双心交流卡对冠状动脉支架植入术患者焦虑抑郁的影响

张晓玲 王春梅

（天津医科大学护理学院，天津300070）

目前，冠状动脉内支架植入术已成为疏通冠状动脉、改善心肌供血的重要手段，但患者因这方面的信息少，容易产生焦虑抑郁情绪[1]。循证医学已经证实了在冠心病的各种类型中合并焦虑、抑郁是其预后的独立危险因子[2]。Leung等对22项前瞻性队列研究荟萃分析显示，冠心病发病前已存在抑郁、发病后新发抑郁及发病后复发抑郁的心源性死亡的危险比分别是1.79 （95%CI=1.45～2.21）、2.11 （95%CI=1.66～2.68） 和 1.59（95%CI=1.08～2.34）[3]。1995年，胡大一教授首次提出双心医学 （Psycho-cardiology），又称为心理心脏病学或行为心脏病学，倡导心身的全面和谐统一，实现患者躯体和心理的完全康复。近年来双心医学发展迅速，在这一理论框架下，对冠脉支架患者提供双心护理尤为重要。本研究旨在探讨采用双心交流卡对冠脉支架植入患者焦虑抑郁的影响，为临床护士进行冠脉介入患者的健康指导提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年9月至2014年2月期间入住天津医科大学第二医院心脏科实施心脏支架植入术的患者148例。按照入院先后顺序分试验组和对照组各74例，其中试验组男41例，女33例；对照组男44例，女30例。纳入标准：①符合1997年国际心脏病学会和协会（ISFC）及世界卫生组织（WHO）制定的冠心病诊断标准，且经冠状动脉造影确诊，需要植入支架者；②具有一定的理解能力和语言表达能力；③无其他系统严重疾病及精神障碍；④愿意参加本研究者。排除标准：①心功能NYHA分级Ⅳ级；②既往有精神疾病史或智能障碍者；③近期家庭或工作生活有重大变故者；④研究中出现死亡或未到规定时间提前出院，资料未收集完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组患者只接受由病房责任护士提供的常规健康指导，术前术后各1次。包括术前准备如：配合主管医生完成各项血液及心脏彩超检查；遵医嘱口服拜阿司匹林及波利维；告知患者术前进食易消化饮食。注意不要吃的过饱，避免术中恶心、呕吐，引起窒息。术后注意事项，压迫器加压包扎，每间隔2 h由主管医生给予减压处理，告知患者不要自行减压，以防出血；保持穿刺侧肢体平伸，避免做屈腕动作；术后多饮水。

1.2.2 试验组 试验组患者除接受对照组患者的护理措施外，采用双心交流卡，给予针对性信息支持。即入院当天在试验组患者床头放置一个小袋子，袋子里装有粉色心形的卡片和贴有笑脸的水笔，由研究者向患者详细介绍双心交流卡的使用目的和方法。研究者每天收集交流卡内容2次（10：00、16:00），收卡的同时即与患者面对面交流20～30 min,针对卡上患者提出的问题进行一一解答。共由5名主管护师组成解答小组，此小组人员经过专门训练，即让他们熟悉此研究的流程，掌握有关介入术的相关知识，了解导管室的环境等。并由1名主任医师给予指导。具体实施：①第1次发放此卡时，为防止患者感到茫然无所适从，列有心形温馨小提示。如“术前、术中、术后您想了解哪些方面的内容？在相应的选项上打对勾”。根据收集的卡片内容，对患者进行一对一的解疑答惑和心理辅导，缓解其紧张焦虑情绪。②通过播放视频让患者了解导管室的环境、手术间的布局以及术中的操作，让其对整个手术流程有一个大概的了解；有些患者希望与已经接受手术的患者进行交流，给予提供时间场所；有些患者希望术中听自己喜欢能感到身心放松的轻音乐，提前予以准备；有些患者想通过图片、图表、小册子等了解疾病知识，发放心脏科科室准备的温馨小贴士等。③术后，指导患者多饮水，利于术中造影剂的排出，防止发生造影剂肾病；穿刺部位带有压迫器的手腕勿用力，避免剧烈活动，尤其术后2 h避免做屈腕动作，防止穿刺部位出血、水肿。针对术后患者交流卡上的每一种疑问与担忧一一给予指导。充分挖掘每一位患者内心的真实需求，体现心理护理的个性化，从而提供针对性的个体化信息支持。

1.3 测评工具

1.3.1 综合性医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety Depression Scale,HADS） 该量表设计合理、有效、简便、条目易于理解无歧义，具有较好的信度和效度，Cronbach’s α系数为 0.86。HADS包括焦虑情绪亚量表（HAD-A）和抑郁情绪亚量表(HAD-D)，量表由14个条目组成,每条分4级 (0分、1分、2分、3分)分别计算亚量表分值,评分越高表示焦虑抑郁程度越重。本研究根据推荐标准焦虑评分＞9分为焦虑状态,抑郁评分＞9分为抑郁状态。于术前1天和术后3天对患者进行测评，对不能自行完成量表的患者,由患者自行评定，调查员协助填写。量表回收率100%，有效率100%。

1.3.2 患者应用双心交流卡的主观感受与评价 研究者查阅相关文献以及根据日常工作经验自制问卷，用以了解患者使用双心交流卡后的主观感受和评价，包括患者一般资料、对双心交流卡使用的主观感受和评价，有对提供的信息内容、形式、交流时间和次数感到满意；信息需求得到满足；有被尊重感、安全感；术前、术中、术后和住院期间都有被关怀感等九个条目。患者于出院前1天根据自己的真实主观感受，完成此表的填写。

1.3.3 满意度调查问卷 满意度调查问卷包括10项内容：①入院介绍，包括介绍病区环境、主管医生和责任护士、医院制度等；②护理操作前解释，在提供护理操作前，护士能够充分解释，缓解患者的疑虑；③操作技术，在执行护理操作时能够做到技术娴熟，减轻患者痛苦；④定期巡视病房，严格按照分级护理制度定期巡视病房，随时观察患者病情变化；⑤服务态度，护士能做到微笑、礼貌、热情、耐心、主动为患者服务；⑥围术期指导，对行手术的患者给予术前、术中、术后注意事项、知识宣教、解疑答惑、心理护理等；⑦护士责任心的评价；⑧生活护理，包括晨晚间护理、基础护理，使患者感到舒适；⑨出院宣教，告诉患者出院后用药、饮食、活动、定期复查等；⑩对护理工作的整体评价。每项评分标准为非常满意（100分）、满意（80 分）、一般（60 分）、不满意（40 分）、很不满意（20 分）。总体满意度评分=所有项目评分之和/总人数。该问卷的Cronbach’s α系数为0.786，由5位专家评价该问卷的内容效度指数为0.92。

1.4 统计学方法 所有资料均进行双人两次录入数据和2次校验。采用SPSS 13.0软件建立数据库并作统计分析。计量资料采用±s,计数资料采用百分率表示，统计分析采用t检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况，两组患者在性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医保支付方式、家族史、置入支架数量等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床基本资料[n（%）]

2.2 两组患者术前1天、术后3天焦虑抑郁评分，试验组术前1天、术后3天焦虑抑郁均较对照组明显下降,差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

2.3 试验组患者应用双心交流卡的满意度与主观感受，见表3。

2.4 两组患者对护理工作的满意度比较，见表4。

3 讨论

3.1 双心交流卡降低患者焦虑抑郁水平 WHO数据显示中国已成为冠心病死亡绝对数量较大的国家之一[4]，而PCI已成为国内外冠心病的主要治疗方法，因其创伤小、疗效显著等优点而广为普及。美国每年约有100万、欧洲每年约有80万患者接受PCI，我国目前每年已超过50万例，但多数患者对PCI相关知识了解甚少，对于体内植入支架易引起焦虑、抑郁等心理障碍[5]。一份来自美国华盛顿《国家科学院报》的调查显示焦虑、抑郁在全世界已经非常普遍，到2020年将成为继心血管病之后的第二大常见疾病。而焦虑抑郁影响冠心病的可能机制已被相关研究证实：诸如遗传因素、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进、血小板聚集力增加、内皮受损促动脉粥样硬化发生、发展、炎症反应增强、代谢系统异常等。有研究显示，PCI术后伴有焦虑、抑郁负性情绪的患者，心绞痛易复发，中等度的体力活动易受到限制等[6]。基于以上研究成果，了解PCI术患者的真实需求，提供患者针对性的信息支持，减轻术后焦虑、抑郁水平尤为重要。

表2 两组患者术前1天、术后3天焦虑抑郁评分情况比较

表3 试验组患者应用双心交流卡的满意度与主观感受（n=74）

表4 两组患者对护理工作的满意度比较（±s）

表4 两组患者对护理工作的满意度比较（±s）

项 目 试验组（n=74） 对照组（n=74） t P入院介绍 8.84±1.52 8.89±1.79 0.198 0.843操作前解释 8.97±1.41 8.84±1.66 0.534 0.594操作技术 9.32±1.11 9.30±0.96 0.158 0.875定期巡房 9.38±1.14 9.32±1.06 0.298 0.766服务态度 9.62±0.79 9.54±1.02 0.540 0.590围术期指导 9.95±0.33 7.62±1.89 10.412 0.000护士责任心 9.95±0.33 9.70±0.72 2.658 0.009生活护理 9.16±1.32 9.30±1.26 0.636 0.525出院宣教 9.81±0.59 9.00±1.49 4.354 0.000整体评价 9.68±0.74 8.57±1.39 6.064 0.000总体满意度 94.68±3.21 90.08±4.35 7.311 0.000

本研究应用双心交流卡接受针对性信息支持，明显降低了患者的焦虑、抑郁水平。可见，应用双心交流卡可以充分挖掘患者的内心需求，让心脏与心理达到和谐统一，并根据患者的个性化需求给予针对性的信息支持。真正做到临床思维模式的转变，顺应新的“生物-心理-社会”医学模式[6]，双心交流卡强调患者本人积极参与进来，把患者作为有情感、有思维、有社会的整体来看待。避免了以往只关注患者的躯体，而忽视对人心理的了解，只见“病”不见“人”的片面观念。使用双心交流卡，充分考虑患者个体化特点，提供与患者单独交谈的机会，实行一对一的健康指导，真正体现护理人性关爱内涵，促进护患关系的良好发展，提高护理质量，在交流过程中患者能够充分感觉被关怀、尊重和重视。

3.2 患者对双心交流卡的使用感到满意 景璐石等[7]研究显示针对性信息支持能够建立起明确性、相似性和一致性三个特性的刺激框架，起到降低患者术前的焦虑水平。本研究显示术前1天晚和术后3天，干预效果显著。因这段时期患者渴望获得了解的信息最多，如手术的风险、手术成功与否、术中会不会出现意外、术后会出现哪些并发症、放置的支架数量会不会太多等等，所以这段时期通过双心交流卡给予患者针对性的信息支持，可以满足患者内心的真正需求，大大降低术前的焦虑抑郁水平。因此，护理人员对这段时期的健康教育和心理指导要加强。表3显示，通过双心交流卡给患者提供针对性信息支持，使其能感觉尊重与关怀，对提供的信息内容、形式、交流时间和次数满意率达到83%以上。

3.3 患者对护理工作满意度的评价情况 通过双心交流卡的使用，试验组患者比对照组患者总体满意度高（P＜0.05），其中试验组患者在围术期指导、护士责任心、出院宣教和整体评价4个条目的满意度评分高于对照组（P＜0.05）。双心交流卡的使用充分体现了护理以人为本的理念，摒除了以往只见病不见人的观点，把双心护理融入到每一位患者当中，提高了护理工作满意度，减少护患矛盾，促进护患关系和谐发展。

4 小结

应用双心交流卡给予患者一对一有针对性的信息支持，可降低冠脉支架患者的焦虑抑郁水平。建议今后的护理健康教育本着每一位患者个体化量身定做的原则，真正满足患者内心的切实需求，改变目前健康教育只流于形式，千篇一律的现状。当然这与护理编制、床护比等有一定的关系，有待今后进一步探索。

〔1〕 Perk J,De Backer G,Helmut G,et al.European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice(version 2012)[J].European Journal of Preventive Cardiology,2012,19(4):585-667.

〔2〕 Janszky I,Ahnve S,Lundberg I,et al.Early-onset depression,anxiety,and risk of subsequent coronary heart disease:37-year follow-up of 49,321 young Swedish men[J].J Am coll Cardiol,2010,56:31-37.

〔3〕 Leung YW,Flora DB,Gravely S,et al.The Impact of Premorbid and Postmorbid Depression Onset on Mortality and Cardiac Morbidity Among Patients With Coronary Heart Disease:Meta-Analysis [J].Psychosomatic Medicine,2012,74(8):786-801.

〔4〕 http://www.who.int/cardiovascular-deseases/resources/atlas/en/.2012.5.17.

〔5〕 陶贵周，毛慧子.PCI术前术后的心理障碍识别与处理 [J].医学与哲学，2014,35(3B):86-89.

〔6〕 Le Grande MR,Murphy BM,Higginso RO,et al.Physical activity and negative emotional response after percutaneous coronary interrention[J].Eur J cardiovasc prev Rehabil,2006,13(2):254-260.

〔7〕 景璐石，冯军，唐凤鸣，等.术前信息支持系统与一般心理护理干预手术患者恐惧性焦虑效果比较[J].中国临床康复，2014,18（8）：3478-3479.