综合护理干预对替格瑞洛治疗经皮冠脉介入患者抗血小板依从性的影响

王栗梅

（哈尔滨医科大学第一附属医院CCU病房，黑龙江 哈尔滨150001）

冠状动脉支架内血栓形成（ST）是PCI治疗后严重并发症，死亡率可高达37.5%，采取正确方法治疗ST尤为重要。替格瑞洛（Ticagrelor）是一种新型的抗血小板药物，可逆转性阻断血小板P2Y12受体，起效迅速，使急性冠状动脉综合征（ACS）患者死亡率有效降低，美国心脏协会推荐替格瑞洛为PCI的重要抗血小板药物。PCI术后患者抗血小板治疗的依从性，可直接影响术后缺血事件的发生率。采用综合护理干预，包括建立和谐护患关系、心理干预、认知干预和健康教育等方面的等护理措施，可使患者的服药依从性提高。目前，国内关于综合护理干预PCI术后患者口服替格瑞洛抗血小板治疗的依从性影响研究尚未见报道。本研究拟通过2012年3月～2013年4月在我院行经皮冠脉介入（PCI）期间抗血小板治疗的患者120例，探讨综合护理干预对在PCI术患者口服替格瑞洛行抗血小板治疗依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究计划经过本院伦理委员会审核通过，并签署患者知情同意书。选择2012年3月～2013年4月在我院心血管内科行抗血小板治疗的PCI患者120例，将其随机分为实验组和对照组，每组各60例。其中，男62例，女58例，年龄41～83岁，体重49～73kg。纳入标准：因心肌梗死或心绞痛行PCI术治疗成功的患者，患者本人和家属的语言沟通和交流能力良好，对参加本次研究没有异议。排除标准：替格瑞洛禁忌、严重肝肾功能不全、白细胞计数＜4.0×109／L、血小板计数＜100×109／L及有出血倾向和精神病史的患者。两组患者一般资料比较差异无显著意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（n=60，±s）

表1 两组患者一般资料比较（n=60，±s）

组别 例数 性别（男／女） 年龄（岁） 体重（kg）实验组 60 33／27 60.8±11.3 51.6±14.1对照组 60 29／31 61.2±10.7 52.3±13.9 t／χ2 0.534 0.199 0.274 P 0.465 0.843 0.785

1.2 方法 两组患者均采用口服替格瑞洛（批准文号：H20120486，生产企业：AstraZeneca AB，剂型：片剂，剂量：90mg／片）治疗，首剂180mg，以后90mg，2次／d，维持剂量一年，PCI前可再应用90mg，术前与术后均口服阿司匹林肠溶片，100mg／d。A组在常规护理基础上采用综合护理干预措施，B组采用常规护理。在PCI术后患者口服替格瑞洛6个月和12个月分别观察呼吸困难、鼻出血等不良反应的发生情况，评估两组患者的抗血小板治疗依从性。替格瑞洛抗血小板聚集，能力较强较快，通过阻断血小板聚集，减少血管内皮和心肌细胞损伤，更好地修复血管与心肌。替格瑞洛半衰期为12h，每日需服用两次。如出现心肌梗死、卒中等严重心脑血管事件时，实验终止。

1.3 依从性的评价时间和标准 分别于PCI术后6个月和12个月，观察记录两组患者服药不良反应的发生情况；采用Moriky-Green测量表，以电话随访或患者返院门诊随访，对患者服用替格瑞洛的依从性进行评价。Moriky-Green测量表内容：（1）是否有忘记服药的经历？（2）是否有时不注意服药？（3）当自觉症状改善时，是否曾停药？（4）自觉症状更坏时，是否曾经停用药物？如患者对上述四个问题的回答均为“否”时，认为患者服药依从性佳，否则为服药依从性不佳。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对采集数据进行统计学分析。计量资料用（±s）表示，采用t检验进行组间比较，用率表示计数资料，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著意义。

2 护理

2.1 对照组 实施常规护理：正规服药前向患者及其家属说明药物治疗的意义，并告知药物的服用方法及相关的副作用；指导患者相关实验室检查与服药的相关性和重要性，并协助其完成；指导患者养成良好的生活和服药习惯。

2.2 实验组 实施综合护理干预，具体如下。

2.2.1 心理干预 建立和谐的护患关系，掌握沟通技巧，减少或消除患者紧张、焦虑、恐惧心理。采用焦虑自评量表（SAS标准分），由高年资护理人员进行患者心理状态的评估，根据患者的心理状况进行积极的心理护理，建立融洽、友好的护患关系，制订护理措施，消除患者不良情绪。

2.2.2 认知干预 规范服药流程，严格执行服药制度。开展健康教育，讲解疾病知识，预防和减轻所服药物副作用，改善服药依从性。PCI术后，加强对患者及家属进行药物治疗的教育指导，尤其合并有高血压、既往消化道或脑出血和高龄患者者，是提高服用药物抗血小板治疗依从性的关键。请完成抗血小板药物治疗并取得良好治疗效果的患者返回病区进行病友交流。对服药可能产生的不良反应和相关的并发症进行交流，使患者治疗的信心增强，服药的依从性提高。积极家庭干预，加强患者及家属宣教，提高对疾病的认识，使患者治疗依从性提高，达到提高生活质量的目的。

2.2.3 观察和处理药物副反应，避免因副作用导致不依从行为。如发生心血管死亡、心肌梗死、卒中等不良反应，及时与医生联系，迅速处理，通过讲解相关知识，消除患者恐惧心理。告知患者降压药、抑酸剂与抗血小板药物合用的注意事项，正确认识和处理药物不良反应，并能够坚持服药。

2.2.4 加强电话随访 患者出院需服用药物治疗，电话随访间隔时间为1个月，共实施12次电话随访。随访内容包括心血管不良事件、服药依从性、再次住院等。如患者服药依从性差而间断或者停止服药，应给予相应的指导，并建议返医治疗。

3 结果

与对照组比较，实验组患者PCI术后6个月和12个月服用替格瑞洛依从性明显升高，差异有显著意义（P＜0.05）（表2）。两组患者均无严重心血管不良事件发生。两组患者术后随访12月时，的呼吸困难的不良反应发生情况差异无显著意义（P＞0.05）；鼻出血发生率和再住院率较对照组明显减少，差异有显著意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者不同时段依从性比较 （n=60，例）

表3 两组患者不良反应和再次住院的发生率比较 例（%）

4 讨论

建立和谐的护患关系，掌握沟通技巧，减少或消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，规范服药流程，严格执行按时按量的药物服用相关制度，是提高此类患者治疗依从性的关键。冠心病患者行PCI术后，行为的心理类型较复杂且各不相同，可能对口服药物行抗血小板治疗产生不利，导致影响服用药物的依从性。因此，积极采取心理干预，建立融洽、友好的护患关系，消除患者不良情绪，根据患者情况制订相应护理干预措施，可以使PCI术后患者口服药物行抗血小板治疗的依从性得到提高。进行认知教育，对患者及其家属进行健康教育，讲解疾病知识，预防和减轻所服药物副作用，改善服药依从性。观察和处理药物副反应，避免因副作用导致的不依从行为，如发生心血管死亡、心肌梗死、卒中等不良反应时，及时与医生联系，迅速处理，通过讲解相关知识，消除患者恐惧心理。积极家庭干预，加强对患者及家属宣教，提高对疾病的认识，通过传播健康知识和技术，影响个体和群体行为，使PCI患者术后抗血小板治疗治疗依从性提高，达到提高生活质量的目的。在PCI围术期，采用综合护理干预，可使患者焦虑情绪和术后并发症减少，对PCI的成功率提高有利。李莹等[1]研究认为，提高服药依从性对经皮冠状动脉支架植入有益，可提供更好的心血管保护。宗永忠等[2]研究表明，综合护理干预方法较常规护理可以提高临床服药的依从性。本研究随访患者PCI术后6个月和12个月，结果显示，与对照组比较，实验组患者PCI术后6个月和12个月服用替格瑞洛依从性明显升高，差异有显著意义（P＜0.05）。表明PCI术患者在服用替格瑞洛行抗血小板治疗时，进行积极科学的综合护理干预，可以提高服药的依从性。

替格瑞洛是新型P2Y12受体拮抗剂，通过调节部位变构产生药理作用，与P2Y12受体可逆结合，从而抑制ADP信号传递和受体结构的变化，抗血小板能力更快更强[3]。对血小板产生的抑制作用是替格瑞洛对心肌保护作用的机理之一，可使损伤心肌得到较好的修复。本研究中，两组均无心血管死亡、心肌梗死、卒中不良反应发生，表明替格瑞洛抗血小板治疗安全有效。但替格瑞洛半衰期仅为12h，故每日需服用2次。因此，良好的依从性是治疗的前提。当患者依从性下降，未遵从医嘱给药方案按时定量服用时，将无法稳定维持血小板抑制的浓度水平在较为理想的状态，如连续多次未按按时定量服用，将大幅度减弱患者的血小板抑制程度。依从性较差的患者如完全停药，血小板功能将快速恢复，可能带来严重后果。Daemen等[4-5]研究认为，抗血小板中约48%～69%患者自行停止服药的主要原因是因为患者不愿意合作。两组患者术后随访12个月的呼吸困难的不良反应发生情况差异无显著意义（P＞0.05），与相关文献报道类似。本研究中，实验组鼻出血发生率较对照组明显减少，差异有显著意义（P＜0.05），表明采用综合护理干预提高服药依从性后，替格瑞洛抗血小板治疗过程对鼻出血的不良反应影响较小，从而使患者服药的顾虑减少，可能对治疗更有益。这与综合护理干预对患者及家属相关知识的健康教育与长期的电话随访观察有关，即时发现不良反应的发生可能并予以及时处理，可达到预防和治疗的目的。

[1]李莹，梁艳斌.早发冠心病患者危险因素与经皮冠状动脉支架植入术后服药依从性的临床研究[J].中国药业，2011，20（21）：65-66.

[2]宗永忠，施亚明.综合护理干预对经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗依从性的影响[J].护士进修杂志，2009，24（18）：1645-1647.

[3]杨晓伟，张君毅，易甫，等.替格瑞洛对急性冠状动脉综合征择期介入治疗患者近中期疗效观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（19）：8696-8700.

[4]Daemen H，Webaweser P，Tsuchida K，et al.Early and late coronarystent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents inroutine clinical practice：Data from a large two-institutional cohort study[J].Lancet，2007，369（9562）：667-678.

[5]de la Torre-Hernandez J M，Alfonso F，Hernandez F，et al.Drug-elutingstent thrombosis：result from the multicenter Spanish registry ESTROFA（Estudio Espanol sobre TROmbosis de stents FArmacoactivos）[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（10）：986-990.