彩色多普勒超声在双侧颈总动脉闭塞颅内外动脉侧支循环途径诊断中的应用研究

唐屹青+吴明双+潘辑+徐韶华+周晓东+柳标+赵宝珍

[摘要] 目的 探讨双侧颈总动脉（CCA）闭塞患者颅内外动脉侧支循环方式及血流动力学的变化。 方法 选择9例双侧CCA闭塞患者和27例健康成人作为研究对象，应用彩色多普勒超声检测颅内外动脉，观察CCA闭塞患者颈外动脉（ECA）反向血流入颈内动脉（ICA）、大脑后动脉（PCA）P1段峰值血流速度（Vs）是否大于健康成人的Vs值，从而判断ECA、Willis环后交通动脉（PCoA）侧支循环代偿途径。 结果 9例患者均双侧ECA反向血流后进入ICA；2例双侧PCA的P1段Vs大于健康成人，7例单侧PCA的P1段Vs大于健康成人。 结论 双侧CCA闭塞患者存在ECA、PCoA两种侧支循环途径，彩色多普勒超声能准确、实时评价其血流动力学变化。

[关键词] 彩色多普勒超声；颈总动脉；颈动脉疾病；闭塞；侧支循环；血流动力学

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（a）-0107-04

颈动脉闭塞性疾病严重危害人类的健康，其侧支循环方式的存在及种类决定病情的进展、转归及治疗效果[1]，目前，经颅彩色多普勒血流超声（transcranial color-coded Duplex sonography，TCCD）已成为颅内动脉血供检测及血管病诊断的一种有效检查手段[2-6]，本研究应用TCCD及常规彩色多普勒超声技术对双侧颈总动脉（common carotid artery，CCA）闭塞患者行颅内外动脉检查，探讨其侧支循环方式及血流动力学变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月～2014年9月上海长海医院神经外科、血管外科及上海交通大学医学院苏州九龙医院神经内、外科收治的双侧CCA闭塞患者共9例，男3例，女6例，年龄35～62岁，平均（48.6±10.4）岁，所有病例在超声检查后均经核磁共振血管造影（MRA）或计算机断层血管造影（CTA）检查并确诊。另选择与患者组年龄相当、性别比例一致（男9例，女18例）的健康成人27例作为对照组，年龄33～62 岁，平均（47.5±10.8）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

应用Siemens Acuson Sequoia 512、Philips iE-33型彩色多普勒超声诊断仪。脑动脉颅外段检查时：Siemens Acuson Sequoia 512选择8L5探头，常规方法检测双侧CCA、颈内动脉（internal carotid artery，ICA）、颈外动脉（external carotid artery，ECA）、锁骨下动脉（subclavian artery，SCA）及椎动脉（vertebral artery，VA）。脑动脉颅内段检查时：Siemens Acuson Sequoia 512选择3V2c探头（2.0 MHz），Philips iE-33使用S5-1探头（2.0～3.5 MHz），均用“TCD”条件，深度10～12 cm，声束角度<60°。于颞窗探测大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）；枕窗检测双侧VA颅内段、基底动脉（basilar artery，BA）。眼动脉（ophthalmic artery，OA）检查时：探头选择同脑动脉颅外段，探头置于上眼睑。

1.3 颅内外动脉侧支循环判断标准

彩色多普勒超声检查时，如检测到ECA血流反向（出颅方向）进入ICA入颅时，则判断存在ECA血流供给同侧ICA颅内动脉（MCA、ACA）系统，即ECA侧支循环途径；如检测到一侧PCA的P1段峰值血流速度（Vs）大于健康成人的Vs值时，则判断存在椎-基底动脉血流通过该侧PCA的P1段至Willis环后交通动脉（posterior communicating artery，PCoA）供给同侧ICA颅内动脉系统，即Willis环的PCoA侧支循环途径，健康成人Vs值的计算公式为x±2s[7-9]。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 11.5软件进行统计分析，颅内动脉血流速度以均数±标准差（x±s）表示。

2 结果

2.1 脑动脉颅外段检查情况

9例患者超声二维显示双侧CCA内均充满絮状低回声、CDFI未显示血流信号、PW未探及血流频谱（超声提示双侧CCA闭塞），所有患者双侧ECA均为反向出颅方向血流（正常应为入颅方向血流），流入CCA膨大处后进入ICA入颅（正常入颅方向血流）（图1、图2）。其中1例患者同时合并左侧SCA起始部CDFI显示局部花色血流、连续多普勒（CW）探及高速湍流Vs 316 cm/s（超声提示左侧SCA起始部狭窄）（图3），且该患者左侧VA探及收缩期反向、舒张期正向的血流频谱（图4），而左侧ECA为收缩期正向、舒张期反向的血流频谱（图5）。CTA或MRA均证实上述血管闭塞及狭窄，9例患者6例双侧通过颅外段VA发出分支，1例左侧通过颅外段VA发出分支及右侧通过SCA发出甲状颈干，1例左侧通过SCA发出颈深动脉及右侧通过颅外段VA发出分支，1例左侧通过SCA发出甲状颈干及右侧通过颈深动脉发出分支，以上颅外段VA分支、甲状颈干、颈深动脉均与脸面部血管形成丰富吻合支，且吻合支最终与颈外动脉相通（表1）。

LCCA无血流信号（闭塞），黑色箭头方向为LECA（出颅）血流，LICA（入颅）血流，血流方向为LECA（出颅）流入LICA（入颅）

2.2 脑动脉颅内段检查情况

健康成人PCA的P1段Vs值分别为：左侧62.57 cm/s、右侧62.55 cm/s。9例患者中，2例双侧PCA的P1段Vs大于健康成人，余7例分别为4例左侧、3例右侧PCA的P1段Vs大于健康成人（2例双侧PCA的P1段Vs分别为1例左侧为71.58 cm/s、右侧为69.10cm/s，另1例左侧为75.65 cm/s、右侧为72.32cm/s，余7例4例左侧分别为66.30、69.50、74.33、68.51 cm/s，3例右侧分别为72.40、67.40、76.11 cm/s）（图6，表1）。CTA或MRA证实上述患者2例双侧、7例单侧PCA的P1段Vs大于健康成人的相应侧PCoA解剖结构完整存在，余3支左侧、4支右侧PCA的P1段Vs小于健康成人的相应侧PCoA显示存在多种变异（阙如、内径极细等），未显示明确的PCoA主干。endprint

2.3 眼动脉检查情况

9例患者双侧眼动脉均为正向出颅方向血流。

3 讨论

3.1 彩色多普勒超声诊断双侧CCA闭塞的价值

9例患者超声均显示双侧CCA内均充满絮状低回声，且CDFI未显示血流信号及PW未探及血流频谱，因此，超声诊断双侧CCA闭塞。其中1例左侧SCA起始部CDFI显示局部花色血流、CW探及高速湍流，因此超声诊断该患者同时存在左侧SCA起始部狭窄。以上所有超声诊断的血管闭塞和狭窄均经CTA或MRA证实，说明彩色多普勒超声对该类疾病诊断具有很好的可靠性。临床血管闭塞、狭窄的主要原因是血栓形成、动脉硬化斑块形成或两者合并存在等，如絮状低回声内见高回声斑块，则超声可提示有动脉硬化硬斑的形成；如絮状低回声内存在条索状高回声，则超声可提示有亚急性或慢性血栓形成等，而其他影像学检查无法给予这些信息，但确切病因仍需病理检查结果。

3.2 侧支循环血流代偿的途径及意义

本研究表明，双侧CCA闭塞时颅内外动脉侧支循环代偿途径有两种：①1该类患者双侧ECA均为反向出颅方向血流，且ECA反向出颅血流后入CCA膨大处进而入ICA入颅，同时CTA或MRA显示颅外段VA发出分支、SCA发出甲状颈干、SCA发出颈深动脉均与脸面部血管形成丰富吻合支，且吻合支最终与颈外动脉相通，因此，说明存在颅外段VA分支、甲状颈干、颈深动脉→脸面部动脉→ECA→CCA膨大处→ICA→颅内ICA系动脉（MCA、ACA）侧支循环途径，即ECA侧支循环途径。本研究中有1例患者双侧CCA闭塞，同时存在左侧SCA起始部狭窄，其左侧VA探及收缩期反向、舒张期正向的血流频谱（与既往报道的锁骨下动脉窃血综合征高度狭窄时频谱一致[10-13]），而同侧的ECA为收缩期正向、舒张期反向的血流频谱，说明此时ECA为与正常状态的血流方向相反，也证实ECA的血流来源于VA（因为此时ECA与VA形态一致、时相相反），同时也进一步证实了上述侧支循环的存在。②29例患者中，2例双侧PCA的P1段Vs大于健康成人，余7例中4例左侧、3例右侧PCA的P1段Vs大于健康成人，说明存在VA→BA→PCA的P1段→PCoA→ICA系颅内动脉（MCA、ACA）侧支循环途径，即Willis环的PCoA侧支循环途径（因为此时大于健康成人的PCA的P1段血流，除常规供给同侧P2段血流外，代偿增加的血流部分供给同侧PCoA→ICA系颅内动脉），同时CTA或MRA证实了上述PCoA的解剖结构的存在，余3支左侧、4支右侧PCA的P1段Vs小于健康成人Vs的血管，CTA或MRA证实为PCoA存在多种变异，未显示明确的PCoA主干。曾有报道单侧或双侧ICA闭塞时存在OA侧支循环途径[14-15]，即通过正向ECA→脸面部动脉→反向OA→颅内ICA系动脉（MCA、ACA）侧支循环途径，本研究中所有患者OA均为正向（出颅）血流，即未检出OA侧支循环途径，原因是该类患者在双侧CCA闭塞时，VA分支、甲状颈干、颈深动脉与脸面部动脉吻合后供给ECA，反向的ECA血流转而供给ICA入颅，而未检测到脸面部动脉血流同时供给OA（反向血流）入颅供给颅内ICA系动脉，是否存在该种OA侧支循环还需扩大样本进一步研究，因此，双侧CCA闭塞患者是通过上述两种侧支循环途径来提供ICA系颅内动脉（MCA、ACA）一定的血供，这对维持该类患者生命体征等功能具有重要意义。CTA、MRA能完整显示脑动脉，具有可从整体上全面观察脸面部血管、Willis环血管及其分支等优势，但不能提供血流动力学的资料，因而无法判断侧支循环的途径，而本研究表明超声可弥补其不足，因此，笔者认为对于该类患者的诊断，只有超声与CTA、MRA等结果结合，才能从结构上和功能上全面评价颅内外侧动脉侧支循环途径。

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（收稿日期：2014-10-15 本文编辑：许俊琴）endprint

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