早期功能锻炼在头颈部烧伤并吸入性损伤患者中的应用

李红英

（河北省唐山市工人医院烧伤整形二科，河北 唐山063000）

头颈部烧伤合并吸入性损伤的患者往往病情严重，大部分患者需早期进行气管插管、气管切开，甚至机械通气。因此，医护人员早期关注的重点大多集中于患者的生命体征的维护和呼吸道的通畅[1]，对患者的早期功能锻炼重视不足。而头颈部烧伤往往会有疤痕和功能障碍形成，给患者造成心理负担和痛苦，甚至严重影响到患者的社交活动；还会造成张口、吞咽等功能不同程度的受损，影响患者的生存质量。早期功能锻炼是预防功能障碍的重要手段，可在一定程度上减少疤痕挛缩，提高患者的生存质量。我科根据头颈部烧伤合并吸入性损伤患者的病情和心理特征，制订了针对此类患者的早期功能锻炼路径，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年1月～2013年5月期间在我科室住院的头颈部烧伤并吸入性损伤患者。纳入标准：（1）头颈部烧伤，烧伤总面积小于30%，烧伤深度Ⅱ度或Ⅲ度；（2）合并吸入性损伤；（3）未合并其他系统严重并发症；（4）烧伤前认知功能正常；（5）患者及家属知情同意参加本研究。最终纳入62名患者。根据入院顺序，采用随机数字表法将患者随机分为实验组和对照组，实验组32例，对照组30例。实验组根据功能锻炼路径严格执行，对照组患者进行常规健康教育和功能锻炼。两组患者的年龄、性别、烧伤面积和程度、经济状况、文化程度等一般资料差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 体位摆放 头颈部烧伤合并吸入性损伤的患者大多伴有休克，休克期采用中凹卧位，即采用头部抬高15°～30°，下肢抬高30°～40°的体位，既有利于静脉回流，又有利于消除头颈部和脑部的水肿；如果合并颈前烧伤，休克期在中凹卧位的基础上，将枕头放置于患者颈后，防止颈前创面出现疤痕挛缩；若合并颈后烧伤，应调整枕头，使颈部向前成一弧度，防止颈后出现挛缩；如颈部两侧均烧伤，则保持颈部正中位。

1.2.2 临床路径应用原则 我科室对头颈部烧伤患者的功能锻炼以早期、主动、全程为原则；主要分四个阶段：（1）第一阶段为烧伤后10～15d内，此时患者处于危险期，头颈部、呼吸道水肿明显[2]，疼痛较剧烈，低氧血症、各种并发症的发生率高；（2）第二阶段：病情稳定后，一般在烧伤后10～20d开始[3]，局部疼痛和水肿减轻，呼吸道插管拔除；（3）第三阶段：创面基本愈合，手术患者拆线后第2天，炎症处于消除期；（4）第四阶段：患者准备出院及出院后阶段。

1.2.3 功能锻炼路径表的制作及应用 （1）制作阶段：成立包括医生、护士的功能锻炼小组，在查阅相关资料，结合临床经验的基础上，根据头颈部烧伤合并吸入性损伤患者的生理和心理特征，讨论并制作患者功能锻炼路径表。初稿制作完成后，应用该方案对3名患者进行功能锻炼干预，根据干预过程中出现的问题，对功能锻炼路径进行修改，调整各功能锻炼开始的时间、删除和改变干预内容等，如原方案中有“给患者提供一些有关烧伤知识的网站”，但在干预的过程中发现，一部分患者来自农村，且年龄较大，存在上网困难，故将该方案予以删除。最终经过调整，形成具体的干预方案；（2）应用阶段：为每位患者发放《功能锻炼路径手册》，规定了各个阶段的功能锻炼内容及效果评价，护士为每位患者和家属详细解读手册内容，并遵照手册内容进行锻炼。手册主要内容（表1）。

表1 头颈部烧伤并吸入性损伤患者功能锻炼路径简表

1.3 统计学方法 评价两组患者头面部的活动情况及医疗服务满意度，将所得数据输入SPSS 13.0统计软件包进行统计学描述和分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验或非参数检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者头颈部恢复状况 于出院后3个月患者回门诊随访时，对患者的口腔及头颈部的功能恢复状况进行检查，包括患者张口困难情况、颈部活动度等，以尽量张大口之后上下门齿间距小于2横指者为张口困难[4]，颈部最大活动度单侧小于45°为颈部活动受限。将所得数据输入SPSS 13.0统计软件包进行分析，结果显示：两组患者出院后3个月时张口困难、颈部活动受限的发生率差异有显著意义（P＜0.05），即实验组患者张口困难、颈部活动受限的发生率低于对照组（表2）。

表2 两组患者术后头颈部活动恢复情况 例（%）

2.2 两组患者对护理服务的评价 科室自编《患者满意度调查表》，请患者或其家属在出院时填写，内容包括基础护理服务、住院环境、护理服务态度及技术、健康宣教满意度四大项，共20个条目，请患者及家属对护理服务情况打分（百分制），将所得结果输入统计软件进行统计描述和分析，结果显示，实验组患者对医疗护理服务的满意度明显高于对照组。对问卷进行信效度检验，Cronbach’α为0.82，结构效度为0.71（表3）。

表3 两组患者对护理服务满意度情况（±s）

表3 两组患者对护理服务满意度情况（±s）

组别 例数 护理满意度（分）32 91.35±9.17对照组 30 84.69±7.08 t 3.753 P实验组0.005

3 讨论

3.1 头颈部烧伤合并吸入性损伤患者实施功能锻炼路径的必要性 本研究通过将头颈部烧伤患者的功能锻炼路径化，降低了烧伤后患者功能障碍的发生率，提高了患者对护理服务的满意度，具有积极的意义。

吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质，在热力和化学因素的刺激下对呼吸道和肺实质所造成的损伤，患者常伴有头面颈部烧伤或全身大面积烧伤，死亡率为35%。患者吸入性损伤之后，需经历水肿期和感染期，其间低氧血症的发生率较高，医护人员关注的重点往往是呼吸功能的维持和病情的密切观察，而损伤的呼吸道黏膜和肺功能的恢复通常需要1个月以上，因此，对患者早期开始功能锻炼的重视程度不足。而头颈部是身体的暴露部位，疤痕和功能障碍往往造成患者自卑和回避的心理，降低他们的生存质量。因此，有必要将功能锻炼临床路径化，一旦患者病情平稳，具备进入功能锻炼路径的指征，即可开始早期锻炼，最大限度地减轻功能障碍的发生。

3.2 实施早期功能锻炼路径可降低张口困难情况、颈部活动受限的发生率 对头颈部烧伤并吸入性损伤的患者的功能锻炼以早期、主动、全程为原则，即尽早开始，主动活动为主，坚持长期锻炼。在烧伤后第一阶段，可通过摆放合适的体位来减少挛缩的发生，患者生命体征稳定后，即可嘱患者进行临近的非烧伤部位的关节运动，此方法不仅可以牵拉烧伤部位的深部肌肉组织进行被动运动，还可以培养患者进行功能锻炼的习惯；在患者水肿开始消退时，可进行烧伤部位的小幅度动作，如深呼吸、眨眼、张口等练习，这些锻炼可以加速水肿的消除，预防组织挛缩；之后进行循序渐进的由被动到主动、强度和时间逐渐增加的锻炼方法；患者出院后，可通过电话随访、举办烧伤讲座等进行延续性护理，督促患者进行功能锻炼，促进了患者的依从性。

3.3 实施临床路径可以提高患者满意度 本研究显示，实施功能锻炼路径后，患者的满意度得分上升。分析后认为，护士在为患者实施功能锻炼路径的过程中，增加了与患者的接触时间，耐心为患者解释实施功能锻炼的必要性，且教育形式不仅仅局限于常规的讲解、演示等，而是增加了多媒体的使用、团体示范等，因此，增加了患者对护理服务的满意度。

[1]李安梅，赵光英.大面积烧伤合并气道损伤患者的护理[J].护士进修杂志，2012，27（9）：844-845.

[2]缪爱梅，林碎钗，徐建军，等.保护性机械通气在烧伤合并重度吸入性损伤救治中的护理[J].护士进修杂志，2009，24（9）：808-809.

[3]郗玉芝.严重烧伤合并吸入性损伤气管切开患者的呼吸道管理[J].护士进修杂志，2011，26（18）：1726-1727.

[4]Merle R，Bleul I，Schulenburg J，et al.Drinking water test methods in crisis-afflicted areas：comparison of methods under field conditions[J].Foodborne Pathog Dis，2011，8（11）：1185-1189.