左西孟旦治疗心脏直视手术后低心输出量综合征20例观察

龚世菊 王芳 张志刚

左西孟旦治疗心脏直视手术后低心输出量综合征20例观察

龚世菊 王芳 张志刚

目的 总结左西孟旦治疗体外循环心内直视手术后低心排综合征的临床疗效。方法 选择体外循环心内直视手术后低心排患者20例，在常规治疗疗效不佳后给予左西孟旦治疗，观察用药前后血压、中心静脉压、肺毛压、射血分数等指标的变化。结果 加用左西孟旦后在提高射血分数，降低中心静脉压、肺毛压指标方面差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 体外循环心内直视手术后并发低心排，在常规治疗不佳的基础上加用左西孟旦可改善患者的症状。

体外循环；低心排；左西孟旦；疗效

低心排是体外循环心内直视手术后最常见并发症，也是导致围手术期死亡的最重要原因。传统正性肌力药物儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂及洋地黄类，都是通过增加心肌细胞内的Ca2+浓度来增加心肌细胞的收缩力，缺点是增加心肌能耗及心律失常的发生率。左西盂旦是治疗心衰的一种新药，与传统强心药物有不同的作用机制，它是一种新型钙增敏剂，在不增加心肌耗氧量的情况下增强心肌收缩力，扩张外周血管和冠脉血管，改善心衰的血流动力学效应及患者的临床症状。本研究通过观察心脏术后低心排患者在常规治疗效果不佳情况下加用左西孟旦后相关指标的变化来评价临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性12例，女性8例，年龄16～66岁，平均52岁。手术前心功能（NYHA分级）Ⅱ～Ⅲ级14例、Ⅳ级6例；心脏彩超提示左心室EF值为（46±13）%，心胸比 0.61～0.81。其中法洛四联症根治术2例，二尖瓣置换术4例，主动脉瓣膜置换3例，双瓣置换10例，Bentall手术1例。

1.2 病例入选标准 ①收缩压下降超过术前基础血压20%；②中心静脉压＞12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），肺毛细血管楔压＞20 mm Hg；③尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1；④心脏指数＜2.2 L·min-1·m-2；⑤周围循环差。在进行常规的治疗（洋地黄、利尿剂、儿茶酚胺、磷酸二酯酶抑制剂）后仍不能缓解。

1.3 治疗方法 所有患者均给予常规治疗，效果不佳时给予左西盂旦治疗。治疗的初始负荷剂量为6～12 μg/kg，10 min 后持续输注 0.1 μg·kg-1·min-1。

1.4 观察指标 观察用药前后患者心率、血压、中心静脉压、肺毛压、尿量，心电图、床边超声心动图监测射血分数、末梢循环、机械通气时间等相关指标。

1.5 统计学方法 数据均采用SPSS 13.0软件进行统计分析。所有数据均以±s表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例患者1例因疗效不佳采用主动脉球囊反搏后顺利出院，1例死亡，死亡原因为肺部感染，其余均痊愈。应用左西孟旦后患者血流动力学指标较使用前均有明显改善，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 加用左西孟旦治疗前、后患者血流动力学指标变化情况（±s）

表1 加用左西孟旦治疗前、后患者血流动力学指标变化情况（±s）

注：与加用左西孟旦前比较，a P＜0.05

3 讨论

体外循环心脏直视术后低心排是一种严重并发症，是围手术期死亡的主要原因。由于心脏原发病可能造成心肌缺血、缺氧、代谢障碍，或者压力、容量负荷过重造成心肌受损，加上体外循环心内直视手术的打击如缺血/再灌注损伤、氧自由基的产生、细胞内钙超载、高能磷酸化合物的消耗以及冠脉微循环受损等，术后极易发生低心排。

正性肌力药物使用是低心排首选治疗。正性肌力药物可通过以下方式增加心肌收缩力：①增加心肌细胞内钙离子浓度来增加心肌收缩力；②增加肌钙蛋白C亚单位（TnC）对Ca2+的亲和力；③作用于肌动蛋白与肌球蛋白相互作用环节以及横桥周期水平。目前常用血管活性药物强心苷类、肾上腺素B1受体激动剂及PDE.Ⅲ抑制剂，都是通过增加细胞内钙离子浓度增加心肌收缩力。但随着钙离子浓度增加，氧耗、能耗也增加，从而进一步加重心衰，还可引起心律失常，该类药物治疗心衰死亡率并未见明显下降还可上升[1-3]。本组患者多巴胺用量达15μg·kg-1·min-1，肾上腺素用量达0.2μg·kg-1·min-1，血流动力学无明显改善。临床上很需要既能改善低心排症状，又不增加心肌氧耗，使心功能得到持久稳定恢复的血管活性药物。

左西孟旦是钙增敏剂，以钙离子浓度依赖的方式与心肌肌钙蛋白C结合增强肌丝对钙的敏感性而产生正性肌力作用，增强心肌收缩力，但并不影响心室舒张；同时可以通过使ATP敏感的K+通道（KATP）开放而产生血管舒张作用，使冠状动脉阻力血管和静脉容量血管舒张，从而改善冠脉的血流供应。另外它还可抑制磷酸二酯酶Ⅲ。对于心衰患者，左西孟旦的正性肌力和扩血管作用可以使心肌收缩力增强，降低前、后负荷，而不影响其舒张功能[4-8]。

我们体会到，在多巴胺、肾上腺素、米力农用到较大剂量时，可引起显著的外周血管受体兴奋，使心脏后负荷加重，器官组织灌注锐减。避免剂量过大，及时应用左西孟旦能逆转低心排、低灌注状态，避免丧失有效的治疗时机。我们的经验是，多巴胺15 μg·kg-1·min-1，肾上腺素用量 0.2 μg·kg-1·min-1，加用左西孟旦。本组加用左西孟旦后心率、血流动力学指标均改善。对经以上药物治疗血流动力学仍无改善者，及时采用机械辅助。本组1例患者加用左西孟旦后血流动力学仍无改善，我们及时采用主动脉球囊反搏，心衰症状明显改善。

因此，充分、及时、恰当地使用血管活性药物，能有效增加心肌收缩力，维持最佳心脏前、后负荷，从而纠正心脏术后低心排。当然，肺功能的支持，感染的预防，脑、肾功能的保护，内环境的稳定也是不容忽视的问题。

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Effects of Leosimendan in the treatment of low cardiac output after cardiac operation of 20 patients

GONG Shi-ju，WANG Fang，ZHANG Zhi-gang.Central Hospital of Guangdong Jangmen，Jangmen 529000，China

GONG Shi-ju，E-mail：gong999sj@126.com

Objective To evaluate leosimendan for the treatment of low cardiac output after cardiac operation.M ethods Choose extracorporeal circulation after open-heart surgery patients with low cardiac 20 cases,on the basis of conventional treatment,if the efficacy was poor leosimendan was added.Blood pressure，central venous pressure，pulmonary pressure，ejection fraction，such as MAO index changes were observed before and after medication.Results After added with levosimendan,the ejection fraction,blood pressure,reduce the central venous pressure,pulmonary pressure indicators and MAO were improved statistically （P＜0.05）.Conclusion Extracorporeal circulation after open-heart surgery complicated with low cardiac drugs on the basis of the poor are in the regular levosimendan can improve the symptom of the patients with low cardiac output after open-heart surgery on the basis of conventional treatment.

Extracorporeal circulation；Low heart row；Levosimendan；The curative effect

529000 广东省，江门市蓬江区江门市中心医院药学部

龚世菊，E-mail：gong999sj@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.028

R654.2

A

1672-5301（2014）02-0183－03

2013-11-25）