影响环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变转归的因素

周 芳

(孝感市第一人民医院产科，湖北 孝感 432000)

近年来，宫颈癌已成为继乳腺癌之后女性发病率较高的恶性肿瘤，每年大约新增46.6 万例患者，尤其对于发展中国家而言，情况更为严重，威胁着女性患者的身心健康［1］。宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是一类与宫颈浸润癌密切相关的疾病的总称[2]，根据其病理学分级主要分为CINI、CINⅡ、CIN Ⅲ3 级，临床调查发现，其发展为癌症的概率分别可达15%、30%、45%[3]。目前，由于CIN 病情进展较慢，且经临床治疗后可消退甚至逆转，这说明及时诊断和治疗CIN 对于预防宫颈癌的发生具有重要作用。CIN 患者的临床表现缺少特异性，但随着液基细胞学及阴道镜等检查的广泛使用，其诊断率显著升高，同时随着CIN 治疗方法的改进，环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）成为治疗CIN 的重要方法。本研究选取行LEEP 术治疗的CIN 患者240 例，收集其术前及术后随访的相关资料，以探讨影响LEEP 治疗CIN 转归的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年5 月至2012 年10 月于孝感市第一人民医院就诊并行LEEP 术治疗的CIN 患者240例为研究对象，所有患者均符合以下条件：1）均出现阴道不规则出血、白带增多等症状，行妇科检查及阴道镜下宫颈活检病理组织学检查确诊为CIN者；2）经血β-HCG 检查及实验室检查，排除外妊娠及病原菌感染患者；3）无LEEP 手术禁忌证［4］，且患者均自愿签署知情同意书；4）所有患者术后随访时间均＞1 年。纳入本研究的240 例患者年龄为21～62（33.72±9.04）岁；按照阴道镜活检的结果进行CIN分级：Ⅰ级96 例，Ⅱ级114 例，Ⅲ级30 例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

所有患者于月经干净后1 周行LEEP 术，具体操作如下：1）术前禁止饮水，以便排空膀胱，嘱患者取膀胱截石位，对外阴、阴道进行常规消毒，使用窥阴器充分暴露宫颈，观察并使用希乐碘溶液标明宫颈表面移行区范围，对病变程度进行评估；2）使用美国Wallach QUANTUMA 2000 型LEEP 刀进行宫颈环形电切术，选取50 W 功率，切除厚度约6 mm，对宫颈进行电击切割，此过程中要注意电极转动的速度和方向，切割至碘试验区外缘5 mm 处停止并取出电极，锥状切除移行区的病变组织及部分宫颈管，后使用球形电极进行电灼止血，必要时对难止血的患者可进行缝合或使用明胶海绵填塞［5］。手术结束后，密切观察患者是否出现宫颈粘连等并发症，同时进行阴道消毒，常规服用抗生素药物以防病原菌感染，或者加服止血药物等，嘱咐患者短期内禁止进行性生活、盆浴以及妇科检查等侵入性操作。

1.2.2 HPV 检测方法

用专用的HPV 取样器收集患者宫颈分泌物，采用杂交捕获试验技术［6］（hybrid capture Z，HcZ，美国Dignene 公司）检测样本中HPV DNA 的含量，以HPV-DNA 含量≥1.0 pg·mg-1作为阳性标准。

1.2.3 观察指标

所有患者于LEEP 术后进行跟踪随访，术后每4 个月随访1 次，至随访满1 年后，改为每6 个月随访1 次。随访内容包括液基细胞学检查、阴道镜检查，观察术后半年内有无出现CIN 复发，若无即为治愈[7]。同时，采用调查问卷的形式，统计所有患者术前及术后随访的相关情况，具体包括患者年龄、初次性生活年龄、是否吸烟、术前阴道镜检查及病理组织学检查情况、有无HPV 感染、病变是否累及腺体、手术切缘、病变范围等。

1.2.4 统计学方法

数据处理和分析采用SPSS17.0 统计学软件。计量资料的组间对比采用t 检验，计数资料的组间对比行χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CIN的复发情况

LEEP 术前及术后病理学检查结果如表1 所示。术后240 例患者中218 例患者未再次出现CIN，治愈率达90.83%；22 例患者复发，复发率为9.17%，其中Ⅰ级2 例、CINⅡ级11 例、CIN Ⅲ级9 例，均再次行LEEP。

表1 240 例患者术前与术后病理结果 例

2.2 LEEP 治疗后影响CIN 转归的相关因素分析

通过对比治愈患者和复发患者的相关资料发现，治愈患者的年龄、术前HPV 感染、手术切缘情况、病变范围、是否累及腺体等方面与复发患者相比差异具有统计学意义（P<0.05）；对于术前病理结果而言，与CINⅠ级的患者相比，CINⅡ级、CIN Ⅲ级的患者复发率显著升高，差异具有统计学意义（均P 均<0.05）；而2 组患者的初次性生活年龄、是否吸烟间差异无统计学意义（P>0.05），表明初次性生活年龄、是否吸烟对于CIN 转归无影响。见表2。

表2 LEEP 术治疗后影响CIN 转归的相关因素分析

3 讨论

近年来，宫颈癌发病率的逐年升高，每年的致死人数也不断上升，约占女性肿瘤致死人数的10%以上[8]，因此，加强对于宫颈癌的早期诊断具有重要的临床意义。CIN 与宫颈癌的发生密切相关，随着医学研究的不断发展以及对于宫颈癌疾病研究的深入，CIN 的诊断逐渐成为早期宫颈癌筛查的方法，可有效预防和降低宫颈癌发病率。手术切除是治疗CIN 常用的根治性方法，包括宫颈锥切术、子宫切除术等，但传统的手术疗法并发症较多且不能满足患者的生育要求，因此，LEEP 凭借其操作简便、创伤较小及可保留生育能力的优点，逐渐在CIN 的临床治疗中广泛应用，但LEEP 依然有病灶残留及术后复发的情况发生，影响疾病转归的缺陷[9]。

本研究通过对240 例行LEEP 术治疗的CIN患者进行回顾性分析发现，218 例治愈，22 例复发，复发率为9.17%；治愈患者的年龄、术前HPV 感染、手术切缘情况、病变范围、是否累及腺体等方面与复发患者相比差异有统计学意义（P<0.05）；术前病理结果与CINⅠ级的患者相比，CINⅡ级、CIN Ⅲ级的患者复发率显著升高（均P<0.05）；而患者的初次性生活年龄、是否吸烟比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治愈患者的平均年龄较复发患者显著降低（P＜0.05），表明年龄的增加与CIN 的转归有关，年龄越大的患者越容易出现复发，与孙华盛[10]的报道结果一致，因此，在临床中须重视对于高龄患者的随访。手术切缘阳性患者CIN 复发率较阴性患者显著升高，这可能是在行LEEP 时对于宫颈切缘的灼烧，使得部分病灶被掩盖，导致病灶残留。彭永排等[11]在对高度CIN 电环切术后复发因素的预测研究中发现，手术病理切缘阳性与CIN 的复发密切相关（P＜0.01）。Salani 等[12]对1 278 例CIN 患者行LEEP 治疗后发现，切缘阳性患者的复发率高达19.4%，远远超出切缘阴性患者的复发率。HPV 感染也是导致CIN 易复发的重要原因，本组研究显示，术前感染HPV 的122 例患者中，复发18 例，复发率为14.75%，较未感染HPV 患者的复发率显著升高（P＜0.05）。刘素琴等[13]在对术前CIN 的高危型HPV 病毒负荷量与CIN 治疗后复发的关系发现，术前HR-HPV 负荷量与CIN 呈等级正相关，可增加术后CIN 复发的危险性。此外，病变范围、是否累及腺体、病理分级等也对CIN 的复发具有一定的影响。

综上所述，LEEP 术对于CIN 的治疗具有较好的疗效，年龄、术前HPV 感染、病例分级、手术切缘、病变范围等均会影响CIN 的复发，应加强对于高龄、切缘阳性、术前HPV 感染、病例分级较高等患者的筛查，制定相应的预防措施，以降低CIN 复发率。

［1］郝瑞凤，王培玉.宫颈癌流行病学及高危因素探讨［J］.医学综述，2009，15（10）：1495-1498.

［2］邢大宏.宫颈上皮内瘤变与宫颈癌的关系及高危因素研究进展［J］.吉林医学，2009，30（21）：2697-2699.

［3］崔满华，许天敏，林杨.宫颈病变的过度治疗问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（4）：301-303.

［4］刘小英.Leep 治疗宫颈上皮内瘤变128 例临床分析［J］.中外医疗，2010，29（10）：93-94.

［5］张志红.宫颈上皮内瘤变LEEP 治疗临床分析［J］.医药论坛杂志，2011（13）：165-166.

［6］高玉华，高岩，汤巍巍，等.高危型HPV DNA 检测在宫颈病变诊治中意义的研究［J］.中国妇幼保健，2010，25（11）：1548-1550.

［7］曹旭，吴文芳，姚小艳.LEEP 诊断治疗宫颈上皮内瘤变临床分析［J］.中华全科医学，2012，10（4）：547，557.

［8］李倩，洪颖，周丽丽.宫颈上皮内瘤变锥切术后复发高危因素研究进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，3（3）：220-222.

［9］陈颖颖，洪颖.宫颈上皮内瘤变锥切术后残留或复发高危因素的Meta 分析[J/OL].中华临床医师杂志:电子版，2012，6（10）：2707-2712[2014-02-07].http：//www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZLYD201210035.htm.

［10］孙华盛.LEEP 治疗宫颈上皮内瘤变256 例疗效及其术后复发的影响因素分析［J］.海南医学，2013，24（23）：3473-3475.

［11］彭永排，周晖，卞丽娟，等.高度宫颈上皮内瘤变电环切术后复发的预测因素［J］.中山大学学报:医学科学版，2012，33（5）：619-624.

［12］Salani R，Puri I，Bristow R E.Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix:a metaanalysis of 1 278 patients evaluating the predictive value of conization margin status［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，200(2):e1-e5.

［13］刘素琴，田瑞云，柳明.子宫颈上皮内瘤变的高危型HPV 负荷量对治疗后复发的影响［J］.实用肿瘤杂志，2012，27（1）：52-54.