CT立体定向微创血肿抽吸术治疗高龄高血压脑出血疗效及安全性评价

吴克欣 郭育辉 夏平

（新疆伊宁市伊犁州友谊医院神经外科 伊犁835000）

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）多数由高血压伴发脑小动脉在血压骤升时破裂所致，是高血压情况下引起的脑实质内非创伤性原发性出血，据相关文献报道[1～2]，其出血部位50%～70%位于基底节，是神经外科常见的急症，致残率高，病死率约50%。研究显示[2]，血压骤升时，血管内膜、中膜、外膜不同程度损伤，使脑小动脉脆性增加，韧性降低，使脑小动脉壁承力层结构发生局部断裂或缺失。其损伤机制可归纳为：一方面，血肿形成占位直接破坏脑组织，使周围脑组织受压，缺血缺氧；另一方面，在血肿凝结及分解过程中，很多毒性物质如HSP70等相关凋亡蛋白、细胞因子可继发脑损害。外科手术常采用开颅血肿清除术及微创引流术两种术式，但各有利弊。微创颅内血肿抽吸术（MPST）近年在基层医院获得了广泛的推广应用，其优点首先在于缩短手术准备时间，在最短的时间内进行准确定位穿刺，能尽早解除血肿压迫，避免或减轻脑水肿的发生，防止脑疝的形成；其次立体定向准确，用软导管或硬导管通过非功能区以最短距离到达病灶，对正常脑组织的创伤小，特别对于不能耐受全麻开颅的高龄患者尤为适宜。内科对于本病多采用保守治疗为主，文献报道外科规范化治疗的疗效优于内科治疗[3]。我科采用术中CT立体定向微创血肿抽吸术治疗高龄高血压脑出血的临床疗效确切，安全性高，术后并发症少。现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机对照的方法，将2013年1月～2014年3月56例高龄高血压脑出血患者随机分为治疗组和对照组各28例。治疗组男20例，女8例，病程（5.6±3）年，年龄（68.5±6）岁；对照组男21例，女 7例，病程（6.3±4）年，年龄（67.3±5）岁：两组病例在性别、年龄、病程等方面无显著差异（P＜0.05），具有可比性。（5）（6）（7）（8）

1.2 纳入标准 参照文献[4]制定：（1）符合中华医学会神经病学分会1997年制定的HICH诊断标准；（2）行头颅CT或MRI检查证实为脑出血；（3）血肿量60～80 mL；（4）向HICH患者家属告知手术治疗方案，患者家属同意并签署手术知情同意书。

1.3 排除标准 （1）有结核病、严重心脑血管疾病、严重肝肾功能不全的病人；（2）有血液性疾病，如出、凝血功能障碍；（3）有比较严重的基础性疾病不能耐受手术或有其他手术禁忌证者；（4）已证实或高度怀疑患者有脑动脉瘤、脑血管畸形、脑梗死后出血、脑肿瘤卒中、脑外伤等所致的HICH患者。

1.4 治疗方法 工作站：接收影像图片，用UNIX操作系统，处理大量数据和图像资料。通过数字式接头（DICOM）直接与CT扫描机连接。定位工具：三维数字转换器、关节臂定位装置、主动红外线定位装置、手术显微镜定位装置。坐标：用标记物坐标，可同时从身上和影像资料上看到，如皮肤坐标、解剖坐标和固定坐标等。软件系统：图像三维重建、动态显像、图像融合功能。手术步骤：调控手术床使患者在较舒适体位下方便手术。如钻孔位于前额患者平卧下即可，如在顶枕部则需要取半坐卧位更有利于操作。两组患者术前按脑出血情况常规进行内科治疗，给予甘露醇、呋塞米脱水治疗及镇静等对症支持治疗。对照组术前CT扫描定位选择颅内血肿最多的一层，从OM基线测量定位开始，向上找出相应层面，血肿中心距颅骨板最近距离为穿刺点，通过测量前额正中点到血肿中心部位来确定穿刺的深度。局部消毒后，铺消毒巾，以1%利多卡因局部麻醉，颅锥经头皮直接锥破颅骨板，或全麻下颅骨钻孔并且开硬脑膜，用14号脑穿针缓慢进针，血肿清除后，放置8～10#直径的硅胶引流管并固定，如出血引流不畅，可注入尿激酶20 000U并夹管保留2 h后开放引流管，外接引流袋。根据引流液的颜色保留引流管4～7 d，夹闭24 h，如无病情加重，予以拔出。破入脑室出血量较多者，同时行侧脑室引流。治疗组术中CT立体定向识别病灶，局部消毒后，铺消毒巾，以1%利多卡因局部麻醉，颅锥经头皮直接锥破颅骨板，用14号脑穿针缓慢进针，血肿清除后，放置8～10#直径的硅胶引流管并固定，如出血引流不畅，可注入尿激酶20 000U并夹管保留2 h后开放引流管，外接引流袋。根据引流液的颜色保留引流管4～7 d，夹闭24 h，如无病情加重，予以拔出。

1.5 观察指标 两组患者术后行头颅CT检查明确术后再出血及脑内血肿吸收时间；观察两组患者术后Barthel ADL评分明确日常生活活动能力；两组患者术后神经功能缺损评定；有效率；两组患者的住院时间比较。疗效评定标准参照1995年全国第四次脑血管学术会议通过的卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（CSS）[5]进行评分，于治疗前和治疗后1个月各评分1次。总疗效＝[（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分]×100%。总疗效﹥85%为基本治愈，60%～85%为显效，30%～59%为有效，﹤30%为无效（未愈和死亡）。1个月后按CSS神经功能缺损积分值的变化和患者总的生活质量进行疗效评定。治疗后60 d不能达到显效者为病残。

1.6 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，计数资料采用Fisher精确检验，计量资料采用独立样本t检验，以（±S）表示；计数资料采用 χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 临床疗效 见表1。

表1 两组临床疗效比较 （±S） 例

表1 两组临床疗效比较 （±S） 例

组别 n 治愈 显效 有效 死亡 有效率(%) 住院时间(d) 血肿吸收时间(d)治疗组对照组28 28 20 14 43 34 17 96.43 75.00 t值P值14.6±4.5 24.4±3.9 8.36＜0.05 7.8±3.6 14.2±2.7 12.54＜0.05

2.2 术后并发症 见表2。

表2 两组患者术后并发症情况 例

2.3 神经功能缺损评分 见表3。

表3 两组患者手术前后神经功能缺损评分比较 （±S） 分

表3 两组患者手术前后神经功能缺损评分比较 （±S） 分

组别 n 治疗前 治疗后 改善情况治疗组对照组P值28 28 38.41±3.86 37.93±3.56＞0.05 17.47±9.65 29.35±2.07＜0.05 20.94±5.34 8.58±1.14＜0.05

3 讨论

高血压脑出血是神经内、外科常见疾病，男性发病率高于女性，据文献报道，高血压脑出血占所有卒中的15%左右[6]。高血压脑出血内科治疗原则为脱水降颅内压、减轻脑水肿、调整血压、防止并发症等。如出血量多的话，多不能有效地减轻血肿对周围组织的压迫，易形成脑疝，致残率和病死率高[7]。常规开颅清除血肿手术病死率为28%～48%[8]。微创颅内血肿抽吸术具有操作简便、创伤小、疗程短、费用低等优点，能够快速清除大部分脑内血肿，减轻血肿造成的直接压迫损伤以及继发损害[4]。早期微创血肿抽吸术一方面能减轻血肿在颅内的占位效应；另一方面还能减轻凝血酶的瀑布样反应和血红蛋白分解产物的延迟作用，从而缓解出血后颅内压升高，可显著减轻脑出血后的脑水肿形成[9]。影像学与外科学紧密结合，很大程度上提高了手术的准确度和质量，特别是CT、MRI的问世，为术前评估提供了极大的帮助。近年影像导航外科所用的CT均为术前拍摄，术中由于颅腔开放、脑脊液流失、体位或肿瘤切除等，引起脑移位或变形，此时如仍用术前影像资料指导手术，必产生误差。术中实时超声技术简便，可探查囊性病变，但对小病灶会遗漏，且不能明确病灶边界。术中CT不仅能发现颅内出血位置，而且可实时识别病灶。其优点有：（1）定出手术实时三维位置（现在手术到了何位置）；（2）显示术野周围结构（周围有什么结构）；（3）指出目前手术位置与靶灶的关系（应向什么方向前进）；（4）术中实时调整手术入路（应如何到达靶灶）；（5）显示手术入路可遇到什么结构（沿途有什么）；（6）显示重要结构（应回避的结构）；（7）显示病灶切除范围[10]。

本研究采用术中CT立体定向引导下行微创颅内血肿抽吸术。结果显示：治疗组患者住院时间和血肿吸收时间明显小于对照组，分析主要是由于术中CT立体定位准确，很大程度上减少了对病灶周围正常脑组织的损伤，能明显减低手术操作造成术后再出血的风险。同时治疗组术后并发症明显少于对照组，术后再出血率明显降低，治疗组患者术后日常生活活动能力恢复良好，术后神经功能恢复较好，有效率高，住院时间缩短，安全性高，对正常脑组织损伤小，值得大样本临床观察及研究。

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