临床护理路径在肺癌患者PICC置管中的应用

华红霞 任国琴

（江苏省无锡市第二人民医院 普仁医院，江苏 无锡214002）

外周静脉置入中心静脉插管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是一种将导管从周围静脉导入且末端位于中心静脉的置管技术，临床上广泛应用于肿瘤化疗患者输液治疗的方法，由于导管材质不同，往往引起患者伤口的感染。临床护理路径（Clinical Nursing Pathway，CNP）是一种跨学科、综合性、标准化的整体护理方式，以病人在院期间每日的有效护理作为标准，运用图表形式给病人提供一个时间性和有序性的有效照顾[1-2]。本文通过研究临床护理路径在肺癌患者PICC置管中的应用，分析护理效果，旨在为今后的临床应用提供一个参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月～2014年7月在我院接受PICC置管的肺癌化疗患者40例。纳入标准：（1）年龄20岁以上；（2）小学及以上文化程度；（3）置管时患者体温正常；（4）接受化疗的肺癌患者；（5）PICC置管后仍在本院进行预后维护的患者。排除标准：（1）已知或疑似有与PICC置管相关的感染病变、败血症或者菌血症迹象；（2）近期有上肢血管外科手术史、静脉血栓形成史、上腔静脉压迫综合征、放射治疗史、乳腺癌术后患侧上肢、动静脉瘘和肢体肿胀者；（3）穿刺侧有其他导管者；（4）有严重的出血性疾病，严重凝血功能障碍者；（5）已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者。将所有患者随机分为两组，其中，观察组20例，男15例，女5例，年龄44～86岁，平均年龄（59.2±5.7）岁；对照组20例，男13例，女7例，年龄45～87岁，平均年龄（58.1±6.3）岁，两组病人在年龄、性别等方面差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 所有患者取平卧位，优先选取贵要静脉作为置管静脉，若发现禁忌，则选择其他适宜静脉置管。首先对穿刺处进行常规消毒，穿刺过程中尽量减少置管处的感染，上肢自然放松，与身体垂直，进针速度宜缓慢，当管内出现回血时，一手按住导管防止脱落，一手拔出针芯，将导管缓慢进入血管内，再注入抗凝药物，导管沿着静脉血管缓慢送入预定位置并固定，再用X光确定位置[3]。

1.3 评价标准 以导管的留置时间（从PICC置管直至导管拔出之间的时间）的并发症发生率、导管留置成功率（指患者化疗结束拔出导管时功能正常的比例）、患者依从性和患者满意率作为指标，来评价两种方法的护理效果。其中，患者依从性主要对患者出院后的康复情况进行评价，采用问卷调查和电话回访相结合的方式，包括以下五点：（1）是否有延期维护的经历；（2）是否每日进行自我观察；（3）是否正确做好洗澡保护；（4）是否正常活动置管侧肢体；（5）是否使用保护套。第一题回答“否”计1分，其余4题回答“是”计1分，评价总分≥4分为依从性佳。患者满意率以问卷调查表的形式进行评价，主要分为四个方面：（1）患者对治疗护理的满意情况；（2）患者对医疗护理质量的满意情况；（3）患者对用药以及收费的满意情况；（4）患者对住院时间的满意情况，分为不满意、一般、满意三个等级。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包，对两组数据进行统计学分析。计量资料采用（±s）来表示，组间比较使用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著意义。

2 护理

2.1 观察组 在PICC置管护理基础上，实施CNP管理，填写CNP表格（患者每日的护理项目）。具体做法为：成立CNP小组，由医生确定化疗方案，PICC置管操作均由取得PICC操作资格证书，且经高级培训的护士进行。在置管前，评估患者的血管情况，并与患者进行沟通交流，并签署CNP治疗管理知情同意书。住院期间，按照住院CNP表的内容进行每日护理；带管出院后，定期回医院对导管进行维护和换药，并实施带管出院CNP，对每日CNP的实施情况进行指导和监督（表1）。

表1 患者临床护理路径表

2.2 对照组 施以常规PICC置管护理，对患者的血管情况进行评估，并让患者签署知情同意书，遵医嘱实施PICC置管操作，分别在置管前、置管过程中以及置管后给予宣传教育和健康指导，每隔7d进行一次换药，在拔出导管后，告知患者及其家属预后的注意事项。

3 结果

3.1 两组患者并发症、留置成功以及依从性的结果观察组患者的并发症发生率、导管留置成功率、患者依从性、患者满意率均优于对照组，组间差异有显 著意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症、导管留置成功以及依从性的结果 （例）

3.2 两组患者导管平均留置时间比较 观察组患者的导管平均留置时间长于对照组，组间差异有显著意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者导管留置时间的比较（±s）

表3 两组患者导管留置时间的比较（±s）

t P观察组 20 115.4±52.1组别 例数 平均留置时间（d）-2.12 0.038对照组20 92.6±49.7

4 讨论

临床护理路径是根据特殊患者群体而制订的，以指导性医学为基础的，在特殊时期的治疗和护理管理方法。主要是以病人为中心，责任护士以预见性、标准化、具体化的模式主动地进行工作，同时也可以帮助患者了解并掌握相关的保健和自我护理知识，消除疑虑和消极情绪，使患者以最佳的状态配合治疗。目前，国内外临床学者已经将临床护理路径应用于内外科、儿科、妇科、中医、社区医疗以及临床教学等领域。一方面，护理人员按照每日的路径实施护理内容，将各项护理工作落实到位，保证了护理工作的标准化、延续性以及完整性[4-5]；另一方面，患者加深了对肺癌的认知程度，也能够清楚的了解治疗和护理的目的，使患者积极行动，配合医务人员的治疗和护理工作，同时还能增强患者自我护理的能力，达到最佳的护理效果。这两方面共同努力，将有利于护患关系的和谐，有效缩短住院时间、提高患者的满意率[6-7]。本研究的观察组患者并发症发生率为20.0%，导管留置成功率和患者依从性分别为95.0%和80.0%，导管留置时间为9～232d，平均留置时间为（115.4±52.1）d，患者满意率为90.0%。与对照组相比，该护理模式更具前瞻性和针对性，且医护人员和患者的执行力均得到了提高。但是，在临床应用中，也发现了临床护理路径有着一些不足之处，比如：护理的判断标准不完善、护理人员缺乏相应知识、管理模式得不到应有的重视、对于突发事件的预见和处理缺乏标准、保障以及相应的软件支持等。本文对肺癌化疗患者PICC置管施以临床护理路径为研究基础，通过置管前后的相关护理，将患者每日的护理内容和措施、护理的阶段以及护理人员均进行了详细的规定。这些就需要根据循证医学以及有经验的医护人员结合护理判断标准进行总结和制订，也需要护理人员要熟练掌握置管的相关技术和护理措施，同时也促使患者掌握健康知识。在PICC置管操作中，导管的留置成功与否直接关系到导管拔出时的机体功能情况。而导管留置时间的长短也跟导管功能、治疗计划等方面密切相关，其中最为重要的就是置管并发症的发生情况。另外，患者的依从性与医护人员的工作情况、患者对于基础医学常识的掌握程度以及社会环境等方面关系紧密，这就需要类似临床护理路径模式的指导和帮助，提高患者的康复依从性[8]。通过本研究可以看出，与常规的PICC置管护理相比，临床护理路径模式能够对肺癌化疗患者施以有效护理，减少患者并发症的发生率，减轻患者的痛苦，提高患者的满意率，具有临床应用和进一步研究的价值。

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