以气管隆突为标识的PICC尖端定位研究

贾怡 刘琼芳 张晓霞 何苗 付岚

（四川大学华西医院，四川 成都610041）

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）在非抢救、血流平稳状态下，如肿瘤化疗和TPN，是可靠的中长期留置中心静脉导管。PICC比其他类型的中心静脉通路装置（Central venous access device，CVAD ）更易发生导管异位[1]。导管异位可引起导管功能障碍，出现导管堵塞、漏液／渗液、输注不畅、抽回血困难以及留置时间短等[2]，并引发一系列并发症，如静脉炎、心律失常、心包填塞、血栓、感染、胸腔积液等[2-4]。传统的中心静脉导管（central venous catheter，CVC）尖端定位基于骨性标识，如椎体和肋骨进行定位，要求导管尖端位于上腔静脉（superior vena cava，SVC）中下段。近年，国外研究者建议[5]，以气管隆突（carina）作为CVC尖端位置的评价标识，但国内目前未见以气管隆突为标识的导管尖端定位研究。本研究以气管隆突为评价标识，回顾性分析298例实体瘤成人肿瘤患者PICC置管后导管尖端定位情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月～2012年4月我科共计305例有病理学依据的实体恶性肿瘤患者接受了PICC置管，其中298例患者导管完全进入体内，并在置管后接受了标准后前位胸部X线摄片（chest X-ray，CXR），可评价胸片298张。PICC置管遵循美国静脉输液协会（Intravenous Nurses Society，INS）颁布的标准流程[6]，流程中与导管尖端位置关系密切的步骤为预测导管长度。具体操作如下：患者平卧位，置管侧上肢外展90°，测量长度始于穿刺点，至右胸锁关节，再向下止于第三肋间。

1.2 评价标准 以气管隆突为标识的“中心静脉”包括SVC和卡沃-心房交接（cavoatrial junction，CAJ）两部分。SVC和CAJ在标准后前位CXR上，界定为气管隆突之上3cm和气管隆突之下5cm的区域（图1）。导管尖端位于这一区域内判定为“中心静脉”，导管尖端未在这一区域内判定为“非中心静脉”，即导管异位。

图1 以carina为评价标识中心静脉示意图

1.3 评价方法 对导管尖端进行评价前，置管护士、放射科主治医师和放射科副主任医师共同学习评价标准，确保三名评价人员对评价标准具备充分的、无异议的理解。护士和主治医师同时、独立评价所有导管尖端，并即时记录评价结果。护士和医生评价不一致的导管尖端，由副主任医师进行第三方评价，并以第三方评价结果为准。

1.4 统计学方法 研究对象一般资料和导管尖端定位情况采用百分率描述。

2 结果

2.1 本组患者一般情况统计（表1）

表1 本组患者一般资料 （n＝298）

2.2 导管尖端定位情况 位于中心静脉的导管229例，位于非中心静脉的异位导管69例。69例位于非中心静脉的导管按异位部位由高到低分别为：无名静脉23例，颈内静脉21例，右房16例，锁骨下静脉5例，腋静脉4例。

3 讨论

CVC作为血管通路的治疗和监测作用，已取得医务人员的一致认同，但导管尖端的最佳位置却一直存 在 争 议[7]。K／DOQI组 织 （2001 版）建 议[8]，“隧道式导管尖端应位于SVC／CAJ或右心房（right atrium，RA）。这一建议得到了介入科医师的支持，介入科医师认为，“为使导管的使用和留置更加安全有效，导管尖端应位于右心房上部（upper right atrium）”[7]。然而，大多数从业者认为，为了兼顾流量稀释和输注安全，导管尖端应位于SVC和／或CAJ[9]。数个国际性护理组织和机构支持并遵循美国食品及药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）关于“CVC尖端应位于SVC和／或CAJ”的规定，并强烈反对将导管尖端放入右心房上部，以防止少见但致命的心脏并发症[7]。由此可见，围绕“患者安全VS预期达到的最佳置管操作”（patient safety versus the desire for optimal catheter performance）[7]，导管尖端最佳位置争议的中心则是“导管放入右心房上部的安全性”问题。另一方面，胸片上的心脏显影是心脏组织、血液以及大血管根部的复合阴影，不同组织之间呈不同程度的重叠，很难具体区分各组织。此外，SVC和CAJ在CXR上并不显影[8]，导致医务人员对导管尖端位置的评价带有主观性，并且常常不精准[10]。

气管隆突在胸片上清晰可见，位于SVC中间位置和CAJ之上3.5cm左右，可以较为准确地反映心脏解剖结构[5]。因此，研究者建议以气管隆突为评价标识判断导管尖端位置[5]。以气管隆突为标识的导管尖端评价方法，包括SVC和CAJ两部分，即：以气管隆突之上3cm作为中心静脉的近端，气管隆突之下5cm作为中心静脉的远端，通过测量导管尖端和气管隆突之间的垂直距离评价导管尖端位置。导管尖端位于这一区域，可确保导管位于心脏之外[5]。

在床旁盲穿条件下，成人患者PICC异位率10%～65%[11]不等，儿科患者最高，达85.8%[12]。导管异位率差异巨大，除患者年龄、血管解剖、是否影像引导等[7，12]因素外，研究者方面的因素也不能忽视。研究者因素包括采纳不同的“中心静脉”的判定标准，以及不同医务人员对同一组导管尖端位置的评价差异[10-11]。本研究采用双人独立评价，两人评价不一致的导管经第三方副主任医师评价，尽可能确保了导管尖端位置评价的准确性。

由表1可见，导管异位69例，异位率23.2%（n＝69／298）。在不考虑判定标准的情况下，相比成人患者10%～65%的异位率[11]，本研究导管异位率处于中等水平。T.Venkatesan采用与本研究相同的导管尖端评价方法，其导管异位率高达63%（n＝127／202）[11]。本研究异位率远低于该报道，可能与笔者对影响异位的因素进行了质量控制有关。这些质量控制包括：（1）优先选用右上肢和贵要静脉置管，因为这些部位置管异位率更低[11]；（2）置管过程中均采取防止导管异位至颈内静脉的措施，如扭头至置管侧肩部及压迫锁骨上窝[13]。我们的研究结果显示：异位部位由高到低依次为：无名静脉23例，颈内静脉21例，右房16例，锁骨下静脉5例以及腋静脉4例。其中，颈内静脉异位率7%（n＝21／298），占导管异位总数第2位。颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉。由于颈内静脉管径平均可达12～15mm，管径比锁骨下静脉更粗、更直，且末端膨大，上述解剖因素可能是导致颈内静脉异位的重要因素。

无名静脉也是报道较多的位于第一位或第二位的异位部位，异位率5.94%（n＝12／225）[11]至28.22%（n＝57／202）[6]。 心脏同大多数研究一样[6，11]，通常不是成人 PICC异位最常见的部位，异位率一般低于胸腔内和颈部大血管。目前仅在一项儿科研究中显示心脏异位率最高，异位率26%（n＝57／202）[12]。本研究中，无名静脉是异位最多的静脉，发生率7.7%（n＝23／298），占异位总数的1／3多，加上16例心脏异位，这两者占异位总数的56.52%。视差和少见的骨骼异常，有时会使以骨骼为标志的体表定位不准确，导致7%～19.4%的PICC置管失败[14]。由于39例无名静脉和心脏异位的患者，其预测导管长度完全进入了血管，因此可以认为“体表标识与体内血管不一致”使导管预测长度不准确是导致异位的主要原因。PICC相比胸部和颈部静脉置管，血管路径更长、更复杂，确实在预测导管长度上存在更多的未知因素，导致导管长度测量误差，但这是否还与肿瘤人群有关，则有待进一步证实。

综上所述，相比传统的骨性标识定位法，以气管隆突为标识的CVC尖端定位法更为准确、客观。该导管尖段评价方法显示，床旁盲穿PICC中心静脉定位率不甚满意。建议开展设计严谨的导管异位影响因素及预防干预方面的研究，并改进现有的导管长度测量方法，尽量采用个体化的测量方法；或采用心电图引导的PICC置管，以期提高PICC中心静脉定位率，保证患者安全和满足输注需要。由于“气管隆突之上3cm至之下5cm区域”的中心静脉标准是基于西方人群（身高）特点而定，该标准是否适用于中国人群，有必要通过开展导管尖端相关性并发症方面的研究给予进一步验证。

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