中重度阻塞性睡眠呼吸低通气综合征UPPP联合鼻内镜手术的综合治疗

2014-12-22周世平王晓源周英等

中国医药科学 2014年22期

周世平　王晓源　周英　等

[摘要] 目的分析阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ OSAHS）患者的临床资料，探讨中重度OSAHS患者的治疗经验。方法对56例中重度OSAHS患者，实施UPPP手术联合鼻中隔矫正等多平面手术，其中部分不接受CPAP治疗的重症OSAHS患者实施气管切开术，予以控烟、戒酒等行为治疗等综合治疗措施，术后随访6个月以上，判断疗效。对是否行气管切开手术的两组患者的年龄、打鼾病史、BMI等进行比较分析。结果患者术后打鼾明显减轻，呼吸暂停次数明显减少，血压、血糖等控制较为理想，气管切开术的重症患者出院前能顺利拔管。两组患者打鼾病史、BMI比较有统计学意义，气管切开组患者的打鼾病史较长[（13.40±9.74）年/（7.98±3.04）年，P=0.02]、年龄普遍偏大[（45.74±6.27）岁/（41.76±9.76）岁，P=0.11）、BMI指数提示超重和肥胖居多[（32.38±10.34）/（26.34±3.15），P=0.02]。结论 UPPP联合鼻内镜手术的综合治疗是中重度OSAHS的有效措施；对于病史较长、年龄偏大、超重甚至肥胖的重度OSAHS患者，气管切开术是重要的预防措施之一。

[关键词] 睡眠呼吸暂停低通气综合症；睡眠呼吸暂停低通气指数；体重指数，悬雍垂腭咽成型术；综合治疗

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）22-13-04

中重度阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者常常出现夜间睡眠打鼾较重，鼾声较响，影响周围人员休息，患者白天没精神，容易瞌睡，很多有高血压、冠心病、肥胖、性格急躁，阳痿等并发症，严重影响患者的工作、家庭和生活[1-5]。我科自2008年10月～2013年4月，对56例成人重度OSAHS患者实施了UPPP等多平面手术，术后进行体能锻炼、控制体重及斜坡卧位等综合治疗措施，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

56例患者经病史询问、临床检查及多导睡眠监测等检查，符合中重度OSAHS诊断标准[1]，经颅底至舌骨平面16排螺旋CT扫描、结合鼻咽喉内镜检查，确定阻塞平面，部分病例实施诊断性正压通气治疗。其中男48例，女8例；年龄21～62岁，平均（43.1±8.8）岁；体重指数（20.7～72）kg/m2，中位数为27.40；AHI指数（缺失5例）：10～138次/h，中位数为37次/h，睡眠时发生打鼾并发呼吸暂停的病史从1～40年，中位数为8.38年。见表1。

1.2 术前准备

做好术前准备，对于肝肾功能明显异常患者经相应专科治疗后没有明显手术禁忌症后再进行手术，对于甲状腺功能低下、重症肌无力、鼻窦炎、鼻息肉等疾病所导致的中重度OSAHS患者进行相应专科的原发病治疗，从本研究组排除。由于大多数重度鼾症患者术前拒绝或不能耐受经鼻正压通气治疗（nasal continuous positive airway presure，NCPAP）（可能因为南方气温较高，重症患者大多肥胖，工作、生活节奏较快，平时上床睡眠时间较晚，患者大多不接受医生采用NCPAP建议，或接受NCPAP治疗后每周配戴少于5d或每天配戴时间<4h），要求手术治疗，在充分与患者及家属沟通病情后，患者大多难以规范NCPAP治疗后选择手术治疗。

1.3 手术方法

手术均采用全麻，对于明显的白天嗜睡、随时打鼾的肥胖患者，予以气管切开术。UPPP手术：保留完整悬雍垂，解剖腭帆间隙，去除腭帆间隙及悬雍垂根部多余的脂肪组织，对于软腭后间隙狭窄的患者，在悬雍垂腭咽成型术的同期行将软腭口腔及鼻面黏膜切开（相应的腭咽肌、腭帆肌予以钝性分离，不予切断），将软腭的鼻腔、口腔面对应黏膜对位缝合，将腭咽弓上段与咽侧壁筋膜及腭舌弓、三角襞缝合，扩大软腭后间隙及扩大口咽部左右径和前后径，形成新的延长悬雍垂根部，术中尽量保护黏膜完整性，不予切除过多黏膜。扁桃体切除：对于无明显慢性扁桃体炎病史，或Ⅰ°大小、且扁桃体隐窝无明显病变的扁桃体，予以保留；对于明显的扁桃体肥大影响呼吸和吞咽，或者慢性扁桃体炎或扁桃体有良性病变，如扁桃体乳头状瘤、扁桃体囊肿等患者，同期行扁桃体切除术。同期发现的鼻咽良性病变：如鼻咽囊肿、腺样体残留，在病理确诊的基础上联合鼻内镜下予以鼻息肉切割器切除鼻咽肿块；同时合并鼻中隔偏曲的患者，予以鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术，术中在鼻内镜直视下予以鼻中隔黏骨膜对位缝合，鼻腔一般不予填塞。麻醉苏醒过程中，实施清醒后拔出麻醉气管插管。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件，对于性别、年龄、体重指数、病史等资料，使用描述性资料分析，除性别资料外的数据资料，同时进行正态性检验。对于气管切开手术组与非气管切开手术组间的病史、年龄、BMI等资料比较采取独立样本t检验（independent samples test）。

2 结果

该组患者男性明显多于女性：其中男48例，占85.71%，女8例，占14.29%；男女比例为6∶1。年龄分布：40～49岁较多。见表1。病史：从1～40年不等，BMI指数看，以超重或者肥胖居多。见表2。气管切开组患者和非气管切开组患者比较：前者的病史和BMI均较后者大，比较有统计学意义（t检验，P=0.02），而两组的年龄比较虽说没有统计学意义（t检验，P=0.11），但是气管切开组患者年龄明显

表1 56例中重度OSAHS患者AHI、最低血氧、体重指数、年龄、打鼾病史病比较

项目类型血氧（%）

缺失轻度AHI（5～15）（次/h）中度AHI（15～30）（次/h）重度AHI（>30）（次/h）缺失最低血氧

（85～90）最低血氧

（80～<85）最低血氧

（<80）

5（8.93） 2（3.57） 9（16.7） 40（71.43） 5（8.93） 6（10.71） 12（21.43） 33（58.93）

项目手术治疗的OSAHS患者的年龄分布（岁） OSAHS患者的打鼾病史（年）体重指数（BMI，kg/m2）

<24（体重正常

或偏低组） 24～28

（超重组） >28

（肥胖组）

<35 ≥35且<60 ≥60 5年以下 5～10年 10年以上

8（14.29） 47（83.93） 1（1.79） 13（23.21） 14（25.00） 29（51.79） 8（14.29） 25（44.64） 23（411.07）

表2 UPPP手术同期进行的鼻中隔偏曲矫正术等术式例数

手术方式 A B C D E C+E C+D+B C+D+B+E

例数 56 19 8 2 14 2 1 0

注：A=UPPP手术；B=气管切开术；C=鼻中隔偏曲矫正术；D=鼻咽肿块切除术；E=舌根消融术

表3 气管切开组与非气管切开组病例中病史、年龄、体重指数比较（）

分组 n 病史（年）患者年龄（岁）体重指数（BMI，kg/m2）

气管切开组 19 13.40±9.74 45.74±6.27 32.38±10.34

非气管切开组 37 7.98±3.04 41.76±9.76 26.34±3.15

t 2.39 1.61 2.49

P 0.02 0.11 0.02

比后者年龄偏大。见表3。

3 讨论

中重度OSAHS可诱发多种疾病，严重影响患者的生活质量[4，6]。频繁发生的呼吸暂停及低通气引起的夜间血氧饱和度的下降，增加了高血压、冠心病、脑血管病、肝脏疾病、肾脏疾病、老年痴呆、骨质疏松等疾病的发病率和致死率，促进了糖尿病的发展，影响患者的身心健康和生活质量，严重时可危及生命[3，7]。中重度OSAHS往往存在鼻腔、鼻咽、软腭后间隙、口咽及舌后等多平面间隙的阻塞，UPPP手术联合鼻、鼻咽的多平面手术是治疗中重度OSAHS的主要外科手术方法之一[1，8-10]。

UPPP手术联合鼻内镜手术可以有效解除中重度OSAHS患者的多平面解剖阻塞。鼻内镜手术是近十几年发展起来的一种新的技术，其主要特点是术野清晰，操作准确。本组病例中，根据阻塞平面，作者同期进行多平面联合手术：通过UPPP手术解除口咽及软腭后间隙的阻塞，同期利用鼻内镜外科技术，在内镜直视下矫正鼻中隔偏曲所导致的鼻腔阻塞，利用鼻息肉切割器经进入鼻内镜的同侧或对侧鼻腔进入鼻咽部的方法，切除咽囊和腺样体残留等鼻咽腔阻塞。术后患者实施清醒后拔管。本组病例共计56例，UPPP手术同期进行鼻中隔手术8例、进行鼻咽肿块切除术2例、双极射频舌根消融14例，总之，该组病例中同期进行鼻腔、鼻咽、软腭后、口咽及舌根等2个以上平面解除阻塞的手术24例，均取得较好效果。对于多平面阻塞所导致的中重度OSHAS，文献推荐分期的UPPP手术[2]，课题组认为UPPP手术同期联合鼻内镜手术也是安全有效的。

对于重度OSHAS而患者不接受或不耐受CPAP治疗前提下，气管切开术是迅速解除重度OSAHS的重要抢救性措施[11-12]。中华医学会耳鼻喉科分会对于重度OSAS建议实施术前持续正压通气治疗（continous positive airway pressure，CPAP）治疗或气管切开术。本组56例中实施预防性气管切开术19例，气管切开比例占33.92%，其中气管切开组和非气管切开组两组在打鼾病史和体重指数比较有统计学意义（P=0.02），体重指数属于肥胖组的患者，打鼾病史较长的患者需要气管切开手术可能性较大。虽说两组的年龄比较没有统计学意义，但是气管切开手术组患者年龄均较长，该组患者年龄大，肥胖，发生高血压、糖尿病等合并症较多，很多患者有多年抽烟、酗酒等病史，其中接受调查的大部分患者均承认阳痿，有5例45～60岁的男性患者，夫妻双方在手术签字前分别接受的调查中承认：打鼾20～30年，自从30岁左右开始不再有性生活，其中2例50岁以上的患者在术后6个月接受的夫妻双方分别调查中，夫妻双方的性生活满意度均较满意。随着UPPP手术过程中对于黏膜的最大程度保护而术后黏膜水肿较轻、而且对于鼻中隔手术使用鼻中隔黏骨膜对位缝合技术和术后不填塞鼻腔，并且全麻术后实施清醒后拔管，随着这些技术的改进，本组中重度OSAHS患者的气管切开手术率有降低趋势。

中重度OSAHS患者由于长期慢性缺氧和高碳酸血症易引起一系列全身疾病，超重、肥胖和不良生活习惯是影响术后康复的重要因素。本组有7例高血压患者和5例糖尿患者，手术后的临床症状均有不同程度改善，其中1例高血压合并糖尿病的患者术前曾联合应用钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及血管紧张素酶受体阻滞剂3联抗高血压药治疗都难以控制的高血压，术前血糖需要三餐前和睡前皮下注射胰岛素来控制血糖，术后血压控制较理想，术后6个月，不仅鼾症的症状改善，而且大多数情况下通过饮食调节即可以达到良好的血压控制，而且术后1年基本停用胰岛素也能较好控制血糖。本组患者中超重和肥胖以上人员48例，占85.71%，大部分患者在术后能通过戒烟、戒酒及体能锻炼、改善熬夜等生活规律，降低体重来促进康复，其中蒋姓患者实施UPPP手术和联合鼻中隔偏曲矫正手术、鼻咽囊肿切除手术，术后加入山地车俱乐部进行活动，体重从原来98kg降低至78kg左右，术后随访2年，夫妻双方对鼾症和生活质量调查均有较满意的结果。

综上所述，中重度OSAHS常常合并有多平面阻塞，UPPP手术同期进行鼻部等多平面手术在地市级医院可以取得较好的疗效，联合应用控烟、降低体重、体能锻炼及CPAP等综合治疗措施，有利于患者的康复，对于伴有糖尿病、难治性高血压等疾病，患者的参与会取得意想不到的效果。

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（收稿日期：2014-08-27）