X线钼靶、高频超声及MRI对硅胶假体隆乳术后破裂的诊断价值*

1.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院放射科(广东 深圳518028)

2.暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院超声科(广东 深圳 518020)

杜 牧1 曹满瑞1 谢肇峰1 刘 涛2

近年来由于乳腺硅胶隆乳术的普及，术后假体破裂的患者也很常见。选择合适的影像学检查方法，尽早发现假体破裂及清晰显示破裂范围具有重要意义，有助于临床医生采取及时有效治疗措施。乳腺的影像学检查方法目前主要包括X线钼靶、高频超声及磁共振(MRI)检查，本研究分析硅胶假体隆乳术后的各种影像学资料，观察其诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年3月～2012年10月在我院行乳腺MRI检查的患者26例52只乳腺，年龄28～47岁，平均38岁。硅胶假体隆乳术距离此次检查时间为1年～15年。所有病例均在一周内行X线钼靶、高频超声及MRI检查，各项检查之间患者未接受任何手术。

1.2 设备与方法

1.2.1 MR检查：PHLIPS NOVA Dual 1.5T MR扫描仪，4通道乳腺专用相控阵表面线圈。患者俯卧位，双乳自然悬垂于线圈内。扫描序列包括双乳横断位T2WI-SPAIR脂肪抑制序列(TR/TE=4265/80ms，SPAIR TR=266.59ms)；T2WI(TR/TE=3888/80ms)，T1WI(TR/TE=498/10ms)，层厚3mm；横断位3D脂肪抑制THRIVE(TR/TE=7.7/3.8ms，SPAIR TR=538.91ms)；矢状位BLISS序列(TR/TE=7.3/3.6ms，SPAIR TR=483.16ms)。DWI检查单次激发EPI序列，层厚3mm，b值=0、1000s/mm2，无间隔扫描。动态增强(DCE-MRI)扫描采用横断位3D脂肪抑制THRIVE序列，时间分辨率51s，造影剂为钆喷酸葡胺注射液(Gd-DTPA，拜耳医药)，剂量0.1mmol/kg，高压注射器静脉注入，速度2.5mL/s，结束后注入l0ml生理盐水。扫描蒙片后打药同时开始无间隔7次增强扫描，做减影处理。后处理方法采用最大信号强度投影(maximal intensity projection；MIP)技术，以不同方向不同角度旋转图像，多方位观察。

1.2.2 X线：采用LORAD(SeleniaTM Full Field Digital Mammography System；Loard/Hologic，USA)全视野数字化乳腺X线钼靶检查设备，拍摄双乳首尾位及内外斜位片，部分病例拍摄去假体后片。

1.2.3 高频超声：采用PHILIPS IU22超声仪，变频探头，中心频率为8MHz。患者仰卧位或侧卧位，以乳头为中心进行检查，包括四个象限及周边，以及腋窝情况。

1.3 分析方法 由2名高年资放射科医师共同分析双侧乳腺的临床、X线及MRI影像学资料，由2名高年资有经验的超声医师共同分析超声声像图，包括对硅胶假体的显示，正常硅胶假体及囊内和囊外破裂的影像学表现等。统计学采用SPSS17.0统计学软件，P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

2.1 X 线表现 硅胶假体在X线上表现为密度均匀一致的卵圆形高密度影，边缘光滑，与周围组织分界清晰，可位于胸大肌后方或乳后间隙。本组病例X线中所有乳腺假体均未能完整显示，假体后缘未能包括在X线片内。4只(7.1%)乳腺出现囊外破裂，表现为硅胶假体局部外凸或在假体之外见到结节状高密度影，可位于腺体内、胸壁、腋下等位置。对于囊内破裂，X线未能显示。由于曝光过度对影响，假体前方腺体显示欠佳，缺少组织对比。其中16只乳腺行去假体后摄片，腺体显示良好(图1-2)。

2.2 高频超声表现 超声可清晰显示腺体、胸大肌及硅胶假体各层结构，能完全显示整个假体(100%，56/56)。正常硅胶假体表现为半圆形边界清楚的无回声区，回声均匀，表面光滑平直，位于胸大肌后方或前方；硅胶纤维包膜呈完整光滑的稍强回声，厚度小于2mm。假体内硅胶的纤维包膜和周围组织呈强回声，与假体的无回声具有良好的对比，显示清晰。12(21.4%)只见囊内破裂，超声表现为“阶梯征”，即MRI的“条丝征”，为多发平行线状或曲线状强回声带(塌陷的纤维包膜)飘浮在无回声区内(硅胶假体)(图3)；4只(7.1%)出现囊外破裂，在腺体内、胸壁或腋下出现游离硅胶颗粒，表现为均质无回声或低回声团，形态不规则。

2.3 MRI表 现 MRI上所有病例硅胶假体均能完整显示，表现为光滑的椭圆形假体，位于乳腺腺体后方胸大肌前方或胸大肌后方。T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，T2WI脂肪抑制序列(SPAIRT2WI)及T1WI抑脂像均呈极低信号，信号均匀。硅胶包膜内外缘光滑，在任何序列均呈细环状低信号，厚度约0.2cm。动态增强扫描硅胶假体无强化，包膜为细线样强化。18只(32.1%)假体出现囊内破裂，最常表现为“条丝征”，还可见“泪滴”征及包膜下反应性积液等(图4-7)；4只(7.1%)假体囊外破裂，纤维囊外见游离硅胶信号，表现为T2WI上腺体内、胸壁或腋下出现高信号的游离硅胶，形态不规整。

女，33岁，隆乳术后5年。图11 左乳首尾位（LCC），硅胶假体呈卵圆形均匀高密度影，边界清晰，假体后1/3未能包括在片内。假体前方腺体受曝光过度影响，显示不清，未见包膜挛缩及硬化，未见囊内及囊外破裂；图22 去假体后摄片，腺体显示清晰；图33 超声图像示左乳无回声区内见曲线状强回声带飘浮，代表塌陷的假体壳漂浮于硅胶内。图4-7同一病例的MRI图像，硅胶假体成半球形，完整显示，双侧假体囊内破裂，见低信号“条丝征”，表示囊壁破裂萎缩后飘浮于硅胶中所致。图44 横断位T1WI：假体呈半球形等信号，囊壁呈低信号；图55 T2WI序列“条丝征”显示最清，表现为高信号硅胶假体内出现条状低信号。图6 左乳矢状位BLISS序列，矢状位显示“条丝征”，示囊内破裂。图77 增强3D THRIVE序列，可见左乳囊壁明显增厚，超过2mm，提示包膜硬化。

表1 X线、超声及MRI对硅胶完整显示、囊内及囊外破裂的检出比较

本组病例中手术证实4只囊外破裂，10只囊内破裂，与影像学检查结果相符；余病例经临床随访或影像学证实。

2.4 X线、超声及MRI对比对硅胶的完整显示方面，超声同MRI均100%显示，优于X线(0%)；对囊外破裂的诊断，X线、超声及MRI完全一致；对囊内破裂，X线不能诊断；对超声与MRI对囊内破裂的检出率做统计学分析，经配对四格表资料的卡方检验，P=0.031＜0.05，认为超声与MRI对假体囊内破裂的检出率有统计学差异，MRI对囊内破裂的检出率高于超声。

3 讨 论

硅胶假体植入后，硅胶壳可出现老化引起假体的破裂，主要包括囊内和囊外破裂。临床医生仅根据乳腺的临床检查包括大小、形态及硬度等，对破裂很难准确判断。Holmich LR等[2]研究了临床检查对假体破裂的诊断价值，发现临床检查的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为30%、88%、75%和49%，认为临床检查的敏感性和特异性都不够满意。影像学检查是显示乳腺假体的完整性及破裂对重要手段。目前最有价值的影像学方法有乳腺X线钼靶、高频超声和MRI检查。

硅胶颗粒在X线上呈明显高密度，能可靠诊断囊外破裂，具有较高特异性。但X线钼靶有一定的局限性：(1)不能显示整个假体的完整性，后1/3很难摄入片内，后部边缘的破裂易漏诊；(2)X线摄影需压迫乳房，有造成假体继发破裂扩散的危险；(3)对假体囊内破裂诊断有难度。因囊内破裂时漏出的硅胶位于纤维囊内，此时假体的形态可基本正常，出现假阴性。此外，硅胶假体植入后X线摄片会引起乳房过度曝光，无法观察正常腺体结构，对病变易漏诊。笔者建议可行去假体摄影来观察腺体结构。

高频超声是乳腺的重要影像学检查方法，是评价假体完整性和破裂的有效手段。超声无辐射，可完整显示假体，显示出X线难以显示的后部区域。超声对囊内破裂及囊外破裂均可显示，可观察硅胶假体的分布情况，进行术后的随访动态观察，操作简便，经济实用。超声也有自身的缺点：(1)超声检查的敏感性较低，尤其是微小或早期破裂诊断存在困难；(2)囊内破裂的“阶梯征”有时与弹性橡胶壳的正常皱褶难以区分，可出现假阳性；(3)对操作者的经验和技能高度依赖，普通工作者与有经验者的诊断有明显差别[3]。

MRI能够多序列多参数成像，腺体、硅胶假体及其周围包膜等结构在不同序列有各自独特的信号特点，软组织分辨率高。MRI可完整显示整个假体。“条丝征”是囊内破裂的最可靠征象，为硅胶囊壁破裂后飘浮在硅胶中形成，表现假体中多发的平行线样或曲线样低信号，以T2WI显示最好。Ikeda等[4]研究认为“条丝征”是囊内破裂最敏感的征象，敏感性和特异性分别为93%和65%，“泪滴”征、包膜下反应性积液和假体轮廓失常也是较常见的征象。囊内破裂继续发展多出现囊外破裂，此时除了所有囊内破裂的征象外，还可见到纤维囊外的游离硅胶信号来确诊。MRI无放射损伤，可多序列、多方位成像，并能行MIP、MPR等重建来观察假体形态及内部结构，定位泄漏的硅胶颗粒的位置，为临床医生提供立体、直观的影像学资料。但是MRI也有缺点：(1)检查时间较长，费用较高；(2)部分病人由于体内金属植入、幽闭恐惧症等原因不能行MRI检查。

Scaranelo AM等[5]分别比较了X线、超声和MRI对有症状的乳腺假体破裂的诊断价值，结果显示X线的敏感性和特异性分别为20%和89%；超声的敏感性和特异性分别为30%和81%；MRI的敏感性和特异性分别为64%和77%。Ikeada等[4]研究这三种影像学检查方法在评价硅胶假体的完整性和并发症方面的意义，认为MRI在评价完整性和并发症方面效果最好，其敏性和特异性分别为100%和63%；超声的敏感性和特异性分别为67%和92%；而X线的敏感性和特异性分别为33%和100%。Herborn等[6]分析了经手术证实的325个假体的MRI资料，发现MRI对假体破裂和泄漏具有较高的敏感性及特异性，分别高达84%及98%。MRI能清晰地显示囊内及囊外破裂，显示最为直观、清晰、可靠。超声能发现囊外破裂，也能发现囊内破裂的“阶梯征”，但对操作者的经验依靠较多[3]。X线能诊断囊外破裂，诊断囊内破裂主要依靠乳房假体轮廓变形，但正常完整假体也可见轮廓变形，因此其诊断可靠性最差。

综上所述，当怀疑硅胶假体破裂时，应根据情况选择合适的影像学检查来早期诊断。根据国内外文献报道以及笔者的经验，X线钼靶不能完整显示假体，不能显示囊内破裂，并非理想的检查方法；高频超声可显示囊内及囊外破裂，是经济高效的检查方法；而MRI是最敏感和特异的方法，但是MRI检查时间较长，价格较高，如患者经济条件允许，可列为影像学检查的首选。

1.陈文莉，李青峰，雷华，等.不同类型乳房假体隆乳术后并发症的临床分析[J]，中华整形外科杂志，2005，21（3）:172-174.

2.Holmich LR,Fryzek JP, Kjoller K, et al.The diagnosis of silicone breast-implant rupture: clinical findings compared with findings at magnetic resonance imaging[J].Ann Plast Surg.2005,54(6):583-9.

3.David P G,Nanette DD, Christina AM, et al.Silicon breast implant rupture in an animal model: comparison of Mammography, MRI ,US and CT [J].Radiology,1994, 190(1):2302232.

4.Ikeda DM，Borofsky HB，Herfkens RJ, et al.Silicone breast implant rupture: pitfalls of magnetic resonance imaging and relative efficacies of magnetic resonance，mammography， and ultrasound.P last Reconstr Surg，1999；104(7):2054-2062.

5.Scaranelo AM；Marques AF；Smialowski EB，Evaluation of the rupture of silicone breast implants by mammography，ultrasonography and magnetic resonance imaging in asymptomatic patients: correlation with surgical findings [J].Sao Paulo Med.2004,122(2):41-47.

6.Herborn CU，Marince kB，Erfmann D，et al.Breast augmentation and reconstructive surgery:MR imaging of implant rupture and malignancy[J].Eur Radiol,2002,12(5): 2198-206.