小针刀、银质针、整脊复位联合治疗顽固性腰椎间盘突出症的临床效果观察

张玉梅++++++陈南萍

[摘要] 目的 探讨小针刀、银质针、整脊复位联合治疗顽固性腰椎间盘突出症的临床效果。 方法 选取60例顽固性腰椎间盘突出症患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组采用针刀、银质针、整脊复位联合疗法进行治疗，对照组采用牵引、整脊复位联合疗法治疗。比较两组的ODI分级及临床效果。 结果 两组治疗后腰痛ODI分级为Ⅴ级的患者显著多于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗后腰痛ODI分级为Ⅴ级的患者显著多于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组1个疗程后的总有效率为96.7%，显著高于对照组的73.3%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组1年后的总有效率为96.7%，显著高于对照组的83.8%，差异有统计学意义，（P<0.05）。 结论 小针刀、银质针、整脊复位联合疗法治疗顽固性腰椎间盘突出症的效果优于牵引、整脊复位联合疗法。

[关键词] 小针刀；银质针；整脊复位；顽固性腰椎间盘突出症；临床效果

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（a）-0111-04

腰椎间盘突出症是临床最常见的腰腿痛疾病。据报道，腰椎间盘突出症的发病率占门诊腰腿痛患者总数的25%～26%[1]，由于其症状多，病程长，严重影响了患者的日常工作和生活[2]，且发病率较高，日趋年轻化，特别是反复发作、迁延难愈的顽固性腰椎间盘突出症对患者影响更大。小针刀及银质针都是近代发展的治疗软组织疾病的有效技术。本研究选取本院收治的60例顽固性腰椎间盘突出症患者作为研究对象，采用小针刀、银质针、整脊复位手法联合进行治疗，取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年8月～2012年8月本院收治的60例顽固性腰椎间盘突出症患者作为研究对象，其中男37例，女23例；年龄为18～73岁，平均42.7岁；病程为1～9年，平均20个月；均经CT或MRI检查确诊。将入选患者随机分为治疗组和对照组，各30例。两组的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断与排除标准

诊断标准：①大部分患者发病前有慢性腰痛史、腰部外伤史、慢性劳损或受寒湿史。②腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加时疼痛会加重。③脊柱侧弯，腰部活动受限，病变部位椎旁有压痛。④下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。⑤CT或MRI 检查可提示腰椎间盘突出部位及程度；X 线摄片检查示脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨质增生。⑥年龄<75岁。⑦病情迁延，经过各级医院保守治疗（如臭氧、射频消融溶盘治疗、骶管治疗、针灸、推拿、理疗、牵引治疗等），病情反复发作，病程1年以上，或腰椎间盘突出症单次或多次手术后复发[3]。

排除标准：①合并脏器功能不全（心、肝、肺、肾）；②合并各种凝血障碍疾病；③合并各种传染病及肿瘤疾病；④合并精神病；⑤妊娠妇女；⑥14岁以下儿童；⑦合并有糖尿病、冠心病及Ⅱ级以上高血压而不能耐受小针刀治疗者，合并有Ⅱ级以上腰椎滑脱者；⑧髓核脱入椎管或患肢足下垂需手术治疗者；⑨脊神经炎、腰骶部先天性畸形。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用牵引（隔天1次）、整脊推拿联合疗法（隔天1次）进行治疗，具体内容如下。①牵引疗法：应用TRACTIZER RC-200型电动牵引床（日本产）进行仰卧位间歇牵引，牵引1 min，间歇10 s，牵引重量从30 kg开始，根据患者的病情和自觉症状逐渐增至体重水平，1次/d，30 min/次。②整脊疗法：主要包括放松腰腿法、定位斜扳法和屈髋屈膝法等3种方法。放松腰腿法要求患者俯卧，医师用按法、揉法治疗患侧腰腿部，持续 3～5 min，最后用拇指点按患侧肾俞、承扶、命门、委中、承山及环跳等穴位。定位斜扳法要求患者先侧卧，患侧（以左侧为患侧为例）在上，面向医师，左腿弯曲，左脚放在右膝腘上，医师站在床旁，面向患者，定点、旋转，使力量集中在患椎，右手抬起患者的上腿向头部方向弯曲，左手握患者的右臂上拉，患者保持以上体位，医者一肘向下压臀部，另一肘向前推患者肩部，缓缓用力，当患者的腰部旋转达到最大限度时，两肘就同时向相反的方向瞬间用力，此时往往可听到清脆性“喀哒”弹响声。屈髋屈膝法要求患者仰卧，术者一手扶住双膝部，另一手扶住患者双足，尽量使双膝、双髋关节屈曲到一定角度，然后滚动腰部，接着使大腿贴近腹部，使腰部极度屈曲，一手用力下压双膝，一手托起臀部。

1.3.2 治疗组 采用针刀（隔5天1次）、银质针（隔5天1次）、整脊复位联合疗法（隔5天1次），具体内容如下。①针刀疗法：首先要”定点”，患者俯卧位，腹部垫枕，取A、B、C、D、E点，分别于突出的椎间盘同位棘突间旁开0.5 cm（黄韧带及侧隐窝治疗点）、1.5 cm（关节突关节囊治疗点）、3～4 cm（横突及椎间孔外口治疗点）、病变棘间、病侧L4棘突中点旁开3～4 cm及髂后上棘（髂腰韧带起止点治疗点）[4]用甲紫作点状进针标记。术区按西医外科手术要求常规消毒、铺巾，手术者戴一次性帽子、口罩和无菌手套，然后进行操作，选用汉章牌3号针刀，在A、B、C、D、E点压痛明显处，刀口线与脊柱纵轴平行，垂直于皮肤快速进针，缓慢探索式深入。在A点，先到达下关节突骨面，将针刀逐渐移到下关节突内缘，贴骨面向深处铲切2～3下，有突破感即可，一般深度不超过0.5 cm，患者有向下肢放散的酸胀感，若无，可将针刀紧贴下关节突内缘骨面，继续缓慢深入1.5 cm，若有触电感则出针停止治疗，若无触电感或放散感，可将针刀向内下方稍作摆动1～2下，幅度不超过0.5 cm，出针按压针孔；在B点，针刀到达关节突骨面前最后一个突破感，即为切割关节囊的刀感，提插针刀并行“+”字切割，最后将针刀斜向外侧，于关节突的外侧缘铲切2～3下，即可出针；在C点，针刀缓慢到达横突骨面后，在横突上缘贴骨面，由外向内铲切至横突根部（约4～5下），然后退针刀，再从横突浅层由外向内推铲，最后出针；在D点，针刀缓慢突破棘上、棘间韧带，深入2～3 cm，纵行切割2～3下，有酸胀感，即可出针，若无，可将针刀向两侧轻轻摆动1～2下，幅度不超过0.5 cm，出针按压针孔；在E点，针刀缓慢到达L4横突骨面，刀体向外移动，有落空感时，即到L4横突尖，在此用提插刀法切割横突尖肌肉起点的粘连、瘢痕2～3刀，深度不超过0.5 cm，在髂后上棘定位，针刀缓慢到达髂后上棘骨面，贴髂骨内侧骨面进针2 cm，然后用提插刀法切割髂腰韧带止点的粘连、瘢痕2～3刀，深度不超过0.5 cm。以上5点出针后均需按压，防止出血，然后用创可贴贴敷治疗点，嘱患者平卧15～30 min。②银质针疗法：采用宣氏密集型压痛点银质针针刺疗法[5]，病人平卧位或侧卧体位，依据患者查体情况确定损害疼痛区域的压痛点群，正确选准进针点群并作标记，在无菌操作下，对每个进针点用0.25%利多卡因皮内注射皮丘，而后选择1～4号长度合适的无菌银质针对准深层病变区方向直刺或斜刺，直达肌肉、筋膜附着的骨面，通过针尖探刺引出强烈的酸胀、麻或痛的针感。针刺完毕，用YRX IB银质针加热巡检仪给银质针加热，温度为37～38℃；加热时间为15～20 min。③整脊疗法：与对照组整脊疗法相同。endprint

1.4 治疗周期

两组均治疗观察16 d，随访1年。

1.5 疗效评定

按腰痛ODI评分标准（改良版）[6]进行评定，每项计分0～5分，其中第1个答案为0分，第2个答案为1分……第6个为5分，10个项目合计为50分，按照得分多少进行分级，0～10分表示正常或轻度功能减退，定为功能Ⅴ级；11～20分表示中度功能减退，定为功能Ⅳ级；21～30分表示重度功能减退，定为功能Ⅲ级；31～40分表示丧失活动能力，定为功能Ⅱ级；41～50分表示已卧床不起，定为功能Ⅰ级。根据治疗前后计分评定疗效，治疗后功能进步2级以上为良好；进步1/2级为有效；没有进步为无效。治疗后功能达Ⅴ级为治愈。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后腰痛ODI分级的比较

治疗后，两组腰痛ODI分级为Ⅴ级的患者与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗后腰痛ODI分级为Ⅴ级的患者与对照组治疗后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组1年后ODI分级为Ⅴ级的患者与对照组1年后比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组治疗效果的比较

治疗组1个疗程后的总有效率为96.7%，显著高于对照组的73.3%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组1年后的总有效率为96.7%，显著高于对照组的83.8%，差异有统计学意义，（P<0.05）（表2）。

3 结论

腰痛ODI评分标准反映了患者因腰部疼痛而制约基本生活能力的指数，直接反应患者的疼痛程度、坐位、站立和行走等执行能力，级数越高提示患者疼痛程度越低，日常生活能力功能越趋近正常，能直观地反映治疗效果。本研究结果显示，治疗组治疗后，患者腰痛程度及坐、站、行能力均有明显改善，治疗组1个疗程后的总有效率为96.7%，显著高于对照组的73.3%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组1年后的总有效率为96.7%，显著高于对照组的83.8%，差异有统计学意义（P<0.05），提示小针刀、银质针、整脊复位联合疗法对顽固性腰椎间盘突出症的治疗效果及远期疗效优于牵引、整脊复位联合疗法。

目前腰椎间盘突出症症状产生的原因主要有神经根炎症学说、机械压迫学说、自身免疫学说、无菌性炎症学说、动态平衡失调及力平衡失调学说、筋出槽、骨错缝学说等[7-10]。根据各自不同的病理机制产生了以下治疗方法。①根据机械压迫学说产生了开放性手术治疗、微创手术治疗等方法。开放性手术治疗损伤大，术后瘢痕组织粘连，费用高，因此多数患者不愿意接受。据报道，手术后不理想率为5%～20%，需再次手术率为2%～9.2%。微创治疗虽然创伤小，有一定疗效，但由于没有解决其他病理因素，因此容易复发。②根据神经根炎症学说、自身免疫学说产生了封闭疗法。封闭疗法分椎管内（骶管注射）和神经根封闭等，此疗法对于急性期神经根充血水肿效果好，但复发率高，维持时间短，对顽固性腰椎间盘突出症患者疗效欠佳。另外还有药物、理疗、传统针灸等方法虽然安全性高，但也只是短期起到缓解疼痛的效果，而临床效果及远期疗效欠佳。③针刀医学对腰椎间盘突出症的病因病理有着全新的认识[11]，它强调了脊柱内外平衡失调在发病中的重要性。内平衡主要是指髓核内在的使相邻椎体分离的压应力和纤维环及周围韧带抗髓核分离的压应力之间的平衡，两者不同方向的综合力是脊柱稳定性的重要保证；外平衡主要指脊柱周围、髋部以及胸腹腔内外肌群内部的协调与平衡，若两者去其一，则脊柱的稳定性即遭到破坏。如果外平衡丧失，脊柱则难以维持其正常外形与功能[12]，所以针刀医学原理认为平衡是治疗疾病的根本目标。④温热银质针疗法是宣蜇人在提出无菌性炎症学说的基础上，创立的一种针对各类型慢性软组织损伤性疾病进行有效治疗的用于替代外科手术的新疗法。临床上温热银质针疗法具有消除炎症反应、增加局部血供、松解肌肉痉挛、逆转病变软组织粘连和挛缩状态等功效，能够达到对疾病相对根治的目的。⑤整脊复位手法是根据筋出槽、骨错缝原理产生的疗法，它传承了传统中医精华，根据现代生物力学原理，利用腰椎管的可容性，使腰椎旋转力集中于病患部位，使其关节复位从而使嵌顿的滑膜或错位的后关节松解，建立代偿平衡，从而改善椎间盘突出组织与被压迫神经根之间的位置关系，解除神经根的压迫和有利于炎性神经根水肿的消除，恢复力学平衡，以达到减轻疼痛或消除症状的目的。

小针刀疗法和温热银质针疗法是近30年兴起的两种疗法，作为微创疗法已被软组织界广泛推广。小针刀和银质针温热疗法效果肯定，常与整脊复位方法相结合。李大军等[13]采用腰椎定点牵扳疗法与银质针导热疗法治疗腰椎间盘突出症，结果显示，联合组与银质针导热组、联合组与腰椎定点牵扳组比较，差异有统计学意义，该研究的腰椎定点牵扳属于整脊推拿范畴。曾宪春[14]采用针刀配合手法治疗腰椎间盘突出症68例，术后经半年随访，痊愈57例（83.8%），显效8例（11.8%），好转2例（2.9%），无效1例（1.5%），总有效率为98.5%。

以上各种治疗方法都有其合理性，也能相对性控制和解决部分腰椎间盘突出症问题，但由于各自理论体系、认识方法、诊断技术与处理措施存在巨大差异，且各学说在理论上相互结合不够、在疗法之间优势互补不足，进而使得该病的各种治疗方法本身存在的不足难以消除，因此出现远期疗效欠佳、迁延不愈、复发率高等现象。椎间盘突出压迫神经根，使腰部的动态平衡失调及力平衡失调，而椎管内外的力学平衡是关键，通过改变突出物和神经根的关系，即可减轻神经根的压力，消除临床症状[15]。突出的髓核接触到神经根不是关键所在，而彼此接触部位的压强大小是产生临床症状及程度的根本原因，因此临床保守疗法能否有效均取决于此，这也是非开放性治疗的关键。从针刀医学的角度讲，髓核与神经根之间接触面压力大小的影响因素，压力部分来源于突出物的突出程度、接触面，另外一部分来源于髓核突出后椎管内外软组织无菌性炎症引起的肌肉痉挛、粘连、瘢痕、挛缩而形成的诸如脊柱小关节错位、椎间隙变窄、椎体失稳、关节囊肿胀、小关节增生、重叠、椎间孔变小，均可使相邻的脊神经后支及神经根受挤压、激惹，最终导致相应临床症状的产生。endprint

综上所述，小针刀可松解椎管内外损伤粘连卡压神经的软组织，银质针加热能消除椎管外软组织无菌性炎症，解除痉挛，再加上整脊复位手法调整脊柱小关节，从根本上彻底调整力学失衡，减轻椎间盘对神经根的压力，改变两者的位置，进而达到了有效缓减顽固性腰椎间盘突出症症状，减少反复发作甚至不发作的目的，临床效果满意，而如何促进综合非开放疗法的高效性研究，有待进一步探索。

[参考文献]

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[14] 曾宪春.针刀配合手法治疗腰椎间盘突出症68例[J].右江医学，2010，38（3）：347-348.

[15] 吴绪平，张天民.腰椎间盘突出症针刀治疗与康复[M].北京：中国医药科技出版社，2010：87-111.

（收稿日期：2014-10-30 本文编辑：祁海文）endprint

综上所述，小针刀可松解椎管内外损伤粘连卡压神经的软组织，银质针加热能消除椎管外软组织无菌性炎症，解除痉挛，再加上整脊复位手法调整脊柱小关节，从根本上彻底调整力学失衡，减轻椎间盘对神经根的压力，改变两者的位置，进而达到了有效缓减顽固性腰椎间盘突出症症状，减少反复发作甚至不发作的目的，临床效果满意，而如何促进综合非开放疗法的高效性研究，有待进一步探索。

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（收稿日期：2014-10-30 本文编辑：祁海文）endprint

综上所述，小针刀可松解椎管内外损伤粘连卡压神经的软组织，银质针加热能消除椎管外软组织无菌性炎症，解除痉挛，再加上整脊复位手法调整脊柱小关节，从根本上彻底调整力学失衡，减轻椎间盘对神经根的压力，改变两者的位置，进而达到了有效缓减顽固性腰椎间盘突出症症状，减少反复发作甚至不发作的目的，临床效果满意，而如何促进综合非开放疗法的高效性研究，有待进一步探索。

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（收稿日期：2014-10-30 本文编辑：祁海文）endprint