医助自杀的合道德性之辩

寇楠楠

摘要 ：

医助自杀是生命伦理学的重要内容之一。医助自杀的合道德性主要表现在其基本原则、价值目标、道德可能三个方面。医助自杀遵循“自主”的基本原则，即医助自杀是病人自主自愿的要求，符合病人的自主性;医助自杀的价值目标是“人的尊严”，即医助自杀使病人获得了生命的尊严，保证了生活质量;医助自杀的道德可能性是“死亡权”这一自然权利，即医助自杀使得病人通过自主选择获得了“有尊严的死亡”。当然，医助自杀必须考虑双方自主、医患关系持续良好、无其他替代方案、监督体系完善等条件，如此方成为可能，且合乎道德。

关键词：医助自杀;合道德性;生命;自主;尊严

中图分类号：B82-05

文献标志码：A文章编号：1671-1254（2014）06-0007-05

Discussion on the Morality of Physician-Assisted Suicide

KOU Nannan

（Institute of Philosophy，Renmin University of China，Beijing 100872，Beijing，China）

Abstract：Physician-assisted suicide is one of the heatedly discussed issues in bioethics.The morality of physician-assisted suicide can be shown mainly as following：autonomy is the valuable basis principle of physician-assisted suicide，which means patients can make their own decisions about whether to receive the physician-assisted suicide or not; human dignity is the valuable target of physician-assisted suicide，which means the physician-assisted suicide can help patients get the respect and guarantee the quality of their lives; the right to die is the moral possibility of physician-assisted suicide.As a natural right，the right to die provides patients with their own decisions to end their lives with dignity.On the other hand，physician-assisted suicide can be workable and ethic on the basis of mutual autonomy between the physician and the patient，the good doctor-patient relationship，no other alternative treatment，and a perfect the supervision system.

Keywords：physician-assisted suicide;morality;life;autonomy;dignity

关于医助自杀（Physician-assisted suicide，简称“PAS”）相关问题的探讨日益成为学界关注的焦点，其合法性之辩也是法学界争论的热点之一。一些国家或地区政府已从法律上规定了这种行为受法律保护，如荷兰、瑞士和美国的俄勒冈州等。近日，英国政府表示将组织国会议员对是否实现医助自杀合法化进行一次投票，这是对于医助自杀合法化能否实现普遍化的进一步发展。①

医助自杀是指医生根据病人的意愿，自愿为其提供相关信息（如药物的致死剂量）或是相关的死亡方式（如药方或工具）[1]935，它是安乐死中一种方式。安乐死是指病人选择的一种无痛苦的死亡，出于同情怜悯，通过一种相对无痛苦的方式杀死或者放任那些没有希望救治的病人或极端痛苦的身体严重受伤者自行死亡的行为或做法[1]401。安乐死包括主动（积极）安乐死和被动（消极）安乐死。前者涉及到通过一种直接的方式使得一个人死亡，即“使其（病人）死”的方式;后者是指为某个人寻求死亡提供帮助，是一种“让其（病人）死”的方式。医助自杀介乎于积极安乐死和消极安乐死之间，指病人在医生提供相关自杀工具或致死药物帮助下终结自己的生命，究其实质是指病人自己结束其生命。这种在医生帮助下的自杀方式是否能够在道德上被接受？医助自杀又是在何种情况下被允许呢？选择医助自杀的病人是否具有自杀的权利呢？

一、自主原则：医助自杀的基本原则

《韦氏大辞典》中将自主定义为“一种独立、自由与自我掌控的特质或状态”，包括自我管理、自我负责与自我选择。换言之，自主是指行动者对自己的行为有完全的自己决定的意愿和能力。自主原则是医学伦理学的一个基本原则，知情选择、保守秘密和隐私等都是根据自主原则产生的[2]172。早在20世纪60年代，《赫尔辛基宣言》（Declaration of Helsinki）就明确强调了自主自愿是进行临床医学研究应该遵循的伦理原则。自主原则也是医助自杀合道德性的基本原则。自1994年起，美国俄勒冈州就从法律上允许医生协助病人“自杀”，但明确规定医助自杀必须在病人“自主自愿”的前提下进行，也就是说病人被“告知或取得信息”且“自己同意”。在医助自杀行为中，病人有意图地通过医护人员的帮助获取药物或相关工具以结束自己的生命，是病人自主自愿的行为，不受他人胁迫，他（她）并不是“受害者”，而是“主动者”，是病人自己决定并在医护人员帮助下由自己完成的自杀行为。

从伦理学上看，自主权是人的一项权利，意味着人对自己的生活有权利作出比较重大的决定，包括自身生理、心理以及一些支持自身决定的自主行动，它是决定个人行为之道德责任感的基础。一个人拥有权利并能够决定什么对其来说是“善”与“利”，并且其自身的决定与行动应当受到其他人的尊重，这也就意味着应该尊重权利拥有者个人行使权利的自由及其自主选择。从这个角度说，病人有权利选择是否进行医助自杀。当病人不堪病痛折磨想要结束生命时，他们可以借助医生提供的“自杀”手段得到解脱，而不至于一直在痛苦中无计可施。病人自己做主要结束自己的生命，并向医生告知自己的意图，医生提供的致命药物或死亡工具、机器等只是为病人提供了一些外在的物质设施，是帮助病人自主选择结束自己生命的手段。 由于是病人自己决定是否服下致命药物或者是否使用相关帮助其自杀的工具，所以尽管这些手段来源于医生，但医助自杀仍然可以说是病人自愿选择的行为，医生只是帮助病人实现了其选择。因此，为了维护病人自主决定的权利，当病人做出放弃维持治疗的决定时，医生应该尊重病人，并根据病人意愿协助病人结束濒临死亡的生理与心理方面的痛苦。

彼得·辛格教授认为，应该尊重一个理性行动者在自律原则中所选择的他想要的生活，其中不能有任何的强迫或干涉。如果理性行动者自主选择死亡，根据尊重自律原则，我们应该协助此人达成他所想要的结果^[3]，尊重那些临危或处于极端痛苦状态的病人在被告知相关结果之后，仍愿意结束自己生命、自主选择死亡的请求，协助他（她）实现其愿望。朗诺·德沃金在《生命的自主权》一书中指出：“我们最好还是要承认确实存在着一种普遍的自主权，而我们也应该尊重这种权利;就算我们认为别人做了错误的决定，我们也不应该藉由扣住这种权利，进而扰乱他们的生命。”[4]295在德沃金看来，病人的自主权应该受到尊重，既然病人绝食或拒绝治疗在医学上是可以接受的，那么要求医生协助自杀并不代表着医生是杀人凶手。它主要是以减轻病人的痛苦为目的，是病人自主自愿的要求，符合自主原则，而不应该仅被看作是执行一种结束生命的行为。因此，医助自杀是合道德的。

对于医助自杀本身来说，其是否合乎道德，关键就在于医生协助病人终结其生命时，其行为是否是病人自主自愿的决定。正如恩格尔·哈特所言，存在着“允许原则”，有行为能力者的自杀并没有违反世俗道德的允许原则，因为自杀者是自己同意使自己死亡的，他把结束自己的性命当成目的，而不是当成工具，所以在道德上是成立的^[5]。

二、人的尊严：医助自杀的价值目标

医助自杀是否合乎道德还可以从人的尊严的角度来理解。“人的尊严被描述成不可置疑的，但偶尔被侵犯的可以达到的一种内在的东西。人们经常用有无尊严来评价他人，或者一个人尊严的生活与尊严的死去。”^[6]人的尊严也可以称之为“人格尊严”

也有学者认为人性尊严是人的尊严体现之一，如王泽应教授认为，人的尊严作为人的存在和生命的价值认同与意义确证，最一般也最本源地通过人性尊严体现出来。详见王泽应：《论人的尊严的五重内涵及意义关联》，载《哲学动态》，2012年第3期，第71-76页。

，是人格的内在价值对于人之为“人” 的可贵特质，也就是人之为“人” 的基本规定性[2]44。“目的王国中的一切，或者有价值（Preis），或者有尊严（Würde）。一个有价值的东西能被其他东西所代替，这是等价;与此相反，超越于一切价值之上，没有等价物可代替，才是尊严。”[7]53可以说，尊严是伦理学上一种将个人视为主体和目的的理论学说。人类生命的重要性是绝不能被否定的，这是每个人都拥有的权利，即尊严权。“人生而自由，在尊严和权利上一律平等。”^[8]人的尊严不仅表征着人在自然万物中的崇高地位，同时也意味着生活于其中的每个人均有神圣而不可侵犯的“尊严”。尊严与道德相关，而“道德就是一个有理性的东西作为自在目的而存在的唯一条件，因为只有通过道德，他才能成为目的王国的一个立法成员。于是，只有道德以及与道德相适应的人性（Menschheit），才是具有尊严的东西”[7]54。

在康德的理论中，虽然其自律原则及“人是目的”的观点否定了自杀的合法性，但医助自杀的合道德性仍然可以从康德对尊严的相应论述中寻找到根据。在康德道德哲学中，尊严是人与生俱来的一种存在，理性者才是自我立法者，才具有内在价值，具有人格尊严，因为理性存在者是一种“人格人”，其自身存在具有自由意志，是具有自律能力的，所以一个理性存在者有权决定自己的生活状态以及生与死，且其他人不能将他人的价值观与生活目标强加给理性存在者。“自律性就是人和任何理性本性的尊严的根据。”[7]55人的尊严是从人的道德本性上确立了人的固有价值。人既是物质性的存在，也是精神性的存在。在精神性层面，人有追求自由、独立的本性，任何个人都不愿意成为他人的工具。人的尊严是人的一种最高的存在，在人所可能享有的权利、价值之中，人的尊严具有至高无上的崇高地位，人的所有行为的选择与生活的规划都是围绕着尊严进行的。人是理性的动物，理性和意志的结合使一个人获得内在价值，这也让一个人具有人性的尊严。“由于一个有理性东西的尊严观念，这种有理性的东西除了自己的立法之外，不服从任何其他的东西。”[7]53

除了作为理性存在者所具有的尊严，自我认同感也是人实现尊严的一种方式。这种认同感使得人具有特殊的价值，在群体或社会中能够得到他人的尊重，并赋予我们最基本的生存权利。这就意味着，人作为一种理性动物的存在，是有尊严地生活于自然、社会之中。如果一个人已经对其生命感到无望或者已失去自己生存的意义，这种情况下理性存在者选择“自杀”包括“医助自杀”都是其自主的、具有尊严的决定，人们应该尊重其所作出的选择。正如美国哲学家波伊曼所言：“没有理由假设所有理性的自杀都是错的……当一个痛苦的生命已经只剩下负面的价值，而死亡无疑是一种解脱，合理的做法就是离去。”^[9]

人的尊严就是人的内在价值体现，就意味着人都具有被尊重的价值。换言之，不管一个人其自身如何，或是其生存环境如何，即使在非常差的环境与条件下，作为理性存在的人自身都是值得尊重的。然而，在现实的日常生活中，往往并不如此，并不是每一个人的尊严都能够得到他人的尊重，也并不是每个人都能够维持自己的尊严。例如，社会生活中一些弱势群体，他们的权利往往无法得到保障，其恶劣的生活环境也常常被忽视。但是，对于一个被疾病折磨得痛苦不堪的人来说，其自身的身体条件与生活于其中的外部条件都已使其觉得自身失去了作为人的尊严，在如此情况下病人选择医助自杀将使其获得死亡的尊严，此时“死亡的尊严”成为病人所追求的价值目标。“我们有伦理上的责任，让我们的生命更有价值;这个责任来自于一个根本的观念……即每一个人类生命都有内在、不可亵渎之价值的观念。”[4]32此外，对于一些人来说，生活质量也是他们维持自己尊严的一种体现，如果否定了他们选择医助自杀的权利，那也就等于降低了他们的生活质量，就像那些生活在巨大痛苦中的晚期癌症患者，其生命面临着终止，生活的品质也不会很好， 同时加重了周围人们的经济与精神负担，病人自身的身体和心灵都遭受到巨大的压力，使其作为人的尊严受到损害。很显然，对寻求医助自杀的人而言，其追求的生命质量显然比“活着”本身更重要。

三、死亡权：医助自杀的道德可能

人的权利是多种多样的，死亡便是其中一种。这是因为每个自然人是生而自由的，权利的内涵本质正是从自由中得来的。人的权利也就意味着每个人作为理性的存在者具有能够控制自我的主宰能力，人可以根据自己意愿，不经受他人的干涉而去做某些事。1976年美国新泽西州最高法院“植物人昆兰案件”

“植物人昆兰案件”是美国著名的植物人案例之一。1975年卡伦·安·昆兰的父母要求拔掉患有呼吸衰竭和脑损伤的昆兰的呼吸机而被医院拒绝，起诉至法院后判决支持其父母的请求。但是，在拔掉呼吸机后卡伦恢复了自主呼吸，并进入持续性植物人状态，10年后昆兰因肺炎而死亡。

的判决书认为，“个人隐私权及选择死亡权，超越了国家维持人生命的责任”^[10]。死亡作为一种自然规律，必然也成为人的一项基本权利。美国Margaret Pabst Battin 教授指出，医助自杀中所论证的自杀不只是一种请求的权利，而且还是一种自然的基本权利。它用来保护、促进人类尊严……如果我们了解医助自杀的基本理由是基于帮助有需要的人的道德义务——那义务将帮助病人减轻医疗损伤的程度——那么这义务将随着基准滑动向前滑动而增加强度，当病人的医疗损伤最大、病得很重之时，义务强度将是最大[11]135-136。一个人选择死亡，是其对自己生命的一种自主的选择权，并不与生命权相矛盾;生或死由病人自己自主决定，这是病人在行使自己的生命权，并非选择死亡权而放弃生命权。汉斯·约纳斯指出：“历来所有关于一般权利的言谈都要追溯到所有权利的最基本的权利——生存权，如今我们却要谈死亡权，这是件很特别的事情。”^[12]黑格尔认为：“任何人都要死，自然的死亡是一种绝对的法律，但这是自然对人所执行的法律。”^[13]死亡与生存一样，是人的生命的内在本质规定性，生命绝对不可能超越死亡的规定。海德格尔通过对死亡的现象学观察，得出了人的存在之唯一选择便是“死亡只存在于一种生存上的向死亡存在”^[14]的论断。死亡正是通过对生存的这种限制，提供了生存得以彰显其价值和尊严的条件和舞台。没有死亡，也就没有与之对应的生存，也就没有生命。死亡与生存正如反作用力与作用力，如果没有任何一方，另一方也将不复存在。赫拉克利特说：“在我们身上，生与死，醒与梦，少与老，都始终是同一的东西。”^[15]2005年4月12日，“放任死亡权”获得了法国新法的肯定，允许绝症病人选择停止治疗、拒绝治疗而任其死亡。

死亡权的存在意味着死亡是一种正当的行为，也就代表着人们可以行使死亡权。但这并不能说医助自杀均可由“死亡权”而获得解释，死亡权只是医助自杀的一种道德可能性。医助自杀的考虑范围需满足以下两个条件：（1）当一个病人处于濒临死亡、无法救治的临终状态时，面对的只有日益增加的痛苦及对死亡的恐惧，此种情况下要求的“死亡”的自主选择，就如同弗洛伊德在口癌难以忍受时请求医生履行与其的协议而要求医生帮忙促成其“死亡”一样;（2）当一个病人的疾病会造成其已处于或即将处于无行为能力或无法自主的状态——如患阿尔茨海默症（Alzheimer's disease）或帕金森氏症（Parkinson's disease）时，病人意图避免或希望结束这种结果的发生，在其自主意识下进行的决定。《死亡权及其限度》一书中针对医生帮助下选择死亡的权利作出了一个初步的规定：“它是由正在遭受晚期疾病痛苦的、神智清醒的成年病人享有的一个权利包，该权利包由三种权利组成，即要求权、获取权和对主治医生开出的致命性药物和建议的使用权。”^[16]

此时的“死亡权”才真正具有实践价值，真正体现人的自主性与人的尊严。当病人无法忍受痛苦、自愿选择死亡时，是病人作为人的自主性的体现;对于一些人来说，在活着时过着良好的生活、有德性的生活，自然也希望在自己死去时能够有尊严地死去。这些病人希望在医生的帮助下，在没有痛苦或不受其他因素的影响下能够“美好”地死去。对于那些选择医助自杀的病人来说，其追求的是一个较短但无痛苦的生活，而非一个较长且痛苦不堪的生命。所以说，选择医助自杀的病人是在行使自己的死亡权，是在尊重自主选择和人性尊严的基础上不屈从于自然死亡规律的抗争，是对最崇高的大自然规律——生老病死的一种抗争;是在与自然死亡规律的抗争中，通过自主选择结束自己的生命，从而达到有尊严的死亡，而不是充满着恐惧地等待着被剥夺生命。

四、结论

概括而言，对于那些濒临死亡或是没有希望救治并处于极端痛苦中的病人，医助自杀的合道德性主要体现在人的自主原则、人的尊严及死亡权等方面。但是，医助自杀问题在实际社会生活中仍是存在着一定的局限与矛盾，特别是对那些为意图自杀的病人施于帮助的医生来说，他们在帮助病人的同时自身也承受着一定的心理压力与道德责任。所以，当病人作出试图结束自己生命的决定时，不能强迫医生一定要给予其“帮助”。实施医助自杀，医助双方应同时考虑到以下几个方面的情况：（1）这是病人对所产生的后果充分知情情况下根据自由意志自主作出的决定;（2）病人处于不能医治、极度难受的状态，正承受无法忍受的痛苦，死是最佳选择;（3）医生与病人的关系持续且良好;（4）医生与其他医疗人员经商议、思考过并排除其他替代方法[11]319-325;（5）较完善的法律法规和医疗监督体系;（6）医生自主做出给予帮助的决定。充分满足以上条件，医助自杀才成为病人一种可能选择，也才是合道德性的。

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