解剖型钢板与锁定钢板治疗有移位的跟骨骨折的效果

黄轶晖，洪 潮，顾小华，余 翔，胡洪奎

跟骨骨折是足部骨折的常见疾病。由于跟骨与周围解剖关系比较复杂，因此局部软组织损伤后所覆盖的质量较差，复位与重建后的恢复也较为困难［1］。跟骨骨折会有局部疼痛、肿胀且肢体活动受限等临床症状，解剖型钢板治疗有移位的跟骨骨折具有一定的疗效，但恢复时间长，极易引发局部感染，给患者带来疼痛;锁定钢板则可以有效缓解患者的临床病症，减少并发症的发生，提高治疗效率［2］。我院对收治的70例有移位的跟骨骨折实施解剖型钢板与锁定钢板治疗，现将调查结果报告如下。

临床资料

1 一般资料

选取我科2011年6月～2013年6月70例(70足)有移位的跟骨骨折(SandersⅡ～Ⅳ型)患者，随机分为锁定钢板组和解剖钢板组进行内固定治疗。所有患者术前均有创伤史，跟骨正侧位X线、CT扫描+三维重建证实为有移位的跟骨骨折［1］。其中锁定钢板组35例(35足)，男性21例，女性14例;年龄17～58岁，平均(37．6±1．9)岁。SandersⅡ型12例，SandersⅢ型18例，SandersⅣ型5例。解剖钢板组35例(35足)，男性20例，女性15例;年龄16～57岁，平均(38．1±2．1)岁。SandersⅡ型13例，SandersⅢ型16例，SandersⅣ型6例。排除一般情况差，不能耐受手术者。组间一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

2 手术方法

2.1 解剖型钢板组 患者行硬膜外麻醉，仰卧或俯卧位，在下肢气囊止血带的控制下手术。行跟骨外侧L形切口、跟腱处后缘切口、足背及足底皮肤处下缘切口。在腓骨、距骨以及骰骨行3枚克氏针固定，撬起翻开跟骨碎裂的外侧皮质，再使用小骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块。使用1枚斯氏针插入跟骨与跟腱止点处，再将1枚斯氏针插入跟骨底部，与临时固定且复位后的跟骨进行交叉。使用器材将外彭的外侧壁敲平，有利于纠正增宽的跟骨。在腓骨间隙间使用跟骨解剖型钢板进行固定，并拔出斯氏针，放入橡皮片或引流管，对皮下实施缝合，包扎好切口(图1)。2.2 锁定钢板组 患者麻醉后采取仰卧位，在跟腱与腓骨间行L形切口，并逐层切开骨折处。将1枚克氏针插入骨折下方，对骨折块进行有效固定。使用X线对骨折复位进行仔细观察，效果良好则避开骨折线拧入螺钉进行固定，去除克氏针并在切口两端植入橡皮片，缝合，用绷带进行有效包扎(图2)。

图1 患者男性，42岁，高处坠落致跟骨骨折。解剖钢板术前及术后6个月X线侧位片对比

图2 患者男性，37岁，高处坠落致跟骨骨折。锁定钢板术前及术后6个月X线侧位片对比

3 观察指标

3.1 记录两组患者的手术时间和骨折愈合时间骨折愈合标准:(1)骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛;(2)自行抬高患肢无不适感;(3)用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动;(4)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线;(5)外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1min;下肢能不扶拐在平地连续步行3min，且不少于30步;(6)连续观察两周骨折处不变形，同时X线片显示骨折线消失或近似消失。

3.2 Bohler和Gissane角 手术前和术后1周摄跟骨正侧位X线片测量两组患者的Bohler和Gissane角［3］。

3.3 跟骨放射学指标 手术前和术后1周摄跟骨正侧位X线片测量两组患者的跟骨长度、高度和宽度。

3.4 功能评价 术后半年采用Maryland评分法［4］对两组患者的跟骨功能进行评价。优，90～100分;良，75～89分;可，50～74分;差，50分以下。

3.5 并发症随访 术后半年对所有患者进行随访，内容包括切口愈合情况、关节活动、骨折复位情况、踝关节和距下关节活动、局部疼痛情况等。

4 统计学处理

将所得数据经SPSS18．0进行统计学分析，计量资料采用均数+标准差(±s)，两组间采用t检验;计数资料采用百分率，两组间采用χ2检验;P＜0．05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者的手术时间和骨折愈合时间比较

锁定钢板组的手术时间和骨折愈合时间显著短于解剖钢板组(P＜0．01)(表1)。

表1 两组患者的术时间和骨折愈合时间比较(¯±s)

表1 两组患者的术时间和骨折愈合时间比较(¯±s)

?

2 两组患者手术前后的Bohler和Gissane角对比

两组患者术后1周的Bohler和Gissane角均显著大于术前(P＜0．01);锁定钢板组术后1周的Bohler和Gissane角均显著大于解剖钢板组(P＜0．01)(表2)。

3 两组患者手术前后的跟骨放射学指标比较

两组患者术后1周的跟骨长度、跟骨高度均显著大于术前，而跟骨宽度显著小于术前(P＜0．01);锁定钢板组术后1周的跟骨长度、跟骨高度均显著大于解剖钢板组，而跟骨宽度显著小于解剖钢板组(P＜0．05)(表3)。

4 两组患者术后半年的功能评价

锁定钢板组的优良率显著高于解剖钢板组(χ2=4．8837，P=0．0271＜0．05)(表4)。

5 两组患者术后并发症比较

所有患者在为期半年的术后随访中，均未发现包括钢板或螺钉断裂。其中解剖钢板组1例出现切口感染，予以局部换药及全身应用抗生素2周后感染控制，切口愈合。两组患者的术后并发症发生率无显著差异(P＞0．05)。

表2 两组患者手术前后的Bohler和Gissane角对比(±s，°)

表2 两组患者手术前后的Bohler和Gissane角对比(±s，°)

与组内治疗前比较:*P＜0．01;与解剖钢板组比较:#P＜0．01

?

表3 两组患者手术前后的跟骨放射学指标比较(mm±s)

表3 两组患者手术前后的跟骨放射学指标比较(mm±s)

与组内治疗前比较:*P＜0．01;与解剖钢板组比较:△P＜0．05

?

表4 两组患者术后半年的功能评价(n，%)

讨 论

跟骨骨折属于全身较大负重关节面的损伤，其治疗原则与其它关节内骨折一样，要求对其进行解剖复位、牢固固定以及早期的关节功能锻炼［4］。大部分临床专家认为，有移位的跟骨骨折实施积极有效的早期切开复位内固定为最好的治疗方案。实施解剖型钢板治疗，可以有效重建患者跟骨的解剖结构，恢复其功能，手术后的临床效果较好［5］。但仍然有一部分患者由于骨折移位比较严重、骨折类型复杂等多种因素，无法获得满意的复位与坚强的内固定，一些患者仍然存在潜在性软骨损伤，最终不可避免地导致创伤性关节炎的发生［4］。对跟骨下段骨折实施锁定钢板治疗，在切口设计与手术操作上，均降低了软组织剥离率，有利于维持锁定钢板内支架的稳定性，减少了钢板与骨的摩擦力，保护患者骨质血液循环［6］。锁定钢板的可塑性效果好，可以根据患者跟骨形态进行塑形，保障钢板紧紧附在跟骨上，有效维持复位后跟骨形态［7］。锁定钢板的锁定钉具有成角的稳定性，当患者的关节面有塌陷且植入异体骨后，锁定钢板的支撑效果显著高于普通钢板，并且术后不需要再次固定。在患者早期可以进行适当锻炼，有利于踝关节与趾间关节功能的恢复。锁定钢板的组织相容性较好，降低了异物反应与感染等并发症［8］。

有移位的跟骨骨折治疗主要为减少骨组织损伤，降低患者的残疾率。传统的治疗跟骨骨折方法，虽然具有一定程度的疗效［9］，但对患者机体造成严重的伤害，且根除不了临床症状，留下后遗症。锁定钢板可以促进牢固固定足部形态，维持患者足部的血液循环，加速愈合速度。本次调查研究中，选取作者科室70例因有移位的跟骨骨折(SandersⅡ～Ⅳ型)患者，分别进行锁定钢板与解剖钢板治疗。锁定钢板组的手术时间和骨折愈合时间显著短于解剖钢板组(P＜0．01)。锁定钢板治疗减少了患者疼痛，提高生活质量。两组患者术后1周的Bohler和Gissane角均显著大于术前(P＜0．01);锁定钢板组术后1周的Bohler和Gissane角均显著大于解剖钢板组(P＜0．01)。锁定钢板组的治疗效果显著性高于解剖型钢板组。两组患者术后1周的跟骨长度、跟骨高度均显著大于术前，而跟骨宽度显著小于术前(P＜0．01);锁定钢板组术后1周的跟骨长度、跟骨高度均显著大于解剖钢板组，而跟骨宽度显著小于解剖钢板组(P＜0．05)。锁定钢板组的优良率显著高于解剖钢板组(P＜0．05)。两组患者的术后并发症发生率无显著差异(P＞0．05)。由于跟骨骨折疾病会造成患者肢体疼痛，甚至失去生活自理能力，该疾病给患者带来了较为严重的身心伤害，降低了患者的生活质量。锁定钢板手术具有操作简单、速度较快等特征，该技术极易被患者所接受［10］。实施锁定钢板手术治疗的患者临床效果显著，生活自理，肢体已恢复正常。

综上所述，锁定钢板方法治疗有移位跟骨骨折具有显著的临床疗效，有效恢复后关节面的平整、跟骨外形以及足部功能，安全性较高，值得在临床中进一步推广与使用。

［1］韩明建，王志杰，邹云雯，等．锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折［J］．中华骨科杂志，2011，31(4):789-793．

［2］董玉金，童致虹，张铁慧，等．锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折［J］．中华骨科杂志，2013，33(4):89-97．

［3］Boyle MJ，Walker CG，Crawford HA．The paediatric Bohler's angle and crucial angle of Gissane:a case series［J］．J Orthop Surg Res，2011，6(1):2．

［4］Kinner B，Schieder S，Müller F．Calcaneocuboid joint involvement in calcaneal fractures［J］．J Trauma，2010，68(5):1192-1199．

［5］郭宗慧，庞清江，刘江涛，等．载距突螺钉内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的生物力学研究［J］．中华骨科杂志，2013，33(4):141-152．

［6］陈雁西，施忠民，金丹，等．跟骨骨折术后三维形态学特征与踝-后足功能的相关性:一项多中心研究结果［J］．中华骨科杂志，2013，33(4):210-218．

［7］崔健．跟骨骨折并距舟关节脱位踝关节半脱位一例报告［J］．中华骨科杂志，2010，30(11):319-324．

［8］Bernstein J，Ahn J．In brief:fractures in brief:femoral neck fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，2010，468(12):3432-3434．

［9］陈占法，马利杰，郭明珂．采用Footscan系统指导跟骨骨折患者术后康复训练的疗效观察［J］．中华物理医学与康复杂志，2009，31(6):879-887．

［10］刘新成，陈雁西，俞光荣．手术治疗跟骨骨折并发症的Meta分析［J］．中华创伤杂志，2010，26(2):102-111．