右室流出道和右室心尖部起搏对心肌复极离散度的影响

西安交通大学医学院第一附属医院心内科（西安710061）

殷艳蓉 张 勇＊ 张松林 薛小临 朱丹军 田 刚▲

传 统 的 右 室 心 尖 部 （Right ventricular apex，RVA）起搏，因其电极易放置、不易脱落而被临床广泛使用，但其电激动顺序完全不同于生理激动顺序，会增加二尖瓣反流，影响心室舒缩功能；而右室流出道（Right ventricular outflow tract，RVOT）近间隔部靠近希氏束，是双心室电扩布的起始部位，在该处可实现近希氏束起搏，从而获得接近生理状态的心室激动顺序和双心室电同步。大量的临床实验也表明长期RVOT起搏对心脏结构及血流动力学方面的影响优于RVA起搏。但这两种起搏方式对心室复极离散度的影响如何却鲜有报道，故本研究对比观察了RVOT和RVA起搏时体表心电图上的QRS时限、QTc间期、Tp-ec间期和Tp-e／QT变化，以期探讨这两种起搏方式对心肌复极离散度的影响。

资料与方法

1 研究对象 选择我院2011年1月至2013年9月因三度房室传导阻滞在我院行DDD起搏器植入的患者68例，按照右室起搏电极固定位置分为RVA组（34例）和RVOT组（34例）。并排除以下情况：左室舒张末内径≥55mm或左室射血分数≤50%；有心脏瓣膜病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、缺血性心肌病、急性和陈旧性心肌梗死及不稳定型心绞痛病史；存在持续性心房颤动等快速心律失常；电解质紊乱、甲状腺功能异常、长QT间期综合征、感染性疾病及近期服用胺碘酮、比索洛尔等影响QT间期的药物者。

2 起搏导线的植入和定位 RVA组采用被动翼状电极导线（Medtronic公司4074或St Jude公司1646T）。按照经静脉电极导线植入常规将导线送入于右室心尖部肌小梁中。而RVOT组则采用主动螺旋电极导线（Medtronic公司5076或St Jude公司1888TC），结合X线和起搏心电图确定右室流出道间隔部位。①X线：左前斜位（LAO）45°电极头段指向脊柱方向。②起搏ECG：I导联起搏QRS波的主波应以向下为主，而Ⅱ、Ⅲ、avF导联起搏QRS波主波向上。

4 统计学处理 使用SPSS16．0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，计数资料组间比较用卡房（χ2）检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者性别、年龄、血钠、血钙及血钾比较见表1～2。RVA组和RVOT组在性别构成比、年龄、血钠、血钙、血钾、合并疾病、既往用药及起搏百分比等方面均无显著性差异（P＞0．05）。

表1 两组患者性别、年龄、血钠、血钙及血钾比较

2 两组患者复极指标比较 见表3。术前两组间QRS时限、QTc、Tp-ec间期及Tp-e／QT比值均无显著性差异（P＞0．05）；术后，两组各参数较术前均延长，且RVA组较RVOT组延长显著（P＜0．05）。

表2 两组患者伴随疾病、既往用药、心室起搏百分比比较

表3 两组患者心肌复极指标比较

讨 论

从1958年Fuman植入第一例起搏器至今，起搏器经历了从固率型、按需型到频率应答型的转变，从单腔起搏、双腔起搏到三腔起搏的转变，从单纯解决缓慢心律失常为主向治疗快速致命性心律失常和改善心功能方面发展的过程。人们始终在努力实现着生理性起搏的梦想。双腔起搏虽解决了房室顺序收缩的问题，但近年来大量的动物实验和临床研究已证实传统的RVA起搏，可致心室内和心室间电和机械活动的不同步，室壁运动异常，左室射血分数下降；左室等容收缩期和舒张期室内压变化的最大速率下降；左室后乳头肌除极收缩延迟，二尖瓣后叶关闭不全返流增加，进而影响整个心脏的收缩和舒张功能［1，2］。RVOT起搏由于起搏位点距离希氏束较近，可改善心室间电和机械活动同步性，并且采用主动固定电极后植入过程简单、阈值稳定、安全可靠，因而成为可能替代RVA的起搏部位［3，4］。但RVOT起搏对心肌复极离散度影响如何尚不明确。在本研究中，我们观察比较了RVA及RVOT起搏时体表心电图QRS时限、QTc间期、Tp-ec间期及Tp-e／QT比值，结果显示两组各参数较术前均延长，且RVA组较RVOT组延长显著，提示RVOT起搏增加心脏电同步性，减少心肌复极离散度及心室壁跨膜离散度。

QRS波群的形态和时限代表心室除极的顺序和时间，是心室机械活动同步的电生理基础。现有多项临床研究已经证实，起搏QRS波群时限的变化与左室射血分数的变化之间具有良好的相关性。因此近几年关于RVOT和RVA起搏的3个临床对比研究，均采用QRS波群时限作为电极植入部位选择的参考标准，以起搏时QRS波群时限最短的部位作为电极植入的位置，结果3个研究均得出了RVOT起搏在对心脏结构和功能的影响方面明显优于RVA起搏的结论［5，6］。同以往研究一致本研究亦显示与RVA起搏比较，RVOT起搏时QRS波群时限更接近正常QRS波群，说明RVOT起搏时心室除极的顺序更接近正常，更有利于心室协调收缩完成射血功能。

QT间期在评价心肌复极离散度方面是一个简单而有效的指标，QT间期的增加反映了心室肌整体离散度的增加，成为恶性室性心律失常的重要预测指标。但在QT间期正常的情况下，也有发生恶性室性心律失常的现象，可能是心室跨壁复极离散度（Transmural dispersion of repolarization，TDR）增加所致，心电图上表现为Tp-e间期的延长［7］。研究证实心外膜动作电位时程最短，复极结束最早，与T波顶点对应，心肌中层M细胞其动作电位时程最长，复极结束最晚，与T波终点对应，这样复极结束最早与最晚的心外膜和M细胞之间的距离即TDR，Tp-e间期是目前唯一可从心电图间接反映TDR的指标。已有临床研究显示Tp-e间期对长QT综合征、Brugada综合征、急性心肌梗死及心力衰竭患者发生恶性室性心律失常风险具有评估意义［7～9］。但QT间期及Tp-e间期均受到心率的影响，因此我们在研究中采用QTc间期、Tp-ec间期和Tpe／QT［10］作为心室肌复极整体离散度和跨壁复极离散度的指标，观察RVOT起搏后QTC间期、Tp-eC间期及Tp-e／QT的改变均短于RVA起搏，提示同RVA起搏比较，RVOT起搏对心电同步性及心肌整体复极离散度、跨壁复极离散度影响较小，更接近生理起搏，理论上降低了起搏所致的恶性心律失常的发生。鉴于本研究样本量较小且仅观察了起搏器植入术后1周心电图的变化，未能长期监测各项指标与室性心律失常的关系，故RVOT较RVA起搏是否能真正降低恶性心律失常的发生尚需在后续的研究中进一步求证。

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