恩施地区痛风患者就医行为及依从性调查

龚书识，谭利平，苏林冲，向诗非，袁 林，代玉芳，何三山，马 卓，盛娇娥，向 阳

湖北民族学院附属民大医院风湿免疫科(湖北恩施445000)

近年来，高尿酸血症和痛风在我国的患病率逐年上升，已逐渐成为威胁人们健康的常见病、多发病[1]。长期以来高尿酸血症和痛风并未引起临床医生的足够重视，常常导致患者未早期诊治或治疗不规范，造成严重后果[2]。为了解本地区痛风患者的诊疗现状，我们通过调查本地区住院及门诊痛风患者的就医行为及对医嘱的依从性，为医务人员对痛风患者的管理提供依据。

1 对象及方法

1.1 研究对象选择2010年3月至2014年1月湖北民族学院附属民大医院门诊及住院确诊的痛风患者。入选时患者采用1977年ACR(美国风湿病学会)原发性痛风分类标准[3]。发放问卷467例，回收有效问卷调查量表447份，回收率95.70%。其中男性患者 441例(98.66%)，女性患者 6例(1.34%)，男女之比7.35∶1。平均年龄(58±15岁)，病程0.1～32年，平均病程(8±5)年。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 由该院风湿免疫科医师及专科护士组成调查组，调查前组织专业培训，对调查期间知情同意的患者按照问卷调查量表进行询问病史、查阅门诊及住院病历资料，并现场完成问卷调查量表。

1.2.2 问卷调查标准及内容 问卷内容包括三大类:包括患者的一般情况(性别、年龄、红肉摄入量、文化水平、年收入情况)、就医行为(首诊科室、确诊科室、确诊时间及疾病认知情况)、诊疗及转归情况(治疗用药状况、随诊频率与血尿酸达标相关性、伴随疾病情况)。

1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痛风患者的一般情况447例问卷中，男性多于女性，发病年龄集中在40～60岁(69.35%)，与传统的流行病学调查结论一致[4]。痛风发病人群在红肉摄入量、年收入、文化水平等诸多方面存在相关性。

2.1.1 红肉摄入量与痛风相关性 本地区饮食结构中海鲜类等特高嘌呤食物含量较少，红肉是饮食中的重要组成部分之一，红肉中嘌呤含量为0.75～1.50mg/g，属高嘌呤饮食范畴[5]。本结果显示每日红肉摄入量大于250 g/d，痛风发病率明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 447例痛风患者日常饮食习惯统计

2.1.2 文化水平与痛风相关性 本地区为偏远山区，人才结构中以本科及以下人群为主，高学历人才(硕士及博士)所占比例小，不具有统计意义，不纳入统计。本结果显示专科及本科学历患者所占比例明显高于其他文化层次患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表2 447例痛风患者文化层次统计

2.1.3 年收入情况与痛风相关性 根据2012年恩施地区统计年鉴数据[6]，2013年度年收入小于2万元的人群的绝对数远远大于其他收入人群，但本组数据显示出年收入小于2万的痛风患者绝对人数比其他收入人群多，但其比例却并非最高，高收入人群(大于12万/年)的痛风发生率明显高于中低收入人群，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 447例痛风患者年收入情况统计

2.2 痛风患者就医行为

2.2.1 首次就诊科室 患者首次就诊科室依次为骨关节科(34.00%)，疼痛科(16.33%)、中医科(14.77%)、风湿免疫科(13.87%)、内分泌科(9.84%)、肾内科(7.16%)、普外科(4.03%)。在首诊选择骨关节科的病例中，确诊率为73.68%(112/152)，而风湿免疫科首次确诊率高达93.55%(58/62)，首诊于风湿免疫专科的确诊率明显高于其他专科(P＜0.05)，见图1。

图1 447例痛风患者首诊科室构成比

2.2.2 确诊时间 患者从出现典型的痛风性关节炎的症状到确诊的中位时间为6个月，误诊及诊断延迟现象突出，病程超过半年以上方才确诊的患者占57.04%，仅有23.04%的患者在典型痛风性关节炎发生后3月内确诊，见表4。

表4 447例患者第一次典型关节炎到确诊痛风时间

2.2.3 疾病认知情况 痛风基础知识(包括饮食控制、体育锻炼及药物治疗)问卷调查中，有93例(20.81%)患者对痛风基础知识一无所知，56.37%患者部分认知，此类患者主要通过报刊杂志、电视媒体及相互交流中了解到一些痛风相关知识，仅22.82%的患者在专科医师的指导下接受过系统的健康教育，对痛风相关知识具有很高的认知度，见表5。

表5 痛风患者对疾病认知情况统计

2.3 痛风患者用药及转归情况

2.3.1 用药情况 本组调查447例患者中，服用过降血尿酸药物的370例(82.77%)，从首次确诊后一直坚持服用降血尿酸药物患者109例(24.38%)，有204例患者在关节炎急性期开始降血尿酸治疗，有56例(12.53%)患者首次发作即用糖皮质激素缓解症状，见表6。

2.3.2 随诊频率与尿酸达标相关性分析 出现晚期痛风性关节炎患者117例，其中痛风石84例(18.79%)、肾功能不全(血肌酐＞110 μmol/L)33 例(7.38%)。在治疗后血尿酸＜420 μmol/L 的 63例患者中，每1～3月随诊者占74.60%;血尿酸＜360μmol/L的39例患者中，每1～3月随诊者占84.62%，依从性良好的患者血尿酸达标率明显优于其他组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表7。

表6 447例痛风患者用药状况

表7 447例痛风患者随诊频率统计

2.3.3 合并其他疾病 所有患者都合并有其他代谢异常疾病，常见有高血脂、2型糖尿病、高血压病等，并且存在同一患者同时存在两种或两种以上伴随疾病的情况，见表8。

表8 447例痛风患者合并代谢异常疾病构成比

3 讨论

随着全球人口老龄化日益加重，痛风患者的社会经济负担逐年增加[7]，目前痛风治疗现状不尽人意，相关专业医生的低认知度及患者的低依从性导致这一本来相对“容易治愈”的疾病成了顽疾。绝大部分患者首次就诊科室没有选择正确的专科，大部分患者未长期坚持正规服用降血尿酸药物，依从性欠佳，相当数量的患者用药后长期不随诊，造成巨大的用药安全隐患。而恩施地区一些饮食习惯，如偏好饮酒及进食红肉等又是痛风发生的高危因素[8]。故目前痛风患者治疗疗效欠佳也就是“理所当然”的。本组数据显示出本地区痛风相关专科医务人员对该疾病认知度不高，主要表现为误诊及延迟诊断，大部分患者首次发生典型的痛风性关节炎后未得到正确的诊断，有23.26%的患者超过1年才确诊。即使明确诊断后，部分患者也未进行正规治疗。大量文献已经证实在急性期应用降尿酸药物会加重关节炎症状，并使痛凤性关节炎发作时间延长[9]。与此同时，我们也发现恩施地区一些道地经验方在痛风性关节炎急性发作期取到了良好的临床效果[10]。

除此之外，还有一些在学术界存在争议的情况，例如高尿酸血症患者是否应该降血尿酸治疗?何时应用降尿酸药物?血尿酸降低至多少合适?针对这些问题，目前很少有证据回答，2011年ACR共识认为降尿酸药物一旦使用即应终生服用，但是血尿酸水平是不是降得越低越好，目前尚无定论，一些研究表明尿酸在体内也参与一些有益的代谢过程，但有关文献报道在体内存在酶缺陷的(遗传性黄嘌呤尿和肾性低尿酸血症)人群中，这类人群终身低尿酸血症，但寿命与正常人群也并无差异，此类研究是否表明将尿酸降到更低的水平是一个可行的治疗目标[11]，有待解决。

本次调查还显示出本地区痛风患者治疗疗效欠佳，血尿酸达标率远远低于预期，晚期痛风患者(有痛风石及肾功能不全)占117例(26.17%)，此组数据显示痛风的规范化治疗已俨然成为迫在眉睫的一项重大任务。血尿酸持续性达标是痛风患者治疗的核心环节[12]，因此早期治疗、规范化治疗、持续性治疗显得尤为重要。本组数据显示痛风治疗应该在治疗之前加强对患者的健康教育，增加患者对疾病的了解，从而增加患者对医嘱的依从性，真正做到长期、规范化治疗。另外也需要加强对相关专业医师的培训，切实减少误诊及延迟诊断现象，真正达到早期诊断、早期治疗的目标。本研究分析了本院门诊及住院部痛风患者的就医行为及对医嘱的依从性特点，部分反映了目前痛风患者在对待和治疗该疾病上的问题，为临床医师了解痛风患者就医特点、指导用药及健康教育等方面，提供必要的参考，使医师在管理痛风患者时真正做到有的放矢。

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