心房颤动导管射频消融术逆转功能性三尖瓣反流的超声研究

董桂英 宁曼 张建强 刘心遥 董建增

心房颤动导管射频消融术逆转功能性三尖瓣反流的超声研究

董桂英 宁曼 张建强 刘心遥 董建增

目的 研究导管射频消融术对非瓣膜病性房颤患者中重度功能性三尖瓣反流的影响及逆转右心重构的作用。方法 采用前瞻性的研究方法，连续入选2010年12月至2012年6月632例非瓣膜病性房颤首次行导管射频消融手术的患者，于手术前（72 h内）进行二维超声心动检查，将伴有中重度功能性三尖瓣反流的患者作为研究对象（12例），于手术后3个月及6个月复查二维超声心动图，对比分析手术前后超声心动图数据，从而评判导管射频消融术后维持窦性心律对功能性三尖瓣反流的影响及逆转右心重构的作用。结果 导管射频消融术后3个月和6个月右心房上下径［（54.13±6.06）mm比（49.72±5.96）mm，P=0.001；（54.13±6.06）mm 比（48.37±5.53）mm，P=0.001］、右心房左右径［（39.29±6.38）mm 比（35.09±3.15）mm，P=0.023；（39.29±6.38）mm 比（33.86±2.97）mm，P=0.014］、右心室基底部横径［（34.65±4.51）mm 比（32.58±3.93）mm，P=0.033；（34.65±4.51）mm 比（31.40±3.59）mm，P=0.043］、三尖瓣反流面积 ［（7.30±1.37）mm2比（3.18±2.10）mm2，P=0.001；（7.30±1.37）mm2比（1.52±1.92）mm2，P=0.001］均有所减少，差异有统计学意义。结论 导管射频消融术可以改善非瓣膜病性房颤患者功能性三尖瓣反流的程度，逆转右心重构，疗效确切。

心房颤动；导管射频消融术；功能性三尖瓣反流；超声心动图

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的持续性心律失常，其合并功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）的现象较为常见[1-3]。FTR可以加重心脏负荷，导致心脏重构，进一步加重瓣膜反流程度[4,5]，增加死亡率[6,7]。现有指南建议严重三尖瓣反流者在行左侧瓣膜手术的同时应手术干预三尖瓣反流。然而即使如此，仍有10%～20%的患者术后存在严重的残余反流或者出现反流复现[8]。目前对于各期FTR的手术指征、手术方法及远期结果存在很多不确定性，最好的方法是早期预防和治疗[9]。非瓣膜病性房颤经过电复律、外科迷宫术后恢复并维持窦性心律者，其FTR程度可以得到改善，在一定程度上逆转病情进展，改善预后[10-13]。本试验拟对非瓣膜病性房颤合并中重度FTR患者进行前瞻性研究，应用超声心动图对该类患者导管射频消融术（radio frequency catheter ablation，RFCA）前后FTR的改善程度予以评价，从而为该类患者在治疗方法上提供一定的临床参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续入选2010年12月至2012年6月632例因首次房颤RFCA术于安贞医院心内二病房住院的患者。安贞医院伦理委员会批准该研究，每位患者均被详细告知并签署知情同意书。患者于手术前（72 h内）进行二维超声心动检查，符合以下入排标准筛查：①年龄≥18周岁，可以正常沟通，能配合检查者。②确诊的阵发性房颤、持续性房颤或长程持续性房颤患者具有行房颤RFCA指征且无禁忌证，RFCA成功或有效且未出现严重并发症。③不合并除心房扑动外的其他心律失常。除外先天性心脏病、瓣膜性心脏病、各种病因所致心肌病、心肌梗死及其他器质性心脏病史，合并冠心病者近期须无心绞痛发作，既往或目前无收缩性心力衰竭，既往无心脏手术史，包括外科手术及除冠状动脉支架置入术外的介入手术史。④术前（72 h内）进行超声心动检查过程中始终为房颤律伴中重度FTR者。

1.2 手术情况 所有患者均行RFCA手术，患者在清醒状态下接受环肺静脉电隔离（CPVA）术。在三维电解剖标测系统（CARTO 3）下消融双侧肺静脉前庭，消融终点为双侧肺静脉电隔离。持续性房颤患者必要时加做左房顶部、二尖瓣峡部或三尖瓣峡部线性消融。消融能量为35W，温度45℃，每个消融点不超过60 s，生理盐水灌注速度17 ml/min。上述消融后房颤不能终止者，应用同步体外直流电复律（150～200 J）。所有患者术中静脉给予肝素，活化凝血时间＞300 s，以防止血栓栓塞。

1.3 术后处理 术后常规低分子肝素抗凝治疗，维持INR在1.8～2.5，无复发者INR达标后华法林连续服用至少3个月，复发者若CHA2DS2≥2则继续应用华法林，维持INR在2.0～3.0，若CHA2DS2≤1可酌情停用华法林。如无禁忌证，持续性房颤患者术后服用ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药物3个月，阵发性房颤患者可以按照患者意愿选择使用或不使用抗心律失常药物，但在出现心律失常时需遵医嘱并结合患者意愿服药。

1.4 超声心动图的采集与处理 采用美国GE公司Vivid 7型彩色多普勒超声显像仪，患者取左侧卧位，连续记录5个心动周期，分析最为规则的3个心动周期。于心尖四腔心切面测量及采集、计算数据包括：①右心房上下径（right atrium vertical diameter，RAVD）、左右径（right atrial transverse diameter，RATD）；②右心室基底部横径（right ventricular basal transverse diameter，RVBTD），相当于三尖瓣环直径；③右心室中部横径（right ventricular central transverse diameter，RVCTD）；④右心室长径（right ventricular long diameter，RVLD）（见图 1）；⑤三尖瓣反流面积（regurgitant jet area，RJA），轻、中、重度者 RJA 分别为＜5 cm2、5～10 cm2、＞10 cm2[14]（见图2）。所有图像由另一名医生采用EchoPac软件进行离线分析。

图1 右心房室内径测定

图2 手术前RJA测量结果和术后3个月、6个月RJA改善情况

1.5 随访办法 术后第3个月和第6个月两次当面随访，完成血压、心电图和超声心动图检查，同时询问近期症状和服药情况。

1.6 统计学方法 所有分析采用SPSS 17.0软件。计量资料以±s表示，在进行正态性分布的检验后进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 连续入选632例患者，26例术前超声发现器质性心脏病，18例为不同程度的心功能不全，2例出现严重手术并发症（1例心包填塞、1例脑梗塞），37例手术前后存在超声心动图图像质量欠佳，49例未能完成两次术后随访，488例不合并或仅合并轻度三尖瓣反流，符合上述入排标准者12例。

2.2 导管射频消融手术前、后超声心动图随访结果 术后3个月和6个月右心房上下径、左右径、右心室基底部横径及三尖瓣反流面积均有所减少，差异有统计学意义。见表1。

表1 手术前、后超声观察指标比较（±s）

表1 手术前、后超声观察指标比较（±s）

注：P1为术后3个月与术前比较；P2为术后6个月与术前比较

时间 RVBTD（mm） RVCTD（mm） RVLD（mm） RATD（mm） RAVD（mm） RJA（mm2）术前 34.65±4.51 26.91±2.97 61.55±6.51 39.29±6.38 54.13±6.06 7.30±1.37术后 3 个月 32.58±3.93 26.94±4.09 61.42±6.82 35.09±3.15 49.72±5.96 3.18±2.10术后 6 个月 31.40±3.59 29.41±11.91 58.13±12.08 33.86±2.97 48.37±5.53 1.52±1.92 P1值 0.033 0.968 0.836 0.023 0.001 0.001 P2值 0.043 0.469 0.319 0.014 0.001 0.001

3 讨论

根据2010年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）相关指南[8]，三尖瓣反流很少源于原发性瓣膜损害，多数是源于瓣环扩大或者继发于右室压力和（或）容积过重等功能性的原因，房颤患者出现的三尖瓣反流属于此类。

房颤患者出现FTR的具体机制结论不一。房颤时心房机械活动紊乱，失去主动、规律的收缩和舒张功能，血流动力学改变，在心房内形成涡流，出现血流淤滞造成心房扩大，最终导致三尖瓣瓣环扩大而继发FTR。Zhou等[3]认为房颤出现FTR与瓣环扩大相关。Yamasaki等[2]认为老年患者严重的TR与长期房颤所致右心重构相关。而新近Najib等[15]在超声学研究中发现，房颤患者严重的FTR是由右心重构和瓣环扩大导致的。另外，Ruel等[16]发现，右心室的扩张与重构导致三尖瓣瓣环扩张，乳头肌会移位，三尖瓣受到牵扯，从而出现三尖瓣反流。三尖瓣反流反作用于右心室，使其进一步扩张、功能不全和舒张压增高，室间隔向左心室移位，随之左心室舒张压与肺动脉压增加，这种被称为“限制扩张综合征”（restriction dilation syndrome）的现象囊括了三尖瓣反流的所有可能机制。我们在研究中通过对房颤合并功能性三尖瓣反流患者导管射频消融手术前后超声心动图数据的对比分析发现，术后3个月和6个月右心房上下径、左右径、右心室基底部横径均减小，并且差异有统计学意义。右心室中部横径术后增大，右心室长径术后虽然减小，但差异无统计学意义（P＞0.05）。上述各参数的改变再次印证房颤患者右心重构与三尖瓣环直径增大是导致功能性三尖瓣反流的主要原因，而术后恢复窦性心律可以在改善三尖瓣反流的同时逆转右心重构。

FTR是TR的最常见原因，多数FTR继发于左心瓣膜疾病。有研究表明，左心瓣膜手术同时对FTR的干预与术后远期生存率和死亡率直接相关[17]。近年来FTR越来越受到外科医生的重视，成为外科领域研究的焦点。欧洲心脏病学会（ESC）[8]心脏瓣膜病治疗指南指出，合并重度TR患者行二尖瓣手术的同时应行三尖瓣成形术（Ⅰ）；三尖瓣环直径＞40mm或中度TR患者同时行三尖瓣成形术（Ⅱa）；左心瓣膜手术后出现的孤立性TR症状，在右心失功能及尚未发生重度肺动脉高压之前行三尖瓣成形术（Ⅱa）。美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）指南[18]也指出，合并重度TR患者行二尖瓣手术的同时应行三尖瓣成形术（Ⅰ），非重度TR患者应同时行三尖瓣成形术（Ⅱb）。而临床上许多中、重度TR患者被推荐外科手术时已经发生右心衰，失去了最佳手术时机，这是TR手术治疗死亡率高的重要原因。如何通过祛除病因（比如根治房颤）改善FTR的程度成为值得探讨和研究的问题。前期研究[10-12]显示，对房颤患者经迷宫手术或电复律转复窦性心律具有延缓三尖瓣反流程度加重的作用。我们的研究发现，房颤合并中、重度功能性三尖瓣反流的患者行导管射频消融术后三尖瓣反流程度明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05），可能为治疗该类患者提供一定的临床参考。

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Evidence of atrial functional tricuspid regurgitation due to atrial fibrillation reversal w ith arrhythm ia control

DONG Gui-ying＊，NINGMan，ZHANG Jian-qiang，et al.＊ICU of Aerospace 731 Hospital，Beijing 100074，China

DONG Gui-ying，E-mail：donggui8296@sina.com

Objective The purpose of this study was to investigate whether non-valvular atrial fibrillation（AF）who had at leastmoderate functional tricuspid regurgitation（FTR）improve with restoration of sinus rhythm,and whether reconstitution of cor dextrum was reversed.M ethods We performed a prospective cohort study.Patients with non-valvular atrial fibrillation underwent first radio frequency catheter ablation at our institution（n=632）were enrolled consecutively from December 2010 to June 2012，who performed two-dimensional echocardiography before surgery（within 72 h）.The group（n=12）had at leastmoderate TR.The effect of restoration of sinus rhythm was assessed by follow-up echocardiograms at the 3rd month and the 6thmonth after surgery.Results The echocardiograms at the 3rd month and the 6th month after surgery，such as right atrium vertical diameter，right atrial transverse diameter，right ventricular basal transverse diameter and tricuspid regurgitation area were reduced，and there were statistically significant.Conclusion Atrial fibrillation with functional tricuspid regurgitation may be ameliorated by radio frequency catheter ablation，which may provide a new reference for these patients.

Atrial fibrillation；Functional tricuspid regurgitation；Radio frequency catheter ablation；Echocardiogram

100074 北京市，中国航天科工集团七三一医院ICU科（董桂英）；首都医科大学附属北京安贞医院心内科二病房（宁曼、张建强、刘心遥、董建增）

董桂英，E-mail：donggui8296@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.009

R541.7+5

A

1672-5301（2014）02-0121－04

2013-05-29）