血清肌酸激酶、C—反应蛋白和D—二聚体的测定在绞窄性肠梗阻早期诊断中的应用价值

2014-12-25林琳徐飞鹏黄解元许庆文刘春安黄

中国实用医药 2014年36期

林琳　徐飞鹏　黄解元　许庆文　刘春安　黄哲　周才进　王玮尉

【摘要】目的探讨血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平的测定在绞窄性肠梗阻早期诊断中的应用价值，以期为绞窄性肠梗阻的早期诊断提供依据。方法 ①在手术治疗前2 h采集血液标本测定48例单纯性肠梗阻（单纯性肠梗阻组）和36例绞窄性肠梗阻（绞窄性肠梗阻组）患者的血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平，对照50例健康成年（正常对照组）的血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平。②比较在绞窄性肠梗阻组中15例未发生肠坏死者与48例（单纯性肠梗阻组）血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平。同时比较在绞窄性肠梗阻组中经手术证实的21例肠坏死者与15例未发生肠坏死者的血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平。应用相关性分析研究绞窄性肠梗阻患者的血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体三个指标之间的相关性。结果 ①单纯性肠梗阻组的血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平较正常对照组均无明显升高（P>0.05）。绞窄性肠梗阻组的血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平均较正常对照组及单纯性肠梗阻组明显升高（P<0.001）。②在绞窄性肠梗阻组中无肠坏死者血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平均高于（单纯性肠梗阻组）（分别为P<0.05， P<0.001， P<0.001）。③在绞窄性肠梗阻组中已有肠坏死者血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平均高于无肠坏死者（分别为P<0.005， P<0.001， P<0.05）。④绞窄性肠梗阻患者的血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体三个血清学指标之间相互呈正相关（分别为：r=0.8211， r=0.8546， r=0.6497；均P<0.001）。结论肠梗阻患者血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平的测定值不仅可以对肠绞窄的早期诊断提供依据，还可以用来判断肠绞窄损伤的程度，而三者的综合测定则对绞窄性肠梗阻早期诊断的临床应用价值更大。

【关键词】肌酸激酶；C-反应蛋白；D-二聚体；绞窄性肠梗阻；早期诊断

肠梗阻是指任何原因引起肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道的疾病，是外科最常见的急腹症之一，当伴有肠壁血运障碍时，即发生肠绞窄。绞窄性肠梗阻约占肠梗阻中的23%～28%[1， 2]，特别是肠管一旦发生绞窄，出现肠坏死的机会高，死亡率在有些报道中高达20%～30%[3]。临床上根据患者症状、体征的特点，诊断肠梗阻往往不难，难点在于绞窄性肠梗阻的判断及手术时机的选择。目前对于绞窄性肠梗阻疾病仍缺乏敏感性高、特异性强、方便快捷的诊断指标。

肠道是对缺血缺氧比较敏感的器官之一，在绞窄性肠梗阻时，肠缺血缺氧后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理生理变化，肠系膜血管血栓堵塞，肠黏膜细胞生物膜通透性增高或破裂，导致细胞内酶或其他生化物质释放入血。检测体液中这些生化物质的异常存在或升高，有助于判断肠缺血缺氧是否存在及严重程度。而且血清学检测迅速，方法多样，有鉴于此，对肠缺血体内生化标记物的研究一直受到外科领域的高度重视。

1 资料与方法

1. 1 一般资料本实验研究对象为2013年1月～2014年6月在广东医学院附属医院胃肠外科行手术治疗的肠梗阻患者，排除影响实验结果的包括原发的心、肺、脑、肝、肾等器官严重疾病的患者，入选病例共84例，男38例，女46例，年龄15～82岁，平均年龄47岁。均经手术确定肠梗阻病因、有无肠绞窄以及有无肠坏死。其中单纯性肠梗阻组48例，绞窄性肠梗阻组36例，其中绞窄性肠梗阻组中有肠坏死21例，无肠坏死15例。正常对照组50例，男25例，女25例，年龄24～78岁，平均年龄48岁，为在本院体检的健康人员，其年龄、性别构成与实验组相比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1. 2 实验方法实验组患者均在手术前2 h采集静脉血液标本3 ml，血清肌酸激酶测定采用速率法， C-反应蛋白测定采用免疫比浊法， D-二聚体测定采用免疫比浊法。

1. 3 统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，两均数比较采用t检验；多组均数比较采用方差分析，两两比较采用LSD法，方差不齐者采用近似F检验（Welch法）；各血清指标间关系评价采用pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 单纯性肠梗阻组的血清肌酸激酶（CK）、C-反应蛋白（CRP）和D-二聚体（D-dimer）水平分别较正常对照组无明显升高（均P>0.05）。绞窄性肠梗阻组血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平分别较正常对照组及单纯性肠梗阻组明显升高（P<0.001）。见表1。

2. 2 在绞窄性肠梗阻组中无肠坏死者血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平均高于单纯性肠梗阻组（分别为P<0.05， P<0.001， P<0.001）。见表2。

2. 3 在绞窄性肠梗阻组中已有肠坏死者血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平均高于无肠坏死者（分别为P<0.005， P<0.001， P<0.05）。见表3。

2. 4 绞窄性肠梗阻患者的血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体三个血清学指标之间相互呈正相关，肌酸激酶与C-反应蛋白呈高度正相关关系（r=0.8211， tr=8.3881， P<0.001），肌酸激酶与D-二聚体呈高度正相关关系（r=0.8546， tr=9.5961， P<0.001）， C-反应蛋白与D-二聚体呈中度正相关关系（r=0.6497， tr=4.9835， P<0.001）。

3 讨论

目前，肠梗阻仍是外科医生较为棘手的疾病之一，难点仍在于对肠梗阻患者病情的判断和手术时机的选择，一旦考虑有肠绞窄可能性则需立即手术治疗，耽误病情错过手术时机将会给患者带来严重后果。虽有报道CT不仅可以对肠梗阻是否发生绞窄提供可靠的依据，而且对梗阻的部位及梗阻的原因也有较高的诊断价值[4-6]，但价格昂贵、操作繁琐，而且很多基层医院还缺乏此项检查，因此，不适于急腹症早期诊断的需要。还有学者认为[7]，在肠梗阻诊治方案不明确时，以必要的水溶性造影剂行胃肠造影，如24 h内造影剂不能达到结肠则提示完全性肠梗阻，则需手术治疗，虽有一定理论依据但同样存在很多不足之处。显然，目前对于绞窄性肠梗阻的早期诊断仍缺乏特异性高、实用有效的指标，进而影响其治疗方法的选择及治疗效果。

血清肌酸激酶及其同工酶是一种能量转换酶，主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织和小肠组织的胞质和线粒体中[8]。小肠黏膜及平滑肌细胞线粒体中的CK大量存在于胞质中，当发生绞窄性肠梗阻时，细胞缺氧、酸中毒使细胞膜通透性不可逆性增加，以至CK大量释放，这种酶在绞窄性肠梗阻早期即进入血液，导致血液中CK不同程度增加。C-反应蛋白是机体处于应激状态时由肝脏大量合成的急性时相反应蛋白的主要成分之一，它是历史上最早被认识的急性时相蛋白[9]，是人体内低水平炎症的敏感标志物[10， 11]。当出现绞窄性肠梗阻时，受累肠段的血管内皮细胞、吞噬细胞、单核-巨噬细胞系统产生的这类介质直接经门静脉汇入肝脏，诱发肝脏产生大量CRP进入血液中，这个机制要较其他远离肝脏部位产生的介质刺激肝脏更早期更有效。血浆D-二聚体是纤维蛋白的单体经过活化因子交联后，再经过纤维溶解酶水解后产生的一种特殊降解产物，血浆D-二聚体水平在临床上已经应用于深静脉血栓形成，特别是下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的诊断和排除诊断[12]，所以检测D-二聚体对血栓性疾病的早期诊断具有重要的诊断价值。当发生绞窄性肠梗阻时，肠系膜局部血管栓塞或血栓形成，将会导致机体继发出现纤溶变化过程。

本次实验中，单纯性肠梗阻组的血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平均较正常对照组无明显升高（P>0.05），而绞窄性肠梗阻组的血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平均较正常对照组及单纯性肠梗阻组明显升高（均P<0.001），说明单纯性肠梗阻患者血清学水平无明显变化，只有当肠管发生绞窄时血清学指标水平才会发生变化。另外通过统计学分析得出，绞窄性肠梗阻组中无肠坏死者其指标水平明显比单纯性肠梗阻组升高（分别为P<0.05， P<0.001， P<0.001），说明这三个指标对肠缺血极其敏感，在肠缺血早期则开始升高。绞窄性肠梗阻组中有肠坏死组比无坏死组血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平均明显升高（分别为P<0.005， P<0.001， P<0.05），通过统计分析可以看出：血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体水平的测定不仅对绞窄性肠梗阻的早期诊断提供依据，还可以用来判断肠绞窄损伤的程度，随着肠梗阻病情的加重三项指标水平越来越高。同时，经过直线相关分析研究三项指标之间关系，结果肌酸激酶与C-反应蛋白呈高度正相关关系（r=0.8211， P<0.001），肌酸激酶与D-二聚体呈高度正相关关系（r=0.8546， P<0.001）， C-反应蛋白与D-二聚体呈中度正相关关系（r=0.6497， P<0.001），这说明三指标之间呈显著正相关，其中肌酸激酶与其他两项指标相关性最高，它们在绞窄性肠梗阻患者血清中水平的升高趋势是一致的，当三项指标水平同时升高时对绞窄性肠梗阻的早期诊断意义更大，因此，临床上当对肠梗阻患者的病情难以判断或无法确定治疗方案时可以通过检测血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体三项指标作为辅助诊治手段。尽管目前国内外有关绞窄性肠梗阻早期诊断的实验室检查指标研究多种多样且取得很大进展，但作者认为血清肌酸激酶、C-反应蛋白和D-二聚体的测定能在大多数医院临床上应用，具有大众化、普遍性的特点，且价格便宜，方便快捷，如能用三个实验室指标协助绞窄性肠梗阻早期诊断，那将大大提高绞窄性肠梗阻的早期诊断率。

参考文献

[1] Icoz G， Makay O， Sozbilen M， et al. Is D-dimer a predictor of strangulate intestinal hernia. World J Surg， 2006， 30（12）：2165.

[2] Jancelewicz T， Vu LT， Shawo AE， et al. Predicting strangulated small bowel obstruction：an old problem revisited. Gastrointest Surg， 2008， 13（1）：93-99.

[3] Kim JH， Ha HK， Kim JK， et al. Usefulness of known computed tomography and clinical criteria for diagnosing strangulation in small-bowel obstruction：analysis of true and false interpretation groups in computed lomography. World J Surg， 2004， 28（1）：63.

[4] Saba L， Mallarini G. Computed tomographic imaging findings of bowel ischemia. Comput Assist Tomogr， 2008， 32（3）：329.

[5] Duda JB， Bhatt S， Dogra VS. Utility of CT whirl sign in guiding management of small-bowel obstructioan. AJR Am J Roentgenol， 2008， 191（3）：743.

[6] Yen CH， Chen JD， Tui CM， et al. Internal hernia：computed tomography diagnosis and differentiation from adhesive small bowel obstruction. Chin Med Assoc， 2005， 68（1）：21.

[7] Branco BC， Barmparas G， Schnuriger B， et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg， 2010， 97（4）：470-478.

[8] 李道快，林薇，林进喜. 血清CK， CK-MB，磷的测定对绞窄性肠梗阻的临床诊断价值. 全科医学临床与教育， 2010， 8（1）：6.

[9] Roberts WL， Sedrick R， Moulton L， et al. Evaluation of fourautomated high-sensitivity C-reactive protein methods：implications forclinical and epidemiological applications. Clin Chem， 2000， 46（4）：461-468.

[10] Volanakis JE. Human C-reactive protein：expression， stmeture and funetion. Mol Immunol， 2001， 38（2-3）：189-191.

[11] Yuuki T， Kanda T， Kimura Y， et al. Inflammatory cytokines in vitreous fluid and serum of patients with diabetic vitreoretinopathy. Diabetes Complications， 2001， 15（5）：257-259.

[12] Euiolt CG， Gddhaber SE， Jensen RL. J. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest， 2005， 128（5）： 3372-3376.

[收稿日期：2014-08-19]