早产儿经贵要静脉和大隐静脉留置PICC导管的效果分析

连莲淑 陈雯雯 郑淑敏 郭舒文 杨钊斌

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州363000）

经外周静脉穿刺导入中心静脉置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是由外周静脉插管，其导管尖端定位于上腔静脉或下腔静脉的深静脉穿刺技术[1]。PICC近年来广泛应用于临床，是早产儿进行静脉营养治疗安全可靠的静脉通路。本研究对137例2009年3月～2012年10月在我院住院的早产儿经贵要静脉和大隐静脉留置PICC导管的效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院新生儿科体重在2kg以下、预计输液两周以上的早产儿137例，其中男77例，女60例；肺透明膜病31例，新生儿肺炎42例，极低出生体重儿30例，新生儿窒息18例，低出生体重儿9例，新生儿败血症7例；胎龄（30.42±2.52）周，置管时出生天数（5.36±4.02）d，置管时体重（1.29±0.26）kg。给予PICC置管的适应症：早产儿需长期静脉输液；胃肠外营养；输注刺激外周静脉的药物；缺乏外周静脉通路。所有早产儿置管前均生命体征平稳，无出血倾向，无脱水使外周血管收缩、塌陷，穿刺部位皮肤无明显感染、损伤等情况。最终入组的两组早产儿在疾病分布、胎龄、置管日龄及体重方面差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 采用美国BD公司提供的1.9F规格的单腔硅胶导管及穿刺包，由具有PICC穿刺资格的两名护士为早产儿行PICC置管。

1.2.1 大隐静脉组 选择下肢大隐静脉，将患儿下肢伸直与躯干成一线，穿刺时患儿取仰卧位，下肢伸直，臀部稍垫高。穿刺者左手指按压导入鞘上端静脉处，以防出血，右手持无齿镊将导管通过导入鞘由远端缓慢送入静脉，为防止导管异位，当导管送至10～15cm即导管进入股静脉时，助手可轻压患儿脐周，以避免腹壁压力过大发生导管异位及送管困难，将导管送至所需长度抽回血后，推出导入鞘并撕裂，用明胶海绵按压穿刺点止血3～15min，见无继续出血后，清洁穿刺点周围皮肤，更换明胶海绵，用1～2ml生理盐水脉冲式冲管，外露导管呈“S”型，HP贴膜固定，导管口接肝素帽，再以1U／ml的肝素液1ml封管。

1.2.2 贵要静脉组 穿刺时患儿取仰卧位，将患儿上臂外展与躯干成90°，从预穿刺点沿静脉走向量至胸锁关节长度，局部消毒、铺巾，行静脉穿刺，导管送至5～6cm，即导管进入锁骨下静脉时，助手将患儿头部转向穿刺侧，以防导管漂移至颈静脉，并压住患儿腋静脉，防止导管反折。

1.3 观察指标 （1）置管成功率：一次成功是指一针见血或3次以下的皮下探测血管动作，并顺利置管[2]；（2）导管尖端位置准确性：采用X线摄片证实导管位置。导管尖端最佳位置：当导管位于上腔静脉时，位于上腔静脉下1／3处（T3～T5）；当导管位于下腔静脉时，位于下腔静脉内／膈肌之上／早产儿心影外1cm处（T8～T10），导管末端位于上述位置外任何部位则称为异位[3]；（3）PICC置管期间的并发症：静脉炎、导管相关感染、导管阻塞、液体外渗、穿刺点渗血、导管滑出等。静脉炎评价参照美国静脉输液协会标准：0级，无临床症状；1级，红斑伴有或无疼痛，有或无水肿；2级，红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成；3级，红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成，可触及索状物。局部感染指穿刺口发红、疼痛、有或无炎性分泌物[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，行χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者各项观察指标比较 （例）

3 讨论

3.1 由于PICC置管是从外周直接穿刺，将导管尖端定位于上腔静脉，路径较长，置管过程中会因静脉瓣等原因而置管不畅，因此，血管的选择非常重要。贵要静脉多起于手背尺侧，沿前臂尺侧上行，在肘窝下方转向前面，接收肘正中静脉后，经肱二头肌内侧沟上行至臂中部，穿深筋膜汇入肱静脉，或伴肱静脉上行，注入腋静脉。而大隐静脉起自内踝前面，穿越胫骨面内侧缘远端1／3，沿大腿内侧缘上行，最后穿越卵圆窝，注入股静脉。由于贵要静脉管腔静脉瓣少，至肘向上越来越粗，更利于送管，以达到置管顺利完成。我们的研究结果也显示经贵要静脉一次穿刺置管成功率显著高于大隐静脉，这与贵要静脉具有由下至上逐渐变粗，静脉瓣少的特点有关[5]。

3.2 从两组导管异位率情况比较可以看出，早产儿经大隐静脉PICC置管异位发生率低，导管尖端位置的准确性高。我们认为与两种静脉解剖位置相关。上肢静脉分支众多，且角度小，致使PICC经上肢置管易发生误入颈静脉或反折至腋静脉等。而经大隐静脉PICC置管，分支少而直，故导管异位发生率低，不容易发生导管异位。

3.3 我们的研究结果显示，经贵要静脉和大隐静脉留置PICC管均具有一定的静脉炎发生率，两者差异无显著意义。早期由PICC导致的静脉炎通常是机械性静脉炎，它是由于各种机械刺激损伤静脉壁而出现的一种急性无菌性炎症。由于肘前和肱二头肌内侧皮肤薄而柔软，导管对血管内壁存在一定的刺激性，导致机械性静脉炎的概率较高。目前多数研究认为[6]，早产儿在PICC置管后发生机械性静脉炎首先与内膜损伤相关。其次与操作者的送管力度、速度及方式等损伤静脉瓣有关；第三是由于早产儿无配合度与保护意识，运动自由度强，患儿每一次的下肢运动，导管都会与血管内壁发生摩擦，导致血管内膜受损有关。故为杜绝任何可能发生的静脉炎的情况，尽量选择粗大血管进行穿刺，送管时应尽量轻柔，由远端缓慢推进，避免损伤静脉内膜，在穿刺后24～72h尽量取对侧卧位，抬高穿刺侧肢体，以促进静脉回流，尽量保持患儿安静，必要时给予口服蔗糖水及非营养性吸吮，以减少患儿下肢过度活动，并由经过培训的PICC维护小组成员定期更换贴膜肝素帽，每班交接双侧腿围。同时更换贴膜及肝素帽时注意无菌操作，注意对穿刺点及周围皮肤的消毒摩擦，避免消毒液过湿由穿刺点或导管深入血管，造成对血管壁的刺激而引起静脉炎等。

有研究显示[7]，下肢静脉血流压力低，静脉瓣多，当内皮细胞受损时，易引起血小板聚集而造成堵塞。我们的研究结果显示，经贵要静脉置管后导管阻塞的发生率明显低于经大隐静脉置管，与相关的研究结果相符。我们还观察了上述两种方法局部渗血及局部感染发生率的情况，结果显示，经贵要静脉置管后局部渗血和感染的发生率稍高于经大隐静脉置管，但无统计学差异，这可能与肘窝部皮肤皱褶较多，容易出汗，活动较多相关。另外，两组静脉穿刺置管方法在其他并发症如体外断管等方面等均无统计学差异，这些并发症主要与操作人员熟练程度、是否注意导管维护相关。

综上所述，早产儿经贵要静脉穿刺一次性成功率高，虽会引发较多的机械性静脉炎、局部渗血及局部感染，但对患儿的影响均较小，程度轻，恢复快，护理简单易行。而经大隐静脉留置PICC导管穿刺失败和送管困难的发生率较高，增加护士心理压力及患儿痛苦。因此，两种置管方法各有优劣之处，在穿刺过程中应根据患儿的血管条件、操作难度、发生并发症后的处理措施是否简便等进行综合考虑。

[1]海新霞，杨晓蕾.新生儿PICC技术在早产极低出生体重儿中的应用[J].当代护士，2012，（2）：76-77.

[2]吴玉红，刘洁颖，金淑芹，等.PICC在基层医院治疗中的推广应用[J].中国医药指南，2010，8（17）：103-104.

[3]陈玉英，纪平，唐玲，等.极低体重儿PICC导管异位的临床处理[J].护士进修杂志，2008，23（21）：2004-2005.

[4]童瑞玲.两种路径行PICC置管的效果探讨[J].实用临床医药杂志，2012，16（4）：10-11.

[5]Uflacker R等.血管解剖学图谱[M].陶晓峰，董生，董伟华，译.第2版.天津：天津科技翻译出版公司，2009：855-856.

[6]傅彩红.PICC在极低出生体重儿的临床应用与维护[J].中国实用医药，2009，4（4）：73-74.

[7]邓作梅，伊秀英.经外周中心静脉置管堵管原因分析和对策[J].赣南医学院学报，2012，32（2）：288-290.