原发性输卵管癌的MRI诊断价值

复旦大学附属华东医院放射科MR室(上海 200040)

许洪敏 嵇 鸣

原发性输卵管癌(primary fallopian tube carcinoma,PFTC)发病率占女性生殖系统恶性肿瘤的0.14%～1.8%，多见于绝经后妇女[1]。由于其临床和影像表现缺乏特异性，术前诊断存在一定困难，误诊率极高[2]。术前准确诊断有助于治疗方案的选择，提高患者的生存率。国内外研究认为，影像学对PFTC的诊断与鉴别具有重要价值，目前国内关于其MRI诊断的研究较少[3]。本文总结6例经手术病理证实的PFTC患者的临床及MRI资料，对照术前实验室检查和术后病理结果，分析PFTC的MRI特征，以期提高对该病的影像学认识和术前诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年5月～2013年8月术前行MRI检查并经术后病理证实为PFTC的6例患者的临床资料，所有患者MRI检查前未经治疗及穿刺。患者均为已绝经女性，年龄52～75岁，平均62.7岁，平均绝经后时间为12.5年。临床表现为腹胀1例，不规则阴道流血1例，体格检查扪及盆腔肿块2例，因胸痛发现肺部转移后行腹部及盆腔检查者1例，体检发现肿瘤指标异常者1例。CA125升高5例，术前MRI误诊4例，分别诊断为输卵管积水1例，子宫内膜癌伴双侧附件区囊肿1例，卵巢癌2例，未明确诊断者2例。

1.2 仪器和扫描参数 采用Siemens Verio 3.0T超导型MR扫描仪，常规扫描采用快速自旋回波序列(TSE)，扫描参数:矢状位T2WI：TR 4000ms，TE 106ms，层厚4mm，间隔0.8mm，FOV 28cm×21cm；轴位/斜轴位(垂直于子宫长轴)T2WI：TR 5200ms，TE 98ms，层厚3.5mm，间隔0.7mm，FOV 25cm×25cm；轴位T1WI：TR 830ms，TE 11ms，层厚3.5mm，间隔0.7mm，FOV 25cm×25cm。DWI采用单次激发自旋回波-回波平面成像(EPI)序列行轴位扫描，参数：TR 5500ms，TE 93mm，层厚3.5mm，层间距0mm，FOV 28cm×24cm，b值为0、500、1000s/mm2，系统自动生成ADC图。DCE-MRI采用三维容积式内插法屏气序列(3D-VIBE)行轴位/斜轴位扫描，TR 3.52ms，TE 1.26ms，层厚1.5mm，Gd-DTPA 20ml，注射速率为2ml/s，分别于开始注射后20～50s、1～2min、2～3min扫描获得动脉期、静脉期和平衡期图像，然后再采集延迟期冠状位或矢状位及轴位图像。

1.3 图像分析

图1-3 囊实性肿块型PFTC 图1：T2WI示右侧附件区腊肠样囊实性肿块，实性成份呈不均等-稍高信号，囊性成份呈高信号，邻近肠管扩张。图2：T1WI示病灶实性部分呈等信号，囊性部分稍高信号。图3：DCE-MRI示病灶内部轻度不均强化，边缘明显强化。病理：浆液性腺癌。

图4-6 输卵管积水伴壁结节型PFTC 图4：T2WI冠状位示左侧输卵管迂曲扩张，伞端管壁内见结节。图5：T2WI脂肪抑制显示壁结节更清楚，并伴有点状小囊变。图6：DCEMRI冠状面显示左侧扩张的输卵管壁明显强化，伞端壁结节轻度强化。病理：浆液性腺癌。

图7-10 实性肿块型PFTC 图7：T2WI脂肪抑制显示双侧附件区不规则实性肿块，呈稍高信号，内见囊变、坏死及少量出血，大量盆腔积液。图8：T1WI病灶呈等信号，小片状出血呈高信号。图9：DWI呈明显高信号。图10：DCE-MRI示病灶中度不均匀强化，边缘强化明显。病理：浆液性腺癌。

1.3.1 病灶形态学分析：所有患者的MRI资料均在Siemens专用工作站上由两名有经验的影像诊断医师进行分析。形态学评估包括病变的位置、大小、形态(腊肠形、不规则形)，分析平扫T1WI、T2WI、DWI的信号强度(以子宫肌层信号为基准)，以及肿瘤的转移征象，增强后肿瘤强化的程度及特点，当诊断意见发生分歧时，两名医师协商达成一致。

1.3.2 时间-信号强度曲线(TIC)：避开囊变、坏死、液化区域，选择病灶最大层面且强化最显著部分设置感兴趣区(ROI)，使用Mean Curve 软件绘制TIC曲线。按曲线形状分为3型：I型为持续强化型；II型为平台型；III型为流出型。

2 结 果

2.1 肿瘤一般情况及平扫信号特征 6例均表现为盆腔附件区肿块，其中右侧3例，左侧2例，双侧1例。其形态主要表现为三种类型：呈腊肠样或不规则囊实性肿块2例(图1-3)，肿块实性部分呈T1WI等或较低信号，T2WI等或稍高信号，囊性部分呈T1WI稍高、T2WI高信号；迂曲扩张的输卵管伴伞端实性结节2例(图4-6)，肿瘤结节呈T1WI等或稍低信号，T2WI等或稍高信号，扩张的输卵管呈T1WI低或稍高信号，T2WI高信号；不规则或腊肠样融合实性肿块2例(图7-10)，呈T1WI等、T2WI稍高信号；6例肿瘤的实性成份DWI均呈高信号，ADC图为低信号。肿块大小从1.7cm×1.4cm至17.5cm×12.7cm不等。边界清楚光整3例，边界不规则、与周围组织界限不清3例。6例患者MRI发现子宫肌瘤5例，子宫内膜息肉2例，宫颈囊肿2例，卵巢囊肿3例，腹水4例，伴盆腔内种植或浸润转移3例，盆腔外转移2例。

2.2 增强扫描结果 肿瘤强化程度：1例明显强化，2例中度强化，3例轻度强化。6例肿瘤均为不均匀强化，其中4例伴有点状小囊变，2例伴有较多的囊变、坏死及出血，均为肿瘤较大、恶性程度较高者。

肿瘤强化方式：3例为持续强化型，2例为平台型，1例为流出型。

3 讨 论

3.1 概述.1 PFTC是罕见但恶性程度较高的妇科恶性肿瘤，绝经后妇女是输卵管癌的高危人群[1]。近年来，PFTC发病率不断升高[4]。本组病例均为绝经后女性，平均年龄62.7岁，与Riska等[4]报道的发病高峰年龄为60～64岁一致。

3.2 临床和实验室检查PFTC早期症状不明显，随病变进展可出现阴道排液、不规则流血，下腹痛，盆腔包块，腹水。其中阴道排液最常见，原因可能是输卵管癌组织分泌渗液，伞端闭锁或被肿瘤阻塞使液体不断积聚，通过开放的输卵管壁内段经宫腔、阴道排出体外，如伞端未闭锁则进入腹腔形成腹水，如输卵管两端均闭锁则导致输卵管积水[5,6]。间歇性阴道排液、下腹痛、盆腔包块被称为“输卵管癌的三联征”，但典型的三联征少见，仅约15%的患者出现[7]。本组有4例为三联征的单一表现，占67%，可见该病临床表现不典型。PFTC晚期可出现转移，其转移方式与卵巢上皮癌(epithelial ovarian cancer,EOC)相似，主要通过腹腔种植转移，也可直接侵犯邻近器官或血行转移，有10%～27%的病例会累及双侧输卵管[8,9]。与EOC相比，PFTC淋巴结转移更常见，33%的PFTC患者伴有主动脉旁淋巴结转移[10]。本组术中见5例有盆腔内转移(卵巢、子宫、结肠、直肠、盆壁)，3例盆腔外转移(大网膜、结肠肝曲、肝实质、双肺)，分别占83.3和50%；1例双侧附件受累，占16.7%。

CA125存在于苗勒氏管上皮及其衍生物所发生的肿瘤，对于PFTC的诊断、疗效评估、监测复发是一个非常有用的肿瘤指标，超过80%的患者治疗前血清CA125升高[11]。本组术前CA125升高者5例，占83.3%。当患者CA125升高时，不能只想到卵巢癌，要结合临床表现，开阔思路，考虑到输卵管癌的可能，减少误诊发生。

3.3 病理.3 输卵管癌最常见的病理类型是浆液性腺癌，其次是子宫内膜样癌和移形细胞癌,其它少见类型包括恶性苗勒氏混合瘤、平滑肌肉瘤、腺鳞癌、透明细胞癌等[12]。本组5例为输卵管浆液性腺癌，占83.3%，1例为恶性苗勒氏混合瘤，占16.7%。

PFTC在组织病理学上与EOC相似[1]，加上输卵管与卵巢毗邻，发生肿瘤时易相互浸润，术前常误诊为卵巢癌；大多数输卵管癌起源于壶腹部并向管腔内浸润，常会引起梗阻，致输卵管扩张积水、积血或积脓，形成梭形或腊肠形表现[5]。PFTC术前常被误诊为输卵管炎症伴积脓。本组术前误诊为卵巢癌2例、输卵管积水1例，误诊率较高。

3.4 影像表现 伴输卵管积水时，PFTC表现为囊性肿块伴壁结节，正确诊断有赖于发现囊性肿块的管状结构，由于积水程度不同，随访过程中肿块的形态可发生变化。如果只有少量液体产生，或液体排到宫腔或腹腔，则表现为实性肿块，通常呈腊肠形[9]。CT主要表现为附件区实性或囊实性肿块，呈梭形、蛇形或腊肠形，密度与其它软组织肿块相似，其内可见钙化，强化程度低于子宫肌层。早期肿瘤局限于输卵管，边缘清楚光滑，晚期肿瘤突破浆膜，侵犯卵巢、子宫等，形态不规则，边缘不清楚，与周围种植灶融合，可见盆腔外腹膜、大网膜转移[6,9,13]。

MRI软组织分辨率高及多平面、多参数的成像特点，有利于观察盆腔组织器官的病变。连续多层面及多方位扫描可以直观显示病灶与子宫的关系，以及输卵管积水征象，呈均匀的T2WI高、T1WI低信号，如果出现血性或含蛋白较多的液体，则呈不均匀的T2WI高、T1WI高信号。肿瘤的实性成份在T2WI呈均匀或不均匀的等或高信号，T1WI低信号，增强后有强化[9]。MRI在鉴别输卵管癌与子宫肌瘤及其它卵巢良性肿瘤，显示肿瘤浸润子宫、膀胱、阴道、盆壁、盆腔脂肪间隙和直肠方面比CT和超声更有优势，对PFTC的临床分期具有重要价值[6,7,9]。DWI被证实对发现腹膜转移很有帮助，因为其对肿瘤组织水分子扩散受限具有较高的敏感性，DWI联合DCE-MRI能提高肿瘤诊断的准确率，尤其是在解剖结构复杂的部位[9]。

总结本组6例PFTC的MRI特点如下：(1)附件区囊实性或实性肿块，呈腊肠形或不规则形，通常T1WI呈等或低信号，T2WI呈等或稍高信号；输卵管扩张积水伴壁结节是特征性的表现。(2)增强扫描实性肿块、壁结节及囊实性肿块的实性成分主要呈不均匀轻-中度强化，囊变、坏死常见；增强曲线以I-II型为主。(3)转移征象常见，可浸润卵巢、子宫、膀胱等盆腔脏器，种植到肠道、大网膜、肝包膜等处，亦可见腹股沟、腹膜后淋巴结转移。(4)其它伴随征象包括瘤周腹水、宫腔积液等。

3.5 鉴别诊断 大多数PFTC的MRI表现并非特异，如果卵巢和输卵管在图像上分辨不清，输卵管癌易被误诊为卵巢的实性肿瘤或子宫平滑肌瘤。当有输卵管积水时，病灶呈混合性的囊实性肿块，会被误诊为卵巢的囊腺癌，较小的肿块被输卵管积水挤压，在MRI图像上难以发现，导致误诊或漏诊[1]。然而，仔细分析囊性区域可以发现输卵管积水特征性的迂曲卷折形状。当输卵管癌浸润子宫且伴有阴道流血症状时，与子宫内膜癌往往较难鉴别，诊断性刮宫有助于诊断。单纯输卵管积水常有盆腔炎病史，管壁光滑，无壁结节或肿块，CA125一般不升高。

1.Pectasides D, Pectasides E,Economopoulos T.Fallopian tube carcinoma: A review[J].ONCOLOGIST, 2006,11(8):902-912.

2.许天敏,于雪姣,崔满华,等.原发性输卵管癌40例误诊分析[J].中华医学杂志, 2013,93(5):389-390.

3.于永慧,吴晶涛, 陈文新,等.原发性输卵管癌的CT和MRI征象[J].实用放射学杂志, 2013,29(6):1019-1021.

4.Riska A, Leminen A, Pukkala E.Sociodemographic determinants of incidence of primary fallopian tube carcinoma, Finland 1953-97[J].Int J Cancer,2003,104(5):643-645.

5.Hosokawa C, Tsubakimoto M,Inoue Y, et al.Bilateral primary fallopian tube carcinoma: findings on sequential MRI[J].AJR Am J Roentgenol,2006,186(4):1046-1050.

6.Kawakami S, Togashi K, Kimura I,et al.Primary malignant tumor of the fallopian tube: appearance at CT and MR imaging[J].Radiology, 1993,186(2):503-508.

7.Ajithkumar T V, Minimole A L,John M M, et al.Primary fallopian tube carcinoma[J].Obstet Gynecol Surv, 2005,60(4):247-252.

8.Alvarado-Cabrero I, Young R H,Vamvakas E C, et al.Carcinoma of the fallopian tube:A clinicopathological study of 105 cases with observations on staging and prognostic factors[J].GYNECOLOGIC ONCOLOGY, 1999,72(3):367-379.

9.Shaaban A M, Rezvani M.Imaging of primary fallopian tube carcinoma[J].Abdom Imaging,2013,38(3):608-618.

10.Tamimi H K, Figge D C.Adenocarcinoma of the uterine tube: potential for lymph node metastases[J].Am J Obstet Gynecol, 1981,141(2):132-137.

11.Hefler L A, Rosen A C, Graf A H, et al.The clinical value of serum concentrations of cancer antigen 125 in patients with primary fallopian tube carcinoma: a multicenter study[J].Cancer, 2000,89(7):1555-1560.

12.Slanetz P J, Whitman G J, Halpern E F, et al.Imaging of fallopian tube tumors[J].AJR Am J Roentgenol, 1997,169(5):1321-1324.

13.俞琳玲,石一复,王吉达,等.原发性输卵管癌的CT征象分析[J].中华肿瘤杂志, 2004,26(5):318-319.