非糜烂性胃食管反流病食管酸暴露特点和雷贝拉唑试验的诊断价值

韦凯扬

广西百色市人民医院消化内科，广西 百色533000

非糜烂性胃食管反流病是指具有典型的胃食管反流症状但内镜检查无食管黏膜损伤的一种疾病，又称为“内镜阴性胃食管反流病”，约占胃食管反流病的70%左右［1］。非糜烂性胃食管反流病的诊断主要依靠临床症状、24 h 食管pH 监测及胃镜检查，但诊断费用较高，且有一定的痛苦，因此许多患者不能接受［2］。近年来，不少学者采用质子泵抑制剂(PPI)试验诊断非糜烂性胃食管反流病，简单、安全且准确率较高［3］。本研究采用雷贝拉唑对非糜烂性胃食管反流病患者进行治疗，根据临床症状、24 h 食管pH 监测及胃镜检查，探讨各亚型非糜烂性胃食管反流病食管酸暴漏特点及雷贝拉唑的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年2 月-3013 年6 月百色市人民医院收治的非糜烂性胃食管反流病患者65 例，纳入标准:(1)临床症状表现为烧心、反酸及胸骨后灼痛，经24 h 食管pH 监测及胃镜检查确诊，诊断标准符合WHO 关于非糜烂性胃食管反流病的诊断标准［4］;(2)年龄18 ～60 岁;(3)病程大于2 个月，本次发病超过1 周;(4)症状积分总和≥6 分;(5)自愿加入本研究者。排除标准［5］:(1)有消化性溃疡、胃癌及胃手术病史者;(2)严重心肺肝肾功能不全者;(3)妊娠期妇女;(4)不能配合治疗观察者。按照不同的分型将65 例患者分为3 个观察组，其中异常酸反流型患者25 例作为观察组1，男11 例，女14 例，平均年龄(52.56 ±9.47)岁;食管对酸高敏型患者22 例作为观察组2，男10 例，女12 例，平均年龄(41.63 ±8.85)岁;功能性烧心型患者18 例作为观察组3，男8 例，女10 例，平均年龄(46.47 ±9.04)岁;3 组在性别构成上相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)，观察组2 的年龄较观察组1 小，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

1.2 分型方法 以DeMeester 积分＞14.72 分来判断有没有异常酸反流;症状指数(SI)=(pH ＜4 时症状发作的次数/症状发作的总次数)× 100%;当SI ＞50%时为阳性。异常酸反流型:临床症状、异常酸反流、SI 均为阳性;食管对酸高敏型:临床症状和SI 阳性、异常酸反流阴性;功能性烧心型:临床症状阳性，异常酸反流和SI 阴性［6］。

1.3 症状评分方法 (1)采用症状程度评分法:无症状记为0 分;症状轻微，不影响患者工作生活记为1分;症状明显，轻度影响患者工作生活记为2 分;症状显著，严重影响患者的工作生活，需要药物控制记为3分。(2)采用症状频度评分法:无发作记为0 分;偶发，1 ～2 d/周记为1 分;多发，3 ～5 d/周记为2 分;频发，6 ～7 d/周记为3 分。以两种评分法之和作为一种症状的评分;以烧心、反酸、反食和胸骨后灼痛4 种症状的评分之和作为典型症状积分;以慢性咳嗽、哮喘、声音嘶哑、咽喉部不适4 种症状评分之和作为食管外症状积分［7］。

1.4 治疗方法 所有患者给予雷贝拉唑肠溶片(商品名:波利特，生产厂家:卫材(中国)药业有限公司规格:10 mg/片)，口服，每次10 mg，2 次/d，早晚餐前服用，以2 周为1 个疗程。

1.5 疗效评价 整理治疗前及治疗后1 周、2 周的症状评分，以症状积分的缩减率进行临床疗效评价，治愈:治疗后症状积分为0;显效:治疗后症状积分较治疗前缩减超过2/3;有效:治疗后症状积分较治疗前缩减超过1/3;无效:治疗后症状积分缩减小于1/3 甚至更少者。总有效率(%)=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%［8］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件进行处理，计量资料以x ±s 表示，组间比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组酸暴漏特点 24 h 食管pH 监测可见观察组1 的酸反流总次数、长时间酸反流的次数、最长反流时间、pH ＜4 总时间及其占24 h 的百分比均明显高于观察组2 和观察组3，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

表1 各组24 h 食管pH 监测指标比较(x±s)Tab 1 Comparation of 24 h esophageal pH monitoring indicators of each group(x±s)

2.2 治疗前后各组症状积分比较 治疗前各组典型症状积分、症状总积分相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)，观察组2 的食管外症状积分明显高于观察组1(4.12 ±3.64 vs 2.16 ±0.87)，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组1 和观察组2 治疗后1 周、2 周的各项症状积分均较治疗前明显下降，观察组1 的典型症状积分和总积分下降明显优于观察组2，差异有统计学意义(P ＜0.05);观察组3 治疗后的症状积分虽较治疗前下降，但差异无统计学意义(P ＞0.05，见表2)。

表2 治疗前后各组症状积分比较(x±s)Tab 2 Comparison of symptom integral among three groups before and after treatment(x±s)

2.3 雷贝拉唑诊断试验疗效 雷贝拉唑治疗非糜烂性胃食管反流病，治疗1 周和2 周后的总有效率分别为58.5%(38/65)和67.7%(44/65);观察组1 最佳，依次为观察组2 和观察组3，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表3 ～4)。以24 h 动态食管pH 监测及症状指数阳性作为金标准，雷贝拉唑试验对异常酸反流患者和食管对酸高敏患者诊断的敏感性和特异性在治疗1 周时分别为74.5%(35/47)、83.3%(15/18);治疗2周时分别为87.2%(41/47)、83.3%(15/18)。

表3 三组治疗1 周后的疗效比较Tab 3 Comparison of the curative effect among three groups at the first week after treatment

表4 三组治疗2 周后的疗效比较Tab 4 Comparison of the curative effect among three groups at the second week after treatment

3 讨论

胃食管反流病患者内镜检查阴性者称为非糜烂性胃食管反流病，占60% ～70%［8］。临床研究发现非糜烂性胃食管反流病是一种异质性疾病，有不同发病机制的多种亚型，根据非糜烂性胃食管反流病患者的临床症状、胃镜检查及24 h 动态食管pH 监测，将其分为异常酸反流、食管对酸高敏(无异常酸反流但是症状与酸反流相关)及功能性烧心(有烧心等临床症状但是与酸反流无关)3 个亚型［9］。

本研究结果显示，异常酸反流患者的酸暴漏特点为酸反流的次数、长反流的次数增多，pH ＜4 的时间延长;食管对酸高敏患者比异常酸反流患者年龄小，食管对酸高敏患者的食管外症状积分较异常酸反流和功能性烧心患者高，提示食管对酸高敏可使非糜烂性胃食管反流病患者更易发生食管外症状。

PPI 试验在非糜烂性胃食管反流病的诊断方面具有重要的临床意义［10］。目前，临床上常用的各种PPI的疗效并无显著性差异，而新一代的PPI 如埃索美拉唑、雷贝拉唑等具有起效快、抑酸强的特点，能够迅速缓解症状，并且药效的个体差异小，更加适用于非糜烂性胃食管反流病的治疗［11］。因此，本研究采用雷贝拉唑对非糜烂性胃食管反流病进行标准治疗，并通过治疗1 周和2 周后的临床疗效分析雷贝拉唑试验诊断的敏感性和特异性。研究结果显示通过雷贝拉唑抑酸治疗异常酸反流及食管对酸敏感的非糜烂性胃食管反流患者烧心、反酸、胸骨后灼痛等典型症状明显改善，但前者的疗效更佳，分析原因可能与食管对酸高敏患者对酸刺激感受阈值下降，轻度的食管酸就会引起症状有关，因此，抑酸治疗效果要弱于异常酸反流患者，与Altomare 等［12］的研究结果基本一致;功能性烧心患者的临床疗效欠佳说明功能性烧心与酸反流无明显相关性，可能与机械性刺激、精神心理等非酸反流因素有关。Tjon 等［13］研究发现，碱性反流物同样可以引起典型的烧心症状，反流物中的胆盐和胰酶可能是主要的攻击因子。梁海清等［14］研究发现，机械刺激使食管纵形肌收缩可以引起烧心感;而焦虑等精神因素可以使食管的感受阈值降低，食管内的各种因素均可能引起食管的过度反应。本研究结果进一步证实了抑酸治疗效果与非糜烂性胃食管反流病的分型密切相关，雷贝拉唑标准治疗2 周可以作为非糜烂性胃食管反流病诊断性治疗较佳的选择，其敏感性和特异性分别达到87.2%、83.3%;提示我们临床若遇到烧心、反酸等典型胃食管反流症状的患者，可首先进行雷贝拉唑诊断治疗，若无效再行24 h 动态食管pH 值检测或胃镜检查等，寻找烧心等症状的其他原因。

综上所述，非糜烂性胃食管反流病异常酸反流型患者酸暴漏最严重，食管对酸高敏型患者更容易发生食管外症状;异常酸反流型患者的抑酸治疗效果最佳，其次为食管对酸高敏型和功能性烧心型;雷贝拉唑试验对非糜烂性胃食管反流病的诊断具有重要临床价值。

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