应用关节镜治疗创伤性髌骨半脱位的5年随访研究

彭 伟，黄迅悟，关长勇，王海山，孟祥亮

创伤性髌骨半脱位是髌股关节最常见的疾病之一［1］，多发生于髌骨侧方受到直接撞击或间接创伤，导致髌骨向外侧脱位，好发于青年女性人群和职业运动员。髌骨半脱位急性损伤时，髌股关节的内侧稳定结构受到破坏，导致关节腔出血、关节肿胀、疼痛、活动受限，处理不当，44%以上的患者成为复发性髌骨半脱位［2］，反复撞击出现关节软骨破坏，最终成为髌股关节炎。因此，创伤性髌骨半脱位的治疗越来越引起人们的重视，现将我院关节镜下治疗髌骨半脱位的5年随访情况报告如下。

临床资料

1 一般资料

病例资料来源于2005年1月～2009年1月我院关节镜下外侧支持带松解与内侧支持带修补缝合治疗髌骨半脱位的患者46例(56膝)。男性17例，女性29例，年龄14～42岁，平均年龄(25．9±17．2)岁。左膝22例，右膝34例。膝关节摔伤15例15膝，膝关节扭伤31例41膝。主要的症状是髌骨不稳，屈膝时向外侧偏移，自觉发生髌骨“出槽”样感觉，膝关节绞锁，肿胀，疼痛。查体可见髌骨活动度大，髌股关节研磨试验阳性，恐惧试验阳性。MRI提示:所有患者均有关节积液，髌骨半脱位。关节镜下显示6例髌股关节存在软骨磨损，8例存在撕脱性骨折，在0°，20°，60°和90°膝关节活动轨迹异常。

2 手术方法

患者取仰卧于手术床上，麻醉方式为腰麻，患肢止血带控制在450mmHg左右。取前外侧和前内侧入路，将镜头置于髌股关节下部近髁间窝处，角度镜镜面朝上，助手协助做伸屈活动，重点动态观察髌骨的运动轨迹和髌骨移位情况，同时反复向内外侧推动髌骨，观察外侧支持带张力、有无瘢痕、挛缩、黏连以及皱缩带，内侧支持带撕裂程度和范围以及松弛程度。采用低温等离子勾形刀头沿髌骨外侧缘对髌骨外侧支持带进行松解，深度达到肌层，范围从髌骨上缘1～2cm至髌下1～2cm。在松解过程中要求深度均匀，切缘整齐，以保证松解后张力均匀，同时无明显出血迹象。缝合锚锚钉固定于髌骨内侧缘内侧支持带附着处，缝合髌内侧支持带。探查髌骨位置是否居中并活动膝关节，分别在伸直位，屈曲30°，60°和90°观察膝关节轨迹。常规置管冲洗，1号丝线固定引流管缝合皮肤，加压包扎，卡盘式支具伸直位固定膝关节。

3 术后处理

术后关节腔持续冲洗24h，给予常规抗感染、冰敷冷敷等对症治疗，膝关节伸直位弹力绷带加压包扎，膝关节卡盘式支具伸膝位固定6周，股四头肌收缩训练，6周后每隔1周卡盘式支具放开30°活动度，进行膝关节伸屈功能锻炼。

4 随访观察指标

本研究对46例(56膝)患者术后随访结果，采用Kujala评分标准［3］进行评估，通过量化指标对患者术前和术后5年髌股关节功能进行量化分析。随访过程中，对46例采集手术前后髌骨轴位X线片(屈膝30°)资料，测量可反映髌股关节对合情况的相关4项参数指标，记录并对比。其中包括:外侧髌股角(lateral patellofemoralangle，LPA)、适合角(congruance angle，CA)、髌股指数(patellofemoral index，PFI)、髌骨外移值(lateral shif，LS)。

5 统计方法

结 果

术后对所有病例进行每年随访，随访时间5年。所有患者均未发生再次脱位，术后患者膝关节不稳及疼痛症状消失，体检示髌骨稳定，活动度恢复正常。采用Kujala问卷调查表评价髌股关节功能:术前评分(35．88±7．00)分，术后5年评分(87．00±6．53)分，术后5年评分明显高于术前，手术前后评分差异有统计学意义(t=-25．190，P＜0．05)，如表1。采集髌骨轴位X线片(屈膝30°)，各项指标提示:手术前后差异有统计学意义，术后5年结果优于术前(P＜0．05)，如表2。

表1 术前和5年随访Kujala问卷调查表评分结果(分)

表2 术前和5年随访髌股关节对合指标比较

讨 论

创伤性髌骨半脱位是指膝关节受到创伤后髌骨与股骨滑车发生移位，脱离髌骨轨迹，从而失去关节面对合。髌骨半脱位往往存在潜在的解剖结构变异，包括外侧支持带的挛缩、股四头肌内侧头肌力不足、髌骨高位、股骨髁发育不良、Q角过大、髌骨发育异常、膝关节外翻。当膝关节受到创伤后，髌骨内侧稳定结构包括髌骨内侧支持带、股内侧肌、内侧髌股韧带均被撕裂，进而造成髌骨倾斜，发生半脱位［4-6］。查体时可发现髌骨活动度增加，可触及髌骨关节面，屈膝活动时髌骨轨迹向外侧偏移，恐惧实验阳性。辅助检查可通过屈膝30°位(Ficat法)置下摄髌骨轴位片，发现髌骨向外偏离股骨切迹发生移位;CT检查可以准确显示髌骨与股骨髁的接触面积和倾斜的角度;MRI检查除了显示两者之间的接触面积和倾斜角外，还能清楚地看到关节积液和内侧支持带的断裂，明确诊断;关节镜手术时，能够动态地观察髌股关节的对合和髌骨运动轨迹［7］，以及内侧稳定结构的撕裂程度和范围。

在治疗上有很多方法，如股四头肌修整术、髌腱外侧内移术、胫骨结节移位术等［8］，然而开放手术存在创伤比较大，对周围组织破坏严重，伤口瘢痕影响美观，操作复杂不易掌握，患者恢复慢，易发生关节黏连等问题。关节镜手术能够在微创条件下，具有视野清晰、操作精准、恢复快、并发症少的优势，特别是低温等离子刀头和缝合锚的研发，为关节镜下治疗创伤性半脱位提供了安全有效的新方法。创伤性髌骨半脱位主要的病因是髌骨内外侧软组织张力不均衡，髌内侧稳定结构损伤，外侧结构挛缩张力过高造成。膝关节屈曲时，特别是在屈膝20°～30°，髌骨向外侧偏移，甚至出现髌骨倾斜，发生髌骨半脱位。受伤初期关节腔常有血性积液，膝关节肿胀明显，活动受限。患者自觉髌骨不稳，髌骨外侧关节面和股骨外侧髁撞击，髌股关节压力增大，患者往往膝关节外侧有疼痛症状。随着软骨损伤的加重，最终会导致髌股关节骨性关节炎［9］。本研究采用关节镜下髌骨外侧支持带松解、内侧支持带修补缝合的方法来治疗髌骨半脱位。

本研究中采用低温等离子射频勾刀刀头对髌骨外侧挛缩张力过高结构进行减压处理，其工作温度为40℃左右，对周围组织损伤小，同时具有止血的功能，对周围组织中的小血管能够冷凝固止血，减少关节腔的出血，实现早期功能训练和康复。松解外侧支持带时，应充分有效，松解深度应包括外侧支持带浅层和深层结构，即外侧横韧带、外侧髌胫韧带和上髁髌韧带，松解范围从股外侧肌远端1/3到胫骨结节。关节镜下观察髌骨轨迹正常，推移髌骨向内侧＞1．5cm，说明松解充分。内侧结构的加强采用缝合锚将内侧支持带固定于髌骨内侧缘上，重建了髌内侧支持带，符合生物力学特点，有利于恢复髌骨内外侧软组织张力的均衡。缝合锚上所自带的固定线，质地柔软对组织损伤极小，易于打结和操作，不易滑脱，有利于后期康复。同时其生物相容性好，无组织排异现象，强度大，能够保证软组织的修复愈合。

我们通过随访5年的结果可以看出，髌骨半脱位关节镜下髌骨外侧支持带松解和内侧支持带修补加强术疗效肯定，不易复发。其原因与采用关节镜手术视野清晰，松解精确到位，对周围组织破坏小有关。传统的手术由于受到视野限制，不能有效观察髌骨运动轨迹、髌骨股骨髁关节面对合关系，导致松解不彻底或过度，开放手术在修补内侧支持带时不能精准将组织固定到解剖位置，在修补同时会造成新的损伤，术后存在瘢痕挛缩，症状缓解不彻底等问题。因此，关节镜下采取的平衡手术重新整合髌周软组织的力学平衡，从根本上解决了髌股关节对合异常的问题，同时由于创伤较小，能够较早有效地进行股四头肌的肌力训练，使内侧肌肉力量得到加强，远期随访疗效肯定。

总之，本研究表明，采用关节镜治疗创伤性髌骨半脱位，具有操作简单、精准、创伤小等优势，术后患者恢复快、不易复发，5年疗效可靠。

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