介入治疗原发性肝细胞癌合并门静脉癌栓66 例的临床分析

皮儒先，陈 平，伍 强，段廷莉

第三军医大学大坪医院肝胆外科，重庆400042

原发性肝细胞癌(hepatic cell carcinoma，HCC)合并门静脉癌栓(portal vein tumor thrombus，PVTT)是肝癌患者中、晚期的临床表现之一，PVTT 不仅加快肿瘤肝内播散的转移速度，而且还会加速门静脉高压的形成［1］。患者一旦形成门静脉高压，其上消化道出血及肝性脑病的并发症将明显增加，导致HCC 合并PVTT的总体预后很差。近年来我国肝癌发病率一直居高不下，肝癌已是常见的恶性肿瘤疾病之一，尤其是部分晚期HCC 患者并不适宜采取化疗方案，只能采用姑息治疗［2］。因此，HCC 综合治疗研究是肿瘤领域的重要课题，对提高中、晚期肝癌患者的临床疗效具有重要意义。目前临床首选经导管动脉化疗栓塞术(transcttheter arterial chemoembolization，TACE)为治疗肝癌非手术治疗的方案，为进一步提高TACE 临床疗效，本文对TACE 联合门静脉化疗(portal vein chemotherapy，PVC)治疗HCC 合并PVTT 的临床疗效进行分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010 年1 月-2012 年4 月于重庆市第三军医大学大坪医院收治的66 例HCC 患者作为研究对象，所有患者均经B 超检查、腹部CT 诊断或病理学检查后而确诊为HCC，且符合《新编常见恶性肿瘤诊治规范》的相关标准［3］。按照随机数字表法，分成联合治疗组和TACE 治疗组。联合治疗组33 例，男19例，女14 例，平均年龄(61. 35 ±4. 76)岁，平均病程(2.47±0.63)年，甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)均值为(820.49±132.50)IU/ml;TACE 治疗组33 例，男22例，女11 例，平均年龄(60. 22 ±4. 69)岁，平均病程(2.25±0.52)年，AFP 均值为(825.12 ±130.07)IU/ml。两组患者在年龄、性别、AFP 及病程方面相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准:(1)签署治疗知情同意书;(2)对介入治疗耐受者，且预计生存期＞6 个月;(3)卡氏评分＞70 分。排除标准:(1)患有严重内科疾病而无法完成化疗者;(2)肝功能严重障碍、全身广泛转移、大面积肝脓肿及癌肿等患者;(3)无法耐受介入治疗者。

1.3 治疗方法 TACE 治疗组采用Seldinger 技术，行股动脉穿刺插管与肝动脉、肠系膜上动脉造影，明确栓塞的肝动脉分支、位置、大小、血供情况等，将导管置入肿瘤供血动脉，实行化疗栓塞。超液化碘油为栓塞剂，同时与注射用盐酸吡柔比星混合使用。

联合治疗组首先采用Seldinger 技术，行股动脉穿刺插管与肝动脉、肠系膜上动脉造影，明确栓塞的肝动脉分支、位置、大小、血供情况等，然后经皮肝穿刺门静脉，先将导管插至门静脉主干，固定导管后于右季肋下方2 ～3 cm 腹壁内将注药壶埋植并固定于腹直肌前鞘外。选用5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、丝裂霉素等为化疗药物，根据患者肝功能、体表面积、对药物的反应等确定剂量。

1.4 指标观察与评定 观察两组患者治疗半年后的治疗效果和门静脉癌栓缩小情况，半年、1 年、2 年的生存率以及治疗1 个月后的毒副反应和治疗半年后的AFP 值变化。治疗效果分为有效、稳定及无效3 个等级。有效:病灶最长直径总和减少≥50%，持续1 个月以上;稳定:病灶最长直径总和没有明显变化持续1 个月以上;无效:病灶最长直径总和增大，病情持续发展。毒副反应程度分级参照WHO 抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度标准［4］。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0 进行分析，计量资料用x-±s 表示，计数资料用百分率表示，计数资料与计量资料的比较分别采用χ2检验法与t 检验，两组间比较采用单因素方差分析，生存差异分析采用Logrank 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 治疗半年后联合治疗组治疗有效率和门静脉癌栓缩小率分别为72.73%和78.79%(26/33)，显著高于TACE 治疗组的54.55%和51.52%(17/33)，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

表1 两组患者治疗效果比较［例数(%)］Tab 1 Comparison of treatment efficiency of patients between two groups［n(%)］

2.2 两组患者生存率对比 联合治疗组患者的中位生存时间及半年、1 年、2 年生存率均较TACE 治疗组高，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

表2 两组患者生存时间与生存率的比较Tab 2 Comparison of survival time and survival rate of patients between two groups

2.3 两组患者毒副反应比较及AFP 的变化 治疗1个月后，联合治疗组的毒副反应发生率为36.36%(12/33)，显著低于TACE 治疗组的81.82%(27/33)，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表3)。治疗半年后联合治疗组和TACE 治疗组的AFP 分别为(425.36±113.32)IU/ml 和(725.32 ±113.32)IU/ml，差异有统计学意义(t =12.186，P ＜0.05)。两组患者ATP 均有所降低，联合治疗组与治疗前相比，差异有统计学意义(t =13.019，P ＜0.05)，而TACE 治疗组降低不明显，与治疗前比较，差异无统计学意义(t=1.991，P ＞0.05)。

表3 两组患者毒副反应比较Tab 3 Comparison of aderse reactions of patients between two groups

3 讨论

HCC 是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，仅次于胃癌、食管癌而在全部恶性肿瘤死亡排列中高居第3位。HCC 患者病情发展迅猛、治疗难度大，HCC 合并PVTT 的患者预后一般较差，中位生存时间多不超过3个月［5］。经门静脉系统的肝内播散为其最常见的转移或复发途径，一旦形成PVTT，将会导致门静脉的血流减少，肝细胞所能获得的营养也会减少，结果出现一系列肝功能受损的临床症状，严重者出现肝性脑病、肝功能衰竭等［6］。目前经导管行TACE 是非手术治疗中、晚期肝癌的首选治疗方案，已得到临床医师的广泛认可［7］。但TACE 术后肝功能的变化程度并不一致，可能引起严重的并发症，如肝功能急性衰竭、栓塞后综合征、胆管坏死、胆囊炎等［8］。因此，采取单纯的TACE 治疗具有一定的风险，采取联合治疗方案或许可提高TACE 治疗的安全性和可行性。

门静脉从第一肝门进入肝脏，然后在肝脏内逐级分支，末分支汇入肝小叶的肝血窦中［9］。门静脉右侧分支内的癌栓癌细胞距离门静脉主干较近，所以门静脉右侧分支内的癌栓细胞容易侵犯门静脉主干从而导致栓塞［10］。由此可见HCC 累及门静脉主干及门静脉一级分支者比门静脉二级及其以下分支者增高程度更加明显。因此采用TACE 联合PVC 治疗HCC 对于提高中、晚期HCC 患者疗效具有一定可行性。本研究结果显示，治疗半年后，观察组治疗有效率和PVTT 缩小率，显著高于对照组;观察组患者的中位生存时间及半年、1 年、2 年生存率均较对照组高;从毒副反应方面分析，治疗1 个月后观察组的毒副反应发生率显著低于对照组;治疗半年后观察组的AFP 值显著低于对照组。

综上所述，TACE 联合PVC 治疗HCC 合并PVTT可提高中、晚期HCC 患者的有效治疗率，改善患者的生存质量，还可降低抗癌药所产生的毒副反应和降低AFP 表达水平。

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