心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术的临床探讨

伊力哈木江·克尤木 张明明 木拉提·阿不都热合曼 李俊红

心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术的临床探讨

伊力哈木江·克尤木 张明明 木拉提·阿不都热合曼 李俊红

目的 探讨心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术的治疗效果。方法 回顾性分析2010年1月至2013年8月新疆医科大学第一附属医院心脏外科心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术45例患者的临床病例资料，对其进行整理统计分析，评价治疗效果。结果 患者术后左心室舒张末径较前明显减小，差异均有统计学意义（P＜0.01）；左心室射血分数较术前明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后早期（住院期间）死亡3例，其中2例发生低心排综合征、1例室颤均抢救无效死亡。通过电话及门诊复查，随访3～24个月，2例失访，失访率4.44%，无一例死亡。结论 心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术的治疗效果满意。充分的术前准备、合理的手术方案、有效的心肌保护措施、熟练的手术技术及术后的重症监护治疗是手术成功的关键。

心脏瓣膜手术；冠状动脉旁路移植术；手术治疗

随着科学技术的进步、心脏外科手术技术水平的提高，心脏瓣膜疾病和冠心病同期手术的患者不断增多。心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术较单纯心脏瓣膜手术或冠状动脉旁路移植术的风险大大增加[1]，心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植手术早期病死率高达5.9%～15.9%。充分的术前准备、选择合理的手术方案以及术后重症监护治疗尤为重要。现对我院45例心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术患者的病历资料进行回顾性分析，进一步评价手术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2013年8月新疆医科大学第一附属医院心脏外科心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术45例患者的临床病例资料，其中男性28例，女性17例，年龄40～68（57.13±8.76）岁；心功能（NYHA 分级）Ⅱ～Ⅳ级，其中Ⅱ级12例、Ⅲ级28例、Ⅳ级5例；二尖瓣病变23例（其中风湿性二尖瓣狭窄9例、风湿性二尖瓣关闭不全5例、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全6例，退行性二尖瓣狭窄2例、退行性二尖瓣关闭不全1例），主动脉病变17例（风湿性主动脉瓣狭窄5例、风湿性主动脉瓣关闭不全6例、风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全5例、退行性主动脉瓣关闭不全1例），二尖瓣联合主动脉病变5例（其中风湿性二尖瓣狭窄伴有主动脉瓣关闭不全1例、风湿性二尖瓣关闭不全伴主动脉瓣关闭不全2例、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全伴主动脉瓣关闭不全1例、退行性二尖瓣关闭不全伴主动脉瓣关闭不全1例），肺动脉高压29例，术前有吸烟史20例、高血压史15例、糖尿病病史9例、慢性支气管炎病史6例。术前心电图提示：房颤10例，Ⅰ度房室传导阻滞4例，左室肥大19例，右室肥大13例。心脏超声提示：左心房内径（49.4±6.1）mm，左室内径（54.8±5.7）mm，左室射血分数（45.0±9.8）%，左房血栓 5例。术前冠脉造影提示：单支病变22例、双支病变18例、多支病变5例。

1.2 手术方法 患者冠脉造影提示有明显的左主干病变，或前降支和左回旋支近端狭窄≥70%，三支病变者伴左心室射血分数＜50%，二支血管病变伴左前降支近端狭窄和左心室射血分数＜50%术中均行冠状动脉旁路移植术。手术均在全麻体外循环下进行，切口均行胸骨正中切口显露心脏，游离左乳内动脉和大隐静脉备用。经主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环。术中给予冷血停搏液间断顺灌和经冠状静脉窦逆行灌注相结合保护心肌。心脏停搏后,合并室壁瘤者先处理室壁瘤，再吻合桥血管远端，再行心内手术，行二尖瓣和主动脉瓣成形或替换。二尖瓣替换者瓣膜替换后开放移植内乳动脉及升主动脉，心脏复跳后在升主动脉侧壁钳下行近端吻合。主动脉瓣替换者完成近端吻合后开放升主动脉。术中二尖瓣置换26例、成型2例，主动脉瓣置换22例，三尖瓣成型13例，室壁瘤切除3例，左房血栓清除5例，冠状动脉旁路移植45例，其中单支血管吻合22例、双支血管吻合16例、三支及以上血管吻合4例。引用乳内动脉16支，其余均应用大隐静脉。术中使用机械瓣膜41枚、生物瓣膜9枚。术中体外循环时间（118±30）min，阻断时间（80±21）min，术中心脏自行复跳30例，电除颤后复跳15例。

2 结果

患者术后早期（住院期间）死亡3例，其中2例发生低心排综合征、1例室颤均因抢救无效死亡。术后呼吸机辅助时间（18.3±11.8）h，住重症监护室时间（2.1±0.7）d。术后发生心房颤动13例，给予控制心房率对症治疗，无明显不适；肺部感染5例，给予抗炎治疗后痊愈；肾功能衰竭1例，积极给予血液透析治疗后肾功能逐渐恢复。术后3个月复查心脏超声，左房、左室明显缩小，左室射血分数明显改善，差异具有统计学意义。经门诊及电话随访3～24个月，2例失访，失访率4.44%，随访者无一例死亡，心功能明显改善，生活质量明显提高。见表1。

表1 患者术前、术后3个月心脏超声结果（±s）

表1 患者术前、术后3个月心脏超声结果（±s）

时间 左心房内径（mm）左室射血分数（%）术前 49.4±6.1 54.8±5.7 45.0±9.8术后 45.2±5.3 50.1±6.0 50.7±8.5 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01左室舒张末径（mm）

3 讨论

随着人口的老龄化及饮食结构的改变，越来越多的老年瓣膜病患者并发冠状动脉病变，特别是老年钙化性心脏瓣膜病患者具有一定的临床特点，并且多部位钙化患者合并严重冠脉病变[2]，需要同期行手术治疗，手术死亡率和并发症发生率随之增加，手术操作复杂和手术时间延长，使该类患者手术的风险明显高于单纯行瓣膜手术或单纯行冠脉搭桥术。成人心脏瓣膜病合并冠心病发病率国外报道为9%～41%[3]。由于冠心病是影响瓣膜手术预后的重要因素，如果术前未能明确诊断或漏诊，将直接导致术后并发症及早、晚期死亡率增高。因此，术前明确患者是否合并冠心病及病变程度，充分评估心脏功能，对于选择术式、预测术后存活率及预后具有十分重要的意义。冠状动脉造影对避免心脏瓣膜病伴发冠心病患者非计划行冠状动脉搭桥术具有不可替代的价值[4]。因此我们建议:心脏瓣膜病外科手术前，特别是50岁以上的患者，不论有无冠心病危险因素，应常规行冠状动脉造影检查。Sonmez等[5]统计Tuikish 1995-2000年外科换瓣术前760例患者的冠脉造影结果，显示瓣膜病合并冠心病占15.80%（男性24%，女性9%），且多数患者有多个冠心病危险因素，年轻无危险因素者基本不合并冠心病，瓣膜病合并冠心病患者大多年龄大、病程长。瓣膜病可导致心脏增大、心肌肥厚、心脏储备功能下降，冠心病进一步加重心肌缺血缺氧，两者都可导致心肌损害，同时存在常使患者病情加重。行CABG联合瓣膜置换术的围术期处理尤为重要。瓣膜病合并冠心病经过精心术前准备，术中充分再血管化，恰当的处理瓣膜，良好的心肌保护，心功能改善是手术成功的关键[6]。本组45例患者中，术后早期（住院期间）死亡3例，其中2例发生低心排综合征、1例室颤均因抢救无效死亡，死亡率6.6%。本研究中死亡患者术前射血分数均＜45%,左室舒张末径均＞75 mm，心功能较差。2例患者发生低心排综合征，置入主动脉球囊反搏泵效果欠佳，最终抢救无效死亡。根据美国STS数据库统计，单纯冠状动脉搭桥手术病死率为1.8%～2.5%，而同期瓣膜加搭桥手术病死率为5.9%～11.0%。Dahlberg等[7]观察到影响同期瓣膜手术和冠状动脉搭桥远期生存率的主要因素并非瓣膜病变的病因，而是冠状动脉病变的范围和患者术前的心脏功能。Yamak等[8]的研究结果显示，术前左室功能轻到中度损害者手术病死率较低，术后远期生存率也明显提高。本组患者随访3～24个月无一例死亡，心功能明显改善，生活质量明显提高,复查心脏超声，左室内径及左室射血分数较前均明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.01）。心脏瓣膜病与冠心病之间在病理生理上的相互作用及影响，使同期实施瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术风险增加，较单纯瓣膜手术或者冠状动脉旁路移植术的风险明显增加。同期手术操作复杂，手术时间长，术中心肌缺血时间较长，手术风险大大提高，因此，充分完善术前准备，术前改善心功能至关重要。另外，熟练的手术技术、良好的心肌保护措施及术后重症监护都是手术成功的关键[9]。近年来，已有导管介入治疗瓣膜病的相关报道。随着科学技术的发展及新技术的应用，采用导管介入方法同时治疗瓣膜病和冠心病将会取得良好的突破。

［1］Seipelt RG，Schoendube FA，Vazquez-Jimenez JF，et al.Combined mitral valve and coronary artery surgery：ischemic versus non-Ischemic mitral valve disease.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20：270-275.

［2］魏春阳，张多多，张华.101例老年钙化性心脏瓣膜病临床分析.中国心血管病研究，2012，10：594-597.

［3］Lacy J，Goodie R，McMartin D，et al.Coronary atherosclerosis in valvular heart disease.Ann Thorac Surg，1977，23：429-435.

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［5］Sonmez K，Gencbay M，Akcay A，et al.Prevalence and predictors of significant coronary artery disease in Turkish patients who undergo heart valve surgery.Heart Valve Disease，2002，11：431-437.

［6］何发明，梁志强，王平凡，等.瓣膜病合并冠心病的外科治疗.中国心血管病研究，2009，7：570-573.

［7］Dahlberg PS，Orszulak TA，Mullany CJ，et al.Late outcome of mural valve surgery for patients with coronary artery disease.Ann Thorac Surg，2003，76：1539-1547.

［8］Yamak B，Ulus AT，Katircioglu SF，et al.Surgery for combined rheumatic valve and coronary artery disease.Asian Cardiovasc Thorac Ann，1999，7：33-36.

［9］葛广全，何书武，陈道虎，等.心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路手术治疗冠心病合并瓣膜病的临床观察.实用预防医学，2012，19：96-98.

Clinical study of cardiac valve surgery w ith coronary artery bypass grafting

Yilihamujiang·Keyoumu，ZHANG Ming-ming，Mulati·Abudureheman，et al.First Department of Cardiac Surgery of the First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

Mulati·Abudureheman，E-mail：muratvakeli@hotmail.com

Objective To explore the therapeutic effect of cardiac valve surgery with coronary artery bypass grafting.M ethods 45 cases of clinical documents were analyzed，which was due to cardiac valve surgery combined with coronary artery bypass grafting from January 2010 to August 2013.And the therapeutic affections were evaluated.Results Compared with the preoperation,left ventricular end-diastolic diameter postoperation was significantly decreased（P＜0.01）.Left ventricular ejection fraction was significantly increased compared with the preoperative，which was also differenced significantly in statistics（P＜0.05）.After operation，three patients died during hospitalization，two cases had low cardiac output syndrome，one cases had ventricular fibrillation，all the six patients were dead.The left patients were followed up 3-24 months by phone and patient review，two cases were lost to be followed，the rate of the lost was 4.44%，and no one died during follow-up period.Conclusion The therapeutic effect of cardiac valve surgery with coronary artery bypass grafting are satisfy.The key of successful surgery is fully preparation of preoperation，reasonable surgical approach，effective myocardial protection measures，skilled surgical technique and postoperative intensive care.

Cardiac valve surgery；Coronary artery bypass grafting；Surgical treatment

新疆医科大学第一附属医院院内青年自然科学基金（项目编号：2013ZRQN51）

830054 乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院心脏外一科

木拉提·阿不都热合曼，E-mail：muratvakeli@hotmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.004

R654.2

A

1672-5301（2014）02-0106－04

2013-11-27）