数、住院总天数上差异有统计学意义（P＜0.05），发现血管内降温治疗组ICU住院天数及住院总天数较少，有利于医疗资源的合理利用。但是二者在住院费用方面无显著差异（P＞0.05）,可能与血管内降温治疗应用一次性耗材价格较昂贵有关。

3.4 血管内降温治疗应用对护理工作量的影响 两种亚低温治疗方法的护理，在工作量方面有显著差异（P＜0.05），且血管内降温治疗组的护理工作量 （21.43±2.02）h明显少于体表降温治疗组的护理工作量（46.89±3.14）h。传统亚低温治疗采用体表降温法，其诱导时间长、操作过程繁琐、维持和稳定控制目标温度较为困难，从而占用大量护理工作时间。据美国Lemons在一项ICU护理工作量的研究中显示，采用传统体表降温方法控制患者体温要占用10.6小时/日的护理工作时间，此外，由于传统亚低温方法要使用肌松剂及调控大量镇静药物，患者呼吸受到抑制，一般均需进行气管插管或气管切开，并使用机械通气等[3]，这些治疗操作无疑又增加护理工作量。而血管内降温技术由于血管内降温导管置入后能自动按程序执行降温和复温过程，且体表保温，减少寒战产生，从而镇静药物用量少，对患者呼吸影响较小，因此能显著减少护理人员的工作量，充分体现了血管内降温治疗的安全性与实用性[4,5]。

4 小结

通过对血管内降温治疗与传统亚低温治疗过程中的并发症发生情况、治疗前后GCS评分以及ICU住院天数、住院总天数、总费用和护理工作量的比较，了解到血管内降温治疗能够在减少患者ICU住院天数及住院总天数的基础上一定程度地减少并发症的发生，在减少病死率的基础上取得了与传统体表降温治疗相同的远期预后效果。其中最为难能可贵的是，在当前推行优质护理服务的今天，该治疗方式在保障疗效的同时显著减少了护理工作量，把护士时间真正还给患者，从事对危重患者的病情观察。当然，如果能将血管内降温治疗一次性物品的成本降低、治疗过程中根据病情早期介入康复治疗将会取得更加满意的结果。

〔1〕 Christian E,Zada G,Sung G,et al.A review of selective hypothermia in the management of traumatic brain injury[J].Neurosurg Focus,2008,25(4):9.

〔2〕 Polderman KH,Menon DK,Girbes AR.Treating intracranial hypertension in traumatic brain injury:keep it cool![J].Intensive Care Med,2008,34(9):1738-1739.

〔3〕 梁恩和,曹得晨,张国斌,等.血管内降温治疗重型颅脑创伤安全性及有效性的研究[J].中华神经外科杂志,2010,26(3):243-245.

〔4〕 梁恩和,洪健,陈荷红,等.血管内降温与体表降温治疗重型颅脑创伤患者的临床对比研究[J].中华神经外科杂志,2011,27(1):37-39.

〔5〕 只达石,张国斌,闫华,等.颅脑创伤基础与临床研究十年回顾[J].中国现代神经疾病杂志.2010,10(1):89.