集束化护理方案干预呼吸机相关性肺炎54例临床研究

西安交通大学第二附属医院呼吸内科（西安710004） 冯向莉 李家芝 刘艳琴 胡佚凡

我科于2012年6月至2013年5月对107例行机械辅助通气治疗，且使用呼吸机在48h以上的有潜在VAP发生患者，分组实施集束化护理集干预体系预防和减少VAP的发生，现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 将我科呼吸监护病房的107例使用呼吸机时限大于48h的患者随机分成观察组和对照组，其中观察组：54例（男36例，女18例），年龄35～70岁，平均44．1±7．3岁；机械通气时间：2～7d。对照组：53例（男35例，女18例），年龄36～72岁，平均45．2±7．0岁；机械通气时间：2～7d。两组患者在性别、年龄、机械通气时间及APACHEⅡ评分等方面经统计学处理无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 护理方法 对照组患者按护理常规进行护理；观察组患者制定集束化护理清单表格，按护理清单的时间及次数进行评估和护理，VAPBundle主要包括8项护理措施：①手卫生；②抬高床头30～45°；③口腔护理；④口咽和气管护理；⑤每天进行拔管评估；⑥预防消化道溃疡；⑦预防深静脉血栓；⑧镇静管理。

3 观察指标 以VAP患者的机械通气时间、入住ICU时间、VAP的发生率为主要观察指标，探讨患者VAP的发生率及预后与集束化护理方案之间的关系。

4 统计学处理 本组采用SPSS11．0软件包进行统计分析，两组间比较采用独立样本t检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者口咽部生物学比较 见表1～3。两组107例患者清洁口腔后共培养出病原菌6种（属）。其中对照组53例行常规口腔护理，2次／d，分离出细菌161株；观察组54例，护士根据口腔的pH值、细菌培养的结果选择合适的漱口液进行口腔护理，3次／d，分离出细菌37株，两组病原菌分离情况采用密闭式吸痰法进行深部吸痰，再进行痰液培养，观察组患者病原菌检出数明显少于对照组（P＜0．05）。

表1 两组患者口咽部病原菌检出情况（株）

表2 两组患者深部痰培养病原菌检出情况（株）

表3两组患者口咽部和深部痰培养病原菌检出比较（株）

2 两组患者主要观察指标比较 见表4。观察组机械通气时间、住ICU时间、VAP发生率明显低于对照组（P＜0．01）。

表4 两组患者主要观察指标比较（±s）

表4 两组患者主要观察指标比较（±s）

组 别 n MV时间（d）住ICU时间 （d）VAP发生率%（例）0．001 53 9．7±4．29 15．6±6．2 21观察组 54 6．3±4．52 11．49±3．84 8 t 4．72 3．12 -P ＜0．001 ＜0．001 ＜对照组

讨 论

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）是机械通气患者常见的并发症之一。VAP占医院相关性肺炎的80%，是ICU发生频率最高的医院获得性感染，并且占ICU中应用抗生素原因的一半以上［1］，已成为临床和医院感染控制者关注的焦点之一。集束化护理是当今国际护理界提倡的先进护理体系，是指为了提高护理质量，针对某种问题而制定的一系列有循证支持的联合护理措施。本研究显示：采用集束化护理干预策略能有效减低VAP的发生。

集束化护理方案干预包括：①手卫生：手卫生是预防各种并发症的最基本方法，护士在接触病人前、后必须严格执行手卫生。②体位与反流的干预：抬高床头30～45度，以减少误吸的可能，从而减少VAP的发生率。③口腔护理：口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系。正常人口腔内定植着10余种细菌，它们之间处于动态平衡状态，病原菌的移行可能导致下呼吸道感染［2］。在76%的VAP患者中，其口腔的菌种与肺内的菌种相同。而VAP的发病率在进行口腔护理的医院中更低［3］。④口咽和气管管理：气管插管和机械通气使发生VAP的危险性增加6～21倍［4］。应加强呼吸机管道管理，在患者体位变动时应注意避免通气管路中的冷凝物或与管路相接的雾化装置中的液体进入患者气管。⑤患者上气道分泌物的管理［5］：气管插管患者上气道的分泌物积聚在导管气囊上方，形成一段黏液糊，随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降（压力＜20cmH2O）、体位变动和气管管径改变，分泌物缓慢漏入下呼吸道，从而导致VAP的发生。同时应加强声门下分泌物引流，预防VAP的发生。⑥呼吸机撤离的干预：拔管前需要对患者的气道开放及气管自洁能力进行评估，当患者气道开放且自洁能力良好时才能拔除气管插管。气道自洁能力对于患者能否成功拔除气管插管至关重要。⑦脱机试验：机械通气的撤离过程是机械通气治疗的重要环节，当患者病情好转，各项指标趋于正常且稳定时，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和VAP的发生；但过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实：制定撤机计划能缩短机械通气时间，降低患者的病死率。目前较准确的预测撤机方法是30min的自主呼吸能力测试（SBT）床旁试验患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。SBT的实施可采用T管、低水平持续气道正压（CPAP）。目前研究显示：采用上述三种方法进行SBT的效果基本一致［6］。

本组通过对54例机械通气的患者应用集束化护理的效果评价证实：集束化护理较常规的护理方法临床疗效更佳，对预防VAP有重要意义。研究证明：通过对机械通气患者早期黄金时段全方位、规范化、目标性的集束化护理，可使患者VAP机械通气时间、住ICU时间、VAP的发生率均有所下降。在VAP集束化护理中强调临床护士对危重病相关护理指南的认知性和依从性，使VAP的护理更加规范化，最大可能地控制VAP的发生与发展。因此提高全体医务人员的预防意识、采用综合治疗措施，可能是控制呼吸机相关肺炎的最佳策略。

［1］ Norris SC，Barnes AK，Rohems TD．When ventilator-associated pneumonias haunt your NICU one units story［J］．Neonataln Netw，2009，28（1）：59-61．

［2］ 马 静，于静蕊．呼吸机相关性肺炎的集束化护理及干预策略的临床研究［J］．Chinese Gneral Practice，2011，14（18）：214-216．

［3］ 李 威，彭粤铭，曹 静．呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价［J］．中国感染杂志，2010 ，9（4）：281-284．

［4］ 梁志科．呼吸机相关性肺炎预防研究进展［J］．中华医院感染学杂志，2（8），18（1）：148-150．

［5］ 刘淑红，阎锡新，曹双清，等．气囊上滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染的影响［J］．中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：19-22．

［6］ Smulders K，Vailder-Hoeven H，Weers P，etal．A randomized clinical trial of intermitent subglottic secretion dralnage in patients receiving mechanical ventilation［J］．Chest，2002，121（2）：858-862．