老年综合评估护理在老年冠心病患者住院康复中的应用效果

韩静 屈海宏

（1.河北省唐山市工人医院，河北 唐山063000；2.河北省唐山人民医院）

老年综合评估（Comprehensive geriatric assessment，CGA）是近年来在国外广泛应用的从全面医疗、躯体功能、认知心理功能及社会／环境因素多维角度检测评估老年人健康功能水平，从而制订一套个性可行的治疗护理计划[1-2]。本研究将CGA护理模式应用于住院冠心病患者，探讨其应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象 经医院伦理委员会批准，选取2012年1月～2013年6月在我院心内科住院的≥60岁的老年冠心病（CHD）患者143例，所有病例符合国际心脏学会和协会（ISFS）及世界卫生组织（WHO）临床诊断标准，确诊为冠心病，患者均可独立或配合协助完成系列量表及问卷调查。排除标准；无照顾者；重度痴呆及精神语言沟通障碍者；患者或照顾者有一方无参加此项研究意愿者；伴其它不可逆严重并发症或急危重症、疾病晚期致长期卧床者：心功能Ⅳ级入院5d后症状仍无缓解、急性心肌梗死者。143例患者中，男53例，女90例，年龄60～94岁，平均（73.90±8.15）岁，病程5～22年，平均（10.9±5.3）年。合并症主要为高血压、糖尿病、慢性支气管炎或肺炎、心功能不全、脑梗塞等。将所有入组患者随机分为CGA组（69例）与对照组（74例），两组患者在性别、年龄、病程、经济文化水平、并发症与合并症等方面一般资料比较，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 根据心内科特点整合心内科CGA量表[3]，内容包括：日常生活能力评估（ADL与IADL）、情绪状态评估（老年抑郁量表GDS）、认知评估（蒙特利尔认知评估量表 MoCA）、营养评估（简易营养评估表MNA）、尿失禁评估（国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表ICI-Q-SF）；跌倒坠床与压疮风险评估，整合量表排版为简洁易懂、易于填写翻阅的心内科CGA手册。均经过两名以上心血管与老年科专家的审核指导与修改。两组病人入院后均按心内科疾病护理常规进行专科护理，给予口服及静点扩血管、活血、化瘀、抗血小板聚集、降低心肌耗氧量及其他常规对症治疗，入院当天进行各科室入院患者普适评估。1～5d内CGA组利用CGA手册继续完成老年综合评估，同时建立CGA档案，档案包括一般医学资料、临床疾病资料、CGA手册等内容，CGA档案入患者病历，在出院时取出存档。入院1～3d内两组均开始制定护理计划，CGA组将老年综合评估结果纳入护理问题，与护理目标、集中与个性宣教相结合，实施针对性的护理措施与评价，书面护理计划全部入病历。责任护士负责评估，各组护理责任组长及研究者负责评估质控。出院时对两组患者发放复查卡，邀请6个月后免费直接回科室进行复查。出院后对照组半年内电话回访1～2次，CGA组每月电话回访一次。

1.3 评价指标 （1）心脏不良事件：指入院病情稳定后再发的不良心脏事件，包括急性心肌梗死、心率失常、心衰等；（2）医学应对方式问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）[4]由 FeifelH 等编制，沈晓红、姜乾金等翻译成中文，原量表19个条目，中文修订版为20个条目，分面对、回避和屈服三个维度，各条目按1～4级计分，其中8个条目须反评计分：1、4、9，10、12、13、18、19。国内已初步将其适用于癌症、手术、慢性肝炎和妇科患者，具有一定的分析意义，现广泛用于老年病患者，具有较好的信度、效度，适于各类疾病患者，尤其慢病患者；（3）治疗、护理满意度：结合心内科患者满意度调查表（科室目前常规应用）进行患者对治疗、护理工作的满意度评价；（4）住院天数及住院费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者住院期间心脏不良事件比较 （表1）

表1 两组患者住院期间发生心脏不良事件比较 例（%）

结果显示，与对照组比较，CGA组夜间心绞痛或心前区不适复发例数明显较少，全天发作人数亦低于对照组，差异有显著意义（P＜0.01）。除心绞痛与心前区不适症状外，其他心脏不良事件比较，对照组患者更易发生不良心脏事件，或并发心脏症状加重，差异有显著意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者干预后MCMQ评分比较（表2）。

表2 两组患者干预后MCMQ评分比较（±s）

表2 两组患者干预后MCMQ评分比较（±s）

69 17.32±4.26 16.81±2.65 6.97±3.36 CGA组 74 19.49±3.76 13.88±2.77 7.74±3.45 t 3.221 -6.457 1.344 P组别 例数 面对 回避 屈服对照组0.002 0.000 0.181

干预后两组在面对、回避维度比较差异有显著意义（P＜0.01），CGA组更能采取积极面对方式，回避应对方式有所改善；屈服维度差异无显著意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者满意度比较（表3）

表3 两组患者满意度比较 例（%）

结果显示，CGA组患者对治疗满意度、住院期间及出院后的护理工作满意度更高，差异有显著意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者住院天数与住院费用比较（表4）

表4 两组患者住院天数与住院费用比较（±s）

表4 两组患者住院天数与住院费用比较（±s）

组别 例数 入住CCU（d）平均总住院（d）平均住院费用（元）69 3.33±1.99 14.98±5.59 4467.09±255.26 CGA组 74 2.67±1.51 11.81±3.61 4192.5±242.14 t-1.999 -3.606 -0.781 P对照组0.048 0.000 0.437

结果显示，与对照组比较，CGA组入住CCU天数、平均总住院天数均减少，差异有显著意义（P＜0.05）；两组住院费用差异无显著意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 CGA护理模式可降低CHD患者心脏不良事件的发生 研究显示[5-6]，CGA组心绞痛或心前区不适总发作率明显降低，发生心衰、心率失常、AMI等较少。心脏不良事件是指突发的与心脏有关的病变，包括新出现的急性心肌梗死、顽固性心绞痛、心力衰竭、室性心律失常、心源性猝死等。CHD患者入院后正常生活规律被打乱，环境陌生，缺乏安全感，加之病房病患往来、频繁的治疗与护理操作，加重患者焦虑；由于硝酸酯类药物需长时间缓慢泵入静点，应用利尿药物减轻心脏负担后而引起的反复排尿等，使老年综合征或老年问题应激性加重，这些生理心理上的变化极易诱发心率失常、心肌梗死等心脏不良事件的发生。CGA组经过有针对性的系统干预，个体与集体形式相结合，病人和家属自我管理能力提高等，大大降低了心脏不良事件的发生。

3.2 CGA护理模式可改善CHD患者疾病应对方式 疾病应对方式是冠心病病情发展和治疗的重要因素[7]。随着照顾者接受培训与宣教后，更加理解患者的症状与感受，提升了患者的家庭与社会支持度，使老年CHD患者对疾病的应对方式发生了变化。结果显示，老年冠心病患者在疾病面对、回避两种应对方式有明显差异，积极应对疾病能力明显增强，回避应对相对改善，可促进疾病恢复与治疗依从性的提高。

3.3 CGA护理模式可提高CHD患者治疗、护理满意度 结果显示，CGA护理模式可明显提高CHD患者治疗、护理满意度。实行CGA护理干预模式，能够将大量专业知识或各种处方，按照不同时间段有目的、有计划、分步骤地实施在患者治疗过程中，病人和家属对疾病认知程度、疾病相关危险因素等重视，住院期间有问题及时与医务人员沟通，医／护患积极互动，交流次数增多，建立信任关系，相互监督，使治疗、护理工作开展更加顺利，治疗、护理满意度明显提高。

3.4 CGA护理模式可缩短CHD患者入住CCU时间及总住院时间 本研究结果显示，CGA护理模式可以缩短CHD患者入住CCU及总住院时间。住院时间是反映CGA护理模式在住院期间干预效果的客观指标。在常规治疗护理基础上，增强CGA所发现问题的个性化重点干预，注重整体护理计划，有目标、有措施，有评价，是使患者病情早日稳定的重要原因，相对也可以早日转出CCU，加之患者和家属自我管理能力提高，保健意识、疾病相关知识增强，减少了疾病复发的危险因素，促进了疾病的恢复，缩短了总住院时间。

[1]Jacqueline J Suijker，Bianca M Buurman，et al.Comprehensive geriatric assessment，multifactorial interventions and nurse-led care coordination to prevent functional decline in communitydwelling older persons：protocol of a cluster randomized trial[J].BMC Health Services Research 2012，12：85.

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[3]宋岳涛.老年综合评估[M].北京：中国协和医科大学出版社，2012：2-5.

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[5]Puts MT，hardt J.Monette J.et al.Use of geriatric assessment for older adults in the oncology setting：a systematic review[J].J Natl Cancer Inst.2012，104（15）：1133-1163.

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