低分子肝素干预治疗下ICU患者动静脉冲管液的选择与研究

丁洁芳 杨晓歆 严佳

（江苏省南京市胸科医院，江苏 南京210029）

持续有创动脉血压（IBP）和中心静脉压（CVP）监测是ICU患者血流动力学监测的重要手段，临床上常规用普通肝素（UFH）生理盐水（2～4U／ml）加压持续冲洗测压管，以维持导管通畅和获取准确数据[1]。小剂量低分子肝素（LMWH）皮下注射已成为目前ICU患者预防深静脉血栓的常规干预治疗手段[2]。低分子肝素和普通肝素在发挥抗凝作用的同时，都有引发出血和血小板减少症的风险[3]。本研究采用随机对照的方法，探讨ICU行LMWH干预治疗的患者，用生理盐水冲管液替代普通肝素冲管液的可行性，以及两种冲管液对患者凝血功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月～2013年5月在我院ICU行中心静脉压和有创动脉压监测的重症患者77例。排除标准：（1）入院时有出血倾向，未行LMWH抗凝干预治疗者；（2）合并血液系统疾病者；（3）置管后住院时间＜72h。随机分为对照组（肝素组）38例，其中，男29例，女9例，平均年龄（71.5±11.5）岁；观察组（生理盐水组）39例，其中，男27例，女12例，平均年龄（72.36±12.36）岁。两组患者一般资料比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 动脉穿刺针选用B－D公司的20G动脉留置针，中心静脉置管选用珠海福尼亚公司的成人中心静脉双腔导管。所有患者动静脉穿刺成功后，均用爱德华一次性压力传感器和Y型输液管与冲洗液连接。对照组用肝素化生理盐水（2.5U／ml）持续加压冲洗，观察组用普通生理盐水持续加压冲洗。加压袋的压力保持在300mmHg，使冲洗液以2～4ml／h的速度持续冲洗，冲洗液每24h更换。两组患者均予低分子肝素皮下注射同步抗凝治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者平均置管时间和相关并发症发生情况。置管期间每6h进行一次动静脉导管通畅性测定，通畅指征：（1）血液回抽通畅，动静脉波形良好；（2）中心静脉测压主腔连接输液后最大滴速＞130滴／min；（3）进行管道快速冲洗时，动脉波形可见锐利的垂直升支，随后是一个垂直的降支，即出现方形波形。用低分子肝素抗凝期间每日检测患者的血常规，之后每周检测血小板计数2～3次，血小板下降超过50%或绝对值低于100×109／L为严重血小板减少病例，记录危急值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，行t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果 （表1，2）

表1 两组患者平均置管时间比较（±s，d）

表1 两组患者平均置管时间比较（±s，d）

组别 例数 中心静脉置管时间 动脉置管时间对照组38 10.97±3.94 7.32±3.51观察组 39 10.15±3.93 6.97±3.12 t 0.915 0.451 P＞0.05 ＞0.05

表2 两组患者置管后相关并发症发生率比较 （%）

3 讨论

3.1 普通肝素和低分子肝素都是临床广泛使用的抗凝剂，低分子肝素是从普通肝素中分离、降解、精制而成的，主要通过抑制凝血因子Xa的活性起抗凝作用，具有生物利用度高、血浆半衰期长、对凝血功能影响小等优点。肝素诱导的血小板减少症（HIT）是肝素治疗引起的严重并发症，有较高的致死率。HIT通常在应用肝素5d后发生，血小板数量进行性下降往往是HIT的首发症状，多数患者血小板下降超过50%或绝对值低于100×109／L，最低可达20×109／L[4]。另有统计显示[5]，普通肝素引起的HIT发生率约3%，而LMWH引起的HIT发生率约1% 。我国2009年ICU患者深静脉血栓形成预防指南[2]也认为LMWH很少发生HIT，但对应用UFH的患者来讲，HIT是一个非常重要的并发症，且可以导致严重的动静脉血栓。在应用UFH的过程中发生不能解释的血小板计数下降超过一半时，应考虑患者是否发生HIT。本研究结果显示，对照组患者皮下出血和严重血小板下降的发生率显著高于观察组。可见对于同步抗凝干预治疗的危重症患者，同时用两种肝素制剂对患者的凝血功能影响较大，应用肝素期间密切监测血小板计数是十分必要。

3.2 动静脉压力监测是ICU患者必要的监测手段，不仅为病情评估提供准确数据，同时其快捷的动静脉通道也为快速输液、采血、抢救提供了便利。对于动脉冲管液的选择，国内常用标准是2～4U／ml肝素盐水，根据配置的便利性，临床上通常会采用2.5U／ml的肝素盐水作为动脉冲管液。2008年Del Cotillo等[6]通过对133例患者分别用1U／ml肝素盐水和生理盐水作为动脉冲管液的研究显示：观察组动脉置管时间为5.4d，对照组为5.1d，肝素冲管液在维持动脉通畅性上并不优于生理盐水，且对照组的APTT明显延长。2010年国外的一项Meta分析[7]表明，用生理盐水代替肝素液来维持动脉测压管的通畅是安全可行的。熊小玲等[8]的研究也支持这一观点。本研究进一步证实了生理盐水动脉冲管液在ICU抗凝治疗患者中的可行性，两组患者的平均置管时间和动脉堵管率差异均无显著意义（P＞0.05）。

3.3 对于中心静脉冲管液的选择国内一直没有明确、统一的标准，相关研究也较滞后。临床上同时进行中心静脉监测和有创动脉监测时，往往将动静脉测压管连接于同一冲管液加压冲洗，所以中心静脉冲管液通常也是2～4U／ml肝素盐水。国外的研究分析则表明，用生理盐水维持中心静脉测压管的通畅是安全可行的[9]，与本研究的结果一致。但本次研究的对象是行低分子肝素同步抗凝的危重患者，对于凝血功能正常或D－二聚体升高但未予同步抗凝干预的患者，生理盐水能否维持中心静脉测压管的通畅还有待进一步的研究。

3.4 低分子肝素干预治疗对于ICU患者有着重要的临床意义。一方面，LMWH是目前公认的预防深静脉血栓（DVT）的有效药物，也是2009年ICU患者深静脉血栓形成预防指南[2]的1A级推荐意见。另一方面，大量临床研究表明，LMWH同步干预治疗不但能改善ICU患者凝血功能、降低血浆D－二聚体，同时还可以提高患者的心肺功能[10]。因此，LMWH作为一项较成熟的干预治疗手段已广泛地应用于临床危重症患者。对于越来越多的用LMWH同步抗凝干预的危重患者，如何选择合适的动静脉冲管液，如何最大限度的规避肝素制剂的副作用也成为我们面临的一个新问题。

综上所述，用生理盐水作动静脉测压管的冲管液对ICU行LMWH干预治疗的患者是安全可行的，其既保证了管道的通畅，同时也降低了患者血小板抑制和出血的风险，值得在临床推广使用。

[1]王志红，周兰姝.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：253.

[2]中华医学会重症医学分会.ICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009）[J].中华内科杂志，2009，48（9）：790.

[3]王京华，王春颖，谢蕊，等.肝素诱导的血小板减少症的临床研究[J].中华血液学杂志，2011，32（2）：115－117.

[4]史旭波，胡大一.警惕肝素诱导的血小板减少症[J].临床荟萃，2008，23（8）：533－536.

[5]Spinler SA.New concepts in heparin－induced thrombocytopenia：diagnosis and management[J].Thromb Thrombolysis.2006，21（1）：17－21.

[6]Del Cotillo M，GranéN，LlavoréM，Quintana S.Heparinized solution vs saline solution in the maintenance of arterial catheters：a double blind randomized clinical trial[J].Intensive Care Med，2008，34（2）：339－343.

[7]Vázquez－Calatayud M，Portillo MC.Comparison between saline solution and heparin in arterial catheter patency in intensive care units：a systematic review[J].Enferm Clin，2010，20（3）：165－172.

[8]熊小玲，劳志刚，黄苑玲，等.两种冲洗液在持续有创血压监测中的应用体会[J].护士进修杂志，2013，28（6）：548－549.

[9]Mitchell MD，Anderson BJ，Williams K，et al.Heparin flushing and other interventions to maintain patency of central venous catheters：a systematic review[J].J Adv Nurs，2009，65（10）：2007－2021.

[10]黄林锋，董仁寿.低分子肝素干预下肺心病凝血功能与肺功能的相关性[J].中国血液流变学杂志，2005，15（1）：83－84.