血小板活化测定对行冠状动脉内支架植入术后患者护理的指导意义

陈芳 张少华 刘卫珍 吴华琼

（广州军区武汉总医院心血管内科，湖北 武汉430070）

近年来，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率逐渐上升。对于急性冠状动脉综合征（ACS），行冠状动脉内支架植入（PCI）术可取得良好的疗效，特别是对于完全梗死的动脉，术后再通率可达到90%以上[1]。由于术后存在出血（主要为脑出血、上消化道出血）及因抗血小板治疗个体差异引起的支架内再狭窄等并发症，因此，术后的护理和病情观察显得尤为重要。而血小板活化在术后出血和支架再狭窄过程中扮演着重要的角色[2]。我院自2011年起，收治行PCI术的急性冠状动脉综合征患者185例，并抽血进行血小板活化测定，以检测结果来指导术后患者的护理和病情观察。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年3月～2013年3月在我院诊断为ACS并行急诊PCI术患者185例，均无重大手术并发症发生。其中，男性101例，女性84例，年龄47～78岁（中位年龄59岁），临床无其他严重慢性疾病。术前给予拜阿司匹林300mg口服，波立维600mg口服，术后继续给予拜阿司匹林100mg／d，氯吡格雷75mg／d，术后监测血小板活化指标。对照组为30名行PCI术后未监测血小板活化指标的患者，其中，男性16人，女性14人，年龄47～78岁（中位年龄57岁），无血栓性疾病及其他全身系统疾病病史，同样术前及术后均给予抗血小板药（拜阿司匹林100～300mg／d，氯吡格雷75mg／d）。

1.2 方法

1.2.1 采集标本 患者于术后24h、术后3d、术后7d分别抽取静脉血5ml，以枸橼酸钠抗凝，20min之内检测CD62p、CD41两个血小板活化表达标志。

1.2.2 流式细胞检测 采用FACSCalibur型流式细胞仪（美国BD公司）进行CD62p和CD41水平检测，以CD61标的细胞群设门，鉴别标记的血小板（标准微球调整变异指数＜2%）；共检测10 000个细胞，用Cell Quest软件分析，计算特异性荧光抗体结合百分率（CD41、CD62p特异性结合抗体均购自美国BD公司）。CD62p阳性率低于20%提示抗血小板治疗过度，颅内及消化道出血风险高；超过50%说明抗血小板治疗未达标，急性支架内血栓形成的风险大。

1.3 统计学方法 所有数据应用SPSS 17.0软件进行统计学处理，以均数±标准差，采用一般线性模型中的方差分析，并运用t检验进行组间两两比较；P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 病例组术后监测CD41、CD62p表达水平的比较

病例组术后24h血小板活化标志物CD41和CD62p较术后7d明显减低（P＜0.05）；病例组术后3d血小板活化标志物CD41和CD62p较术后7d明显增高（P＜0.05）（表1）。

表1 病例组术后不同时间CD41和CD62p表达水平比较（%，±s）

表1 病例组术后不同时间CD41和CD62p表达水平比较（%，±s）

注：与c相比，aP，b P＜0.05；与f相比，dP，e P＜0.05

抽血时间 CD41 CD62p术后24h 83.17±5.22a 21.78±4.17d术后3d 98.01±7.32b 38.99±6.82e术后7d 88.21±5.71c 26.49±4.33f

2.2 病例组与对照组之间术后并发症发生率的比较 病例组患者有1例出现术后上消化道出血，对照组患者有2例出现术后上消化道出血，病例组术后出血的发生率明显低于对照组（P＜0.05）；病例组患者术后2例发生支架再狭窄，对照组患者有2例出现术后支架再狭窄，病例组术后再狭窄的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组之间术后并发症发生率的比较 例（%）

3 讨论

ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。PCI术则是重建闭塞血管血运的一种快速有效的的方法，但因手术存在出血及支架再狭窄等并发症[3]，严重者可危及生命。因此，PCI术后护理及病情观察显得尤为重要。张忻等[4]认为，血小板活化减低与术后出血密切相关；王澈等[5]认为，血小板的激活增加了急性血栓形成与支架再狭窄的发生率。因此，根据患者PCI术后对血小板活化标志物的测定，可以有效地指导术后护理以及病情观察。

本组资料中，病例组术后24h血小板活化标志物CD41和CD62p，较术后7d明显减低，其中CD62p值接近20%的下限值，这说明行PCI术后24h血小板活化明显减低，术后出血的风险明显增加。这可能是由于术后闭塞血管再通，心肌组织缺氧得到有效改善，血小板活化受到抑制的表现。梁海峰等[6]认为，术后心肌灌注量的骤然增加，使心肌细胞氧含量迅速升高，进而术前因缺氧应激产生的自由基明显减少，抑制了血小板的活化。因此，术后24h内应密切观察患者有无皮下出血、呕血、黑便等症状，若发现患者存在皮下出血、消化道出血等情况，应立即协助医生停止抗凝血药的应用。病例组中因监测血小板活化指数避免了术后出血的发生，而对照组患者则存在术后出血情况，可见血小板活化监测对预防术后出血意义重大。

另外，因PCI术损伤血管内皮，导致内皮下胶原成分暴露，局部血液动力学改变，开始逐渐产生新的血小板活化，术后3d血小板活化标志物达高峰，此阶段也是术后新血栓形成以致支架再狭窄的高发期。因此，患者术后3d时应密切观察心电、血压以及血氧情况，做到30min测1次血压（24h后可改为2h测1次血压），并仔细留意心电图是否有S-T段改变[7]。密切关注患者心前区或胸部疼痛症状，并仔细询问性质、部位和持续时间，若类似冠状动脉再狭窄的症状，及时协助医生给予处理。病例组中，因监测血小板活化指数，仅有2例发生支架再狭窄，可见血小板活化监测对预防支架再狭窄效果明显。综上所述，血小板活化测定在PCI术后出血和支架再狭窄的发生中起着重要作用。通过对PCI术后血小板活化指标的测定，进一步明确了术后出血和支架再狭窄发生的危险期，在此基础上加强护理和病情观察，可以更有效地防止术，后出血和支架再狭窄的发生，从而降低PCI术后的并发症。因此，血小板活化标志物的检测，可以更好地指导对PCI术后患者的护理工作以及临床病情观察。

[1]顾键，王磊，顾翔，等.经皮冠状动脉内支架植入术对急性心肌梗死患者血小板活化的影响[J].中华血液学杂志，2010，31（3）：186-188.

[2]多丽娟.冠状动脉支架置入后的血小板活化及其生物相容性[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（13）：2445-2448.

[3]Bigalke B，Lindemann S，Gawaz M.Paltelet activation in＇acute coronary syndrome and interventional therapy[J].Hamostaseologie，2007，27（5）：338-343.

[4]张忻，段传志，李铁林，等.血小板活化特异性标志物PAC-1和CD62p与急性脑梗死病情严重程度的相关性[J].中国神经精神疾病杂志，2011，37（11）：698-701.

[5]王澈，齐大屯.介入治疗对急性冠脉综合征患者血小板活化及炎症因子的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（22）：5022-5023.

[6]Gawaz M，Neumann FJ，Ott I，et al.Changes in membrane glycoproteins of circulating platelets after coronary stent implantation[J].Heart，1996，76（2）：166-172.

[7]梁海峰，杨明.血小板活化与冠心病 [J].山东医药，2010，50（20）：107-108.