动脉硬化早期检测临床研究

章志玲 刘秋玲 王云霞 吴志婷 葛郁芝

动脉硬化早期检测临床研究

章志玲 刘秋玲 王云霞 吴志婷 葛郁芝

目的 研究评价动脉硬化的指标臂踝脉搏波传导速度（baPWV）和踝臂血压指数（ABI）与心血管疾病发生及其危险因素间的关系，探讨其作为冠心病，颈动脉粥样硬化斑块等心血管疾病预测指标的临床价值以及硝酸甘油对ABI和baPWV的影响。方法 以本院门诊和住院患者1000例为研究对象，男性713例，女性287例，年龄（69.51±15.18）岁，采用VP-1000全自动动脉硬化测定仪检测患者双侧baPWV和ABI。其中150例疑为冠心病者行冠状动脉造影检查，154例行颈动脉超声多普勒检测颈动脉粥样硬化斑块情况。结果 ①baPWV与高血压直接相关（OR=6.528，95%CI=3.137～12.763，P＜0.05），与吸烟（OR=6.446，95%CI=2.411～17.235）、高脂血症（OR=4.694，95%CI=2.200～10.014）、性别（男性）（OR=3.100，95%CI=1.106～8.687）和冠心病（OR=1.795，95%CI=1.020～3.894）密切相关（P＜0.05）。 随着心血管疾病危险因素聚集，动脉硬化的发生率明显增加。②baPWV在评估冠心病中的价值：冠状动脉造影阳性组与冠脉造影阴性组比较，baPWV＞1700 cm/s，敏感性83.33%、准确性84.00%,Kappa值0.61。③颈动脉粥样硬化斑块与baPWV的关系：颈动脉粥样硬化斑块与年龄、baPWV、吸烟史、脉压相关（P＜0.05）；随着baPWV的升高，颈动脉粥样硬化斑块的OR值增加。④含服硝酸甘油对baPWV与ABI的影响：服药后所有受试对象的baPWV值均减小（P＜0.01），baPWV变化与用药前的收缩压和年龄呈正相关。服药后所有受试对象的ABI值均减小（P＜0.01），ABI的变化与用药前心率呈负相关，与用药后的心率呈正相关。结论 ①baPWV值可能是冠心病、颈动脉粥样硬化斑块发生的独立预测因子。②硝酸甘油可改善ABI和baPWV测量值，其临床意义有待进一步探讨。

动脉硬化；踝臂血压指数；臂踝脉搏波传导速度；冠状动脉粥样硬化性疾病；硝酸甘油

臂踝脉搏波传导速度（brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV）和踝臂血压指数（anklebrachial index，ABI）用来检测动脉血管结构与功能，方法简便，重复性好，实用性强。近年来关于baPWV和ABI作为心脑血管疾病预测指标的研究在国内外十分活跃[1,2]，而关于ABI和baPWV与冠心病和颈动脉斑块的相关性及药物对baPWV和ABI的影响却少见报道。本研究旨在了解影响baPWV和ABI的心血管疾病危险因素，探讨baPWV评估的动脉硬化与颈动脉粥样硬化斑块之间的关系，分析含服硝酸甘油对ABI和baPWV的影响，探讨其临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2006年1月至2007年12月门诊和住院患者1000例为研究对象。入选标准：无严重心衰、严重肾功能不全、呼吸困难、严重贫血、严重心律失常、甲状腺功能明显异常等。

1.2 方法

1.2.1 测量 baPWV和 ABI BP-203RPEII（VP-1000，日本欧姆龙/科林公司）用于baPWV和ABI的测量，PWV采样频率设定为1200 Hz。储存10 s采样时间内上臂和脚踝的容积波形，测定上臂波型波锋和脚踝波形波锋之间的时间间隔作为臂踝之间的时间间隔（ΔTba）。baPWV采样点之间的距离可根据被试对象的身高自动计算。心脏到上臂的路径长度（Lb）在体外测量，并用下列公式表示：

Lb＝0.2195×身高（cm）－2.0734

心脏到脚踝的路径长度（La）用下列公式表示：

La=0.8192×身高（cm）＋12.318

baPWV=（La－Lb）/ΔTba

所有观察对象都要在静息5 min以后才测量baPWV和ABI，其测量的有效性和可重复性已有报道[3,4]。baPWV明显增高的部分患者，舌下含服硝酸甘油0.5 mg，5 min后复查baPWV和ABI。60例受试对象入选标准：ABI、baPWV值异常且血压＞120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），无头痛、头晕、心动过速、甲状腺功能异常、严重青光眼、贫血或对硝酸甘油过敏者。

1.2.2 血压水平分级 参照2005年中国高血压防治指南，即 SBP≥140 mm Hg和（或）DBP≥90 mm Hg。

1.2.3 冠状动脉造影 冠心病高危患者入选条件：有不明原因的胸痛、心律失常或心衰等症状。冠心病高危患者150例住院后行冠状动脉造影，其结果用定量冠状动脉造影技术加以分析，冠状动脉狭窄程度＞50%认为冠脉造影阳性，可确诊冠心病；否则为冠脉造影阴性。

1.2.4 超声检查 B超测量154例患者颈动脉内中膜厚度（IMT），≥1.0 mm为颈动脉壁增厚标志，而局部凸出于血管腔表面达到或超过周围IMT厚度50%视为斑块。

1.3 统计学方法 全部分析均采用SPSS 11.5软件完成。单因素分析采用χ2检验或t检验，多因素分析用logistic回归分析或多元线性回归分析，用OR及95%CI估计相对危险度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察对象的临床特征 观察对象年龄（69.51±15.18）岁，有CHD、HBP和DM家族史占36.6%，吸烟者占46.90%，高血脂者占54.40%，高血压者占33.80%，冠心病者占11.40%，糖尿病者占16.50%，缺血性中风者占4.70%。见表1。

表1 所有观察对象的临床特征（±s）

表1 所有观察对象的临床特征（±s）

男性（%）缺血性中风（%）71.30 69.51±15.18 36.60 46.90 54.40 33.80 16.50 11.40 132.21±17.04 78.21±10.43 54.00±12.42 24.39±3.77 4.70年龄（岁）CHD、HBP和DM家族史（%）吸烟（%）高脂血症（%）高血压（%）糖尿病（%）冠心病（%）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）PP（mm Hg）BMI（kg/m2）

2.2 baPWV评价的动脉硬化与心血管疾病发生及其危险因素间的相关分析

2.2.1 baPWV评价的动脉硬化和心血管疾病发生及危险因素间的回归分析 BaPWV评价的动脉硬化占全部观察对象的48.2%（在校正年龄后，baPWV值高于标准值的20%视为动脉硬化），经连续自变量的logistic回归分析显示，性别（男性）、吸烟、高脂血症、高血压和冠心病与baPWV评价的动脉硬化相关（P＜0.05）。见表2。

表2 心血管疾病发生及其危险因素与baPWV评价的动脉硬化的logistic回归分析

2.2.2 心血管疾病危险因素聚集与动脉硬化患病率的关系 随着心血管疾病危险因素个数增加，动脉硬化患病率明显增加。见图1。

图1 心血管疾病危险因素个数与动脉硬化患病率的关系

2.3 ABI和baPWV在评估冠状动脉粥样硬化性疾病中的作用 ABI和baPWV值评估CHD有效性比较：以ABI＜0.91和baPWV＞1700 cm/s作为评估CHD的指标，比较二者评估CHD的有效率。如表3所示，baPWV在评估CHD时敏感性、准确性和Kappa值均高于ABI。根据本资料baPWV值在1701.10～2227.99 cm/s时，应高度可疑CHD。见图2。

表3 baPWV＞1700 cm/s与ABI＜0.9评估CHD比较

图2 CHD患者ABI和baPWV95%的参考值范围

2.4 ABI和baPWV在评估颈动脉粥样硬化斑块性疾病中的作用 154例接受颈动脉超声检查患者中，115例检出颈动脉粥样斑块。以颈动脉粥样硬化斑块有否为因变量，以年龄、性别、baPWV、ABI、血脂、心血管疾病家族史、脉压、吸烟史、高血压为自变量，进行逐步logistic分析，结果显示，颈动脉粥样硬化斑块与年龄、baPWV、吸烟史、脉压的OR值有关（P＜0.05），且随着baPWV值的增高，颈动脉粥样硬化斑块发生的危险增加。见图3。

图3 baPWV与颈动脉粥样硬化斑块的关系

2.5 含服硝酸甘油对baPWV和ABI的影响 服药后所有受试对象的baPWV值均减小（P＜0.01），baPWV变化与用药前的收缩压和年龄呈正相关。服药后所有受试对象的ABI值均减小（P＜0.01），ABI的变化与用药前心率呈负相关，与用药后的心率呈正相关。

3 讨论

随着对心血管病变的深入研究，人们逐渐认识到，以动脉粥样硬化和动脉硬化为典型特征的动脉血管结构与功能病变才是各种心血管事件发生的基础。研究证实[5]，大动脉功能和结构损害，是包括高血压在内的许多心血管危险因素导致的早期血管改变。实验和临床研究证实，及早发现动脉硬化并采取治疗，可减缓甚至逆转其发生和发展[6]。

近年来人们提出了“血管的亚临床病变”的新概念。即通过仪器检测到动脉的结构及功能上已有异常改变，如大动脉扩张性降低、动脉壁增厚及硬度增加或动脉内斑块形成等，而尚未导致心脑血管事件的发生。在众多反映动脉弹性指标中，PWV是反映主动脉硬度最佳的功能指标[7]。有研究表明，应用PWV测定值反映的大动脉弹性功能与高血压患者远期发生冠状动脉事件的关系密切[8]。PWV≥1300 cm/s作为心血管疾病发生危险的强预测因子具有很高的应用价值[9]。baPWV作为一种反映大动脉硬化的良好指标，能敏感地反映许多心血管系统疾病的大动脉损害[10]。BaPWV已经被认为是心血管病独立的危险因素[11]。

本研究结果显示，在校正了年龄因素后，吸烟、高血压、高脂血症和性别（男性）是动脉硬化的独立影响因素。为了解心血管疾病危险因素在个体上的聚集对baPWV评价的动脉硬化的影响及其程度，我们分析了具有不同心血管疾病危险因素个体的动脉硬化患病情况，发现随着在个体聚集的危险因素个数的增加，baPWV值持续增加，动脉硬化患病率相应上升；与不具有危险因素个体相比，动脉硬化的相对危险度均与危险因素的个数呈正相关，即随着危险因素个数的增加，动脉硬化患病的危险度呈直线增长。

本研究结果同时也显示，传统的心血管病危险因素可增加baPWV评价的动脉硬化和心血管病的患病危险，但其作用不尽相同。它们的异同点体现在：①糖尿病被公认是心血管病尤其是冠心病的独立危险因素，但在总的baPWV评价的动脉硬化影响因素的多因素分析中，糖尿病未进入模型。BaPWV主要测定弹性动脉（大动脉）和肌性动脉（中动脉），而糖尿病是累及各段血管的弥漫性血管病变[12]。②对baPWV评价的动脉硬化患病影响最强的因素是吸烟、高血压和高血脂，这一点与公认的心血管致病性最强的因素是一致的[13]。③有报道[14]心血管病发病率随危险因素在个体聚集个数增加而成倍上升，尤其在男性中，危险因素聚集个数呈算术级增长时，冠心病事件发病相对危险度呈几何级增长。本研究显示，baPWV评价的动脉硬化患病率随危险因素聚集个数的增加而上升，其上升幅度与心血管病发病率相似。

ABI和baPWV是两个独立的指标，能够从不同的角度来评估动脉的结构和功能，均可作为心血管事件的早期评价指标，但两者又有所不同。我们研究了150例拟诊冠状动脉疾病患者，结果显示，冠脉造影阳性（确诊冠心病）组baPWV明显增大，而ABI明显减小。进一步分析显示，ABI＜0.91和baPWV＞1700 cm/s评估冠心病时，后者的敏感性、准确性更高。因此提示baPWV可作为冠状动脉疾病的评估指标。需要说明的是，baPWV＞1700 cm/s评估冠心病的敏感性达83.33%，特异性达86.11%，准确性达84%，这可能与本研究选择行冠状动脉造影的人群均是高度怀疑冠心病的患者有关，因此在消除样本选择上的误差后，baPWV＞1700 cm/s用来评估冠心病时，与冠脉造影的结果一致性的概率只为0.61。

BaPWV通过反映大中动脉弹性从功能上来评估动脉硬化，超声检测颈动脉粥样斑块和内中膜厚度是从形态上评估动脉结构改变的经典指标。为进一步明确两者之间的关系，我们作了相关的研究，发现颈动脉粥样硬化斑块组的baPWV高于正常组，且随着baPWV增加，发生颈动脉粥样硬化斑块的OR值增加，提示老年人动脉弹性减退与动脉粥样硬化密切相关，baPWV增加即动脉弹性减退可能是预测颈动脉粥样硬化斑块的独立危险因素。

另外，本研究还探讨了心血管疾病中最常用的药物硝酸甘油对ABI和baPWV的影响。我们发现所有受试对象在含服硝酸甘油后，心率明显增加，血压明显下降，同时ABI和baPWV值均得以改善。这与王宏宇等[15]的最新研究——硝酸酯可以独立于血压改善国人大动脉硬度是一致的。逐步回归分析发现，ABI的变化与用药前心率呈负相关，而与用药后的心率呈正相关，这说明服用硝酸甘油引起动脉功能结构变化，而这种变化可能是通过调节血管舒缩和心率的自主神经功能起作用的。同时我们发现baPWV的变化除与年龄相关外，还与用药前的收缩压密切相关，这证实血压升高对血管壁机械牵拉的增加会使血管结构发生改变，即血管壁平滑肌细胞增生、管壁肥厚，久之发生弥漫性纤维硬化和局限性粥样硬化，导致动脉僵硬度增加，PWV增快。这些发现似乎可为我们提供改善动脉功能和结构的一些信息，但药物对ABI和baPWV测量值的影响及其临床意义还有待进一步的研究和探讨。

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The clinic study for early measurement of arteriosclerosis cases

ZHANG Zhi-ling＊，LIU Qiu-ling，WANG Yun-xia，et al.＊Cadres Number One Division in Cardiology，Jiangxi Provincial People's Hospital，Nanchang 330006，China

GE Yu-zhi，E-mail：ygege50@yahoo.com

Objective To study the correlation of ABI,baPWV and coronary heart disease（CHD），carotid atherosclerosis（CAS）.To study the effects of nitroglycerin on value of ABI and baPWV.M ethods 1000 individuals weremeasured by the VP-1000 automatic arteriosclerosismeasurement system.Coronary angiograph was performed in 150 patents.Doppler echocardiographic examination for carotid artery was performed in 154 patients.Results ⑴The relationship between baPWV and occurrence or risk factors of arteriosclerosis evaluated by baPWV.It was found that hypertension （OR=6.528，95%CI=3.137-12.763），smoking（OR=6.446，95%CI=2.411-17.235），hyperlipidemia（OR=4.694，95%CI=2.200-10.014），gender（male）（OR=3.100，95%CI=1.106-8.687）and CHD （OR=1.795，95%CI=1.020-3.894）were related to arteriosclerosis （P＜0.01）.The incidence of arteriosclerosis was increasing as the number of risk factors of cardiovascular disease adding.⑵It was found that baPWV＞1700 cm/s as indictor of CHD，the sensitivity 83.33%，veracity 84.00%and value of Kappa is 0.61.⑶CAS related with age，baPWV，smoking and pulse press （P ＜0.05）.As baPWV increasing，the OR of carotid atherosclerosis was raising.With age and baPWV adding，the morbidity of CAS was increasing.⑷The effects of nitroglycerin on the baPWV and ABI.After takingmedicine of nitroglycerin,the value of baPWV was diminished（P＜0.01）.Conclusion ⑴baPWV could be indictor of CHD，carotid atherosclerosis.⑵Nitroglycerin can improve the value of baPWV and ABI,the clinic value should be further to research.

Arteriosclerosis；ABI；baPWV；Coronary heart disease；Nitroglycerin

330006 南昌市，江西省人民医院干心血管一科（章志玲）；江西省心血管病研究所（刘秋玲、王云霞、吴志婷、葛郁芝）

葛郁芝，E-mail：ygege50@yahoo.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.010

R541.4

A

1672-5301（2014）02-0125－05

2013-08-28）