剖宫产子宫切口瘢痕妊娠10例治疗体会

王芬 程松 钟邦琴等

【摘要】目的：通过对本院收治的子宫切口瘢痕妊娠治疗效果分析，指导临床医师选择合适的治疗方案。方法：回顾性分析10例子宫切口瘢痕妊娠患者的治疗情况。结果：5例药物保守治疗后行清宫术的患者，3例成功，2例效果不理想改行局部病灶切除术加修补术后治愈。3例介入栓塞术后清宫患者均临床治愈。1例患者直接行清宫术，曾两次大出血，对症治疗后治愈。1例经外院人流术中发生大出血、失血性休克、昏迷，入院后行全子宫切除术，术后病检结果示子宫切口处胎盘植入，病人因DIC死亡。结论：药物保守治疗后清宫术有一定治疗效果。子宫动脉栓塞术可显著降低急性阴道大出血的风险，但花费高，性价比低，临床应用受限制。全子宫切除术创伤大，如无急性大出血情况，不应做首选，手术时机需适宜。子宫切口瘢痕妊娠病灶局部切除及修补术，治疗效果良好，并发症少，有望成为理想的治疗方案。

【关键词】剖宫产；子宫切口；瘢痕妊娠

【中图分类号】R714.2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）23-0081-02

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是一种罕见却十分危险的孕囊或胚胎组织种植于剖宫产子宫切口瘢痕的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一，随着妊娠进展，有可能导致阴道大出血或子宫破裂，甚至危及患者生命。近年来，由于多种原因，国内剖宫产率居高不下，且有上升趋势，此病的发生也呈上升趋势，探讨该病治疗方案的优缺点，目的在于提高妇产科医生对剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的诊断和治疗水平。

1资料与方法

1.1临床资料收集我院2008年1月至2013年12月收治确诊的剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠患者10例。剖宫产方式均为子宫下段横切口，均有停经史，部分患者有停经后阴道流血史，其中1例在外院人流时发生大出血、失血性休克而转入我院。妇检：子宫增大，有的符合妊娠月份，有的小于妊娠月份，子宫下段增大较明显，可有局限性突起，血HCG高于正常或尿妊娠试验阳性，阴道彩超或阴道B超检查均符合CSP诊断标准：宫腔上部及宫颈管内无妊娠证据，宫腔内空虚，未见妊娠囊，宫颈形态正常，宫颈内、外口紧闭，未见妊娠组织，峡部前壁有局限性回声呈不均质团块，团块周边血流丰富，峡部前壁肌层较后壁明显变薄，妊娠囊与膀胱壁间的子宫肌层菲薄或有缺陷。

1.2治疗方法本病目前尚无统一治疗方案，我院采用的治疗方案如下。

1.2.1药物保守治疗后行吸刮宫术5例患者采用此方法治疗。患者要求保留子宫，愿意接受随访，无药物禁忌症，给予米非司酮50mg 口服 2次/d，共3d；甲氨蝶呤（MTX）25mg（0.4 mg/kg）肌注，1次/d，共5次，疗程结束后复查血HCG，并根据情况在彩超监测下行刮宫术。

1.2.2介入栓塞后行清宫术3例患者采用此方法治疗。在数字减影血管造影下，局部麻醉后，采用Selidinger′s技术行右侧股动脉穿刺置管，选择性插入子宫动脉后造影，以明胶海绵颗粒行栓塞术，48～72h内在彩超监测下行吸刮宫术。

1.2.3局部病灶切除术加修补术2例药物保守治疗后行清宫术患者，术后病灶变大或消失不理想，血HCG下降不理想，采用开腹局部病灶楔形切除及修补术。

1.2.4次全子宫切除术1例外院转入我院的失血性休克患者，入院后经输血、缩宫、清宫等治疗，阴道仍大量出血，为抢救患者生命、抗休克并征求患者及家属知情同意下，行次全子宫切除术。

1.2.5彩超监测下直接吸刮宫术清宫两次均发生大出血，给予输血、预防感染、缩宫等治疗。

1.3观察指标治疗后复查血HCG，B超检查监测孕囊变化，清除组织全部送病理检查。

2结果

10例中刮出组织全部送病理检查结果均示见绒毛组织。5例药物治疗后在彩超监测下行清宫术，3例治疗成功，2例药物保守治疗后在彩超监测下清宫术，清宫术后病灶仍然较大，行子宫切口瘢痕妊娠病灶楔形切除术及子宫修补术，术中见子宫峡部膨大明显，子宫峡部前壁明显凸起，局部紫蓝色，边界不清，表面血管怒张，行局部病灶楔形切除术及子宫修补术，术后病理检查结果示子宫切口瘢痕处见大量绒毛种植，术后平均11d血HCG恢复正常，痊愈出院。3例行双侧子宫动脉栓塞术后在彩超监测下行吸刮宫术，2例术后7d阴道流血停止，1例术后17d阴道流血停止，3例患者无一例发生误栓、局部感染、阴道大出血等并发症，月经复潮后均行妇科复查，B超示子宫无异常；1例在外院人流术中发生大出血、失血性休克、昏迷，转入我院后行次全子宫切除术，术后病检结果示子宫切口处胎盘植入，病人因DIC死亡； 1例外院超声检查示宫内早孕，我院人流术中发生大出血，后经彩超检查确诊为子宫切口瘢痕妊娠，刮出物见绒毛组织，术后子宫下段切口处见5cm左右不均质回声团块，在备血情况下再次行清宫术，术中再次出现大出血，给予缩宫等治疗后阴道流血减少，随访血HCG及超声检查，术后15d阴道流血干净，血HCG逐渐下降至正常。

3讨论

3.1CSP病理变化及预后CSP是一种非常罕见的、较为特殊的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。切口部位瘢痕组织多为无收缩功能的纤维结缔组织，流产或清宫术中血窦难以自行收缩关闭而导致致命性大出血或子宫破裂，危机患者生命[1]。张英[2]等发现阴道出血量与子宫病灶直径以及治疗前血HCG水平呈正相关关系。阴道出血越多，病灶越大，血HCG越高，患者病情越凶险。

3.2CSP的诊断本病发病率低，且临床表现缺乏特异性，经腹超声检查不易早期诊断，导致漏诊或误诊为宫内妊娠的各种类型流产，甚至误诊为宫颈妊娠[3]。有剖宫产史，停经后无痛性阴道流血、人工流产术后大出血是其共同特征。随着阴道B超或彩超的广泛应用，子宫切口瘢痕妊娠能及时做出诊断，从而为临床药物保守治疗成功赢得了时间。对有剖宫产史的妊娠妇女，应在妊娠早期常规做一次阴道B超（以彩超为佳）筛查，这对发现子宫切口部位妊娠尤其重要[4]。

3.3CSP的治疗CSP目前尚无公认统一的治疗方案，因CSP有发生阴道大出血的危险，CSP一经诊断，应立即办理住院，尽早选择适宜的治疗方案，而不能在无任何准备情况下盲目刮宫。我院采用方法有：①彩超监测下行吸刮宫术：1例采用此法，清宫两次均发生大出血，给予输血、缩宫、预防感染等治疗，幸运的是此例虽然发生两次大出血，最终未采取其他治疗方法勉强治愈。②药物保守治疗后刮宫术：我院5例药物保守治疗后行清宫术的患者，清宫术中均未发生阴道大出血，其中3例治愈，可见药物保守治疗有一定效果。此类药物可以杀死胚胎组织，减少局部血供，以减少清宫时阴道大出血的风险，提高保留子宫的机率，且药物保守治疗费用较低，不需要尖端的设备，在有手术、输血条件的医院均能开展，故药物保守治疗具有明显优势。但在刮宫前应注意备血。近年来应用较为广泛的药物是MTX，此外还有米非司酮等。二者配合有协同作用。仅采取药物保守治疗，失活的妊娠组织不易完全排出，阴道流血时间较长，发生上行性感染机会较大，药物保守治疗后行刮宫术，可促进组织的排出，缩短阴道流血时间，减少感染机会。③介入栓塞术后刮宫术：介入术是近年来发展迅速的一种治疗手段，子宫动脉介入栓塞术使子宫血供明显减少，从而子宫切口瘢痕着床部位血供减少，可有效降低刮宫术时阴道大出血的风险，且可以有效控制阴道大出血，之后再在彩超监测下行刮宫术，降低了手术风险，减少了治疗过程中可能出现的阴道大出血、胚胎组织残留等并发症，降低开腹子宫全切除术或次全切除术的机率，增加了保留子宫可能性，我院3例患者均治愈，未发生阴道大出血，可见其治疗效果可靠，但治疗费用较高，需尖端的设备，所以其推广应用受到一定制约，随着医学技术的进步、医疗器械的改良更新，此种治疗方式有望成为一线治疗方案。④局部病灶切除术加修补术：我院2例药物保守治疗未成功患者采取此种治疗方式后均治愈，可见治疗效果良好，且此方法适应范围较广，保留了生育功能，多数学者认为子宫下段切口瘢痕妊娠清除术及子宫修补术是较为安全有效的方法，这种手术方式可保全子宫，有望成为理想的治疗方案。但此种方法相对于药物保守治疗后刮宫术、介入栓塞后刮宫术而言，创伤较大，部分患者不愿接受。⑤次全子宫切除术：我院1例次全子宫切除术患者死于DIC，可能手术时机过晚。若手术时机适宜，此方式可以有效的控制出血，抢救患者生命。但子宫切除并非总是安全的，可引起输尿管损伤等，创伤大，患者永久丧失生育能力，影响患者生活质量，因此，此治疗方案不应首先考虑。

参考文献

[1]Holland MG，Biensalock JL.Reccurrent ectopic pregnanry in a cesarecan scar[J].Obstet Gyneco，2008，111（2 Pt 2）；541-545.

[2]张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010，45（9）：644.

[3]Chie L，Levine D.Sonography of the lower uterine segrn ent[J].U Itrasound C lin ics，2006，（1）：303-319.

[4]焦光琼，凌梅立，钱尚萍.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠中的价值[J].上海医学影像杂志，2004，13（1）：16-18.

（收稿日期：2014.09.06）