Balo同心圆硬化1例并文献复习

解旭东 王静华

解放军252医院神经内科 保定 071000

Balo同心圆硬化（Balo’s concentric sclerosis．BCS）是一种较少见的中枢神经系统脱髓鞘疾病。本病诊断困难，主要依靠活检，MRI应用对早期诊断及治疗具有重要意义。

1 病例资料

患者，女，40岁，已婚，农民。主因言语不利半月，右上肢麻木3d，于2013-05-17入院。患者于半月前无明显诱因出现言语不利，尚能听懂他人言语，伴口角歪斜，偶伴饮水呛咳，无头痛、头晕，无视物重影及黑蒙，无耳鸣及听力障碍，无恶心、呕吐，无吞咽困难，无肢体抽搐及活动障碍，无意识障碍及大小便失禁。在当地给予对症治疗（具体不详），症状未见明显好转。3d前出现右上肢麻木，在市人民医院查颅脑核磁示双侧额颞顶叶多发异常信号，转移瘤待除外，为进一步诊治收入我科。发病以来精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，既往体健。入院体格检查：神清，言语欠流利，右侧额纹变浅，右睑裂增大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向运动充分，无眼震，闭眼对称有力。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，示齿口角向左歪斜。软腭抬举力相等，双侧咽腭弓对称，悬雍垂居中，咽反射存在。双侧转头、耸肩对称有力，颈软，无抵抗。四肢肌力Ⅴ级，肌张力适中，腱反射正常存在。双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。右上肢感觉稍减退，右下肢及左侧肢体感觉正常。双侧肢体轮替试验、指鼻试验、跟膝胫试验稳准。全身皮肤温度及湿度适中，皮肤弹性好，皮肤划痕试验阴性，无尿潴留。大内科体格检查未见异常。

入院后化验血常规、尿常规、大便常规、同型半胱氨酸、心肌酶、肝功、肾功、血糖、糖化血红蛋白、电解质、血凝四项正常。腰穿：压力125 mmH2O，红细胞11个／μL，白细胞10／μL，潘迪氏 实验阴性，葡萄糖3．33 mmol／L，氯133．00 mmol／L，蛋白0．22g／L，抗酸杆菌未查到，新型隐球菌未查到。脑脊液细菌培养示无菌发育。胸部CT 示双肺下叶背侧片状高密度影，考虑坠积效应。心电图正常。心脏彩超示左室舒张功能减低。颈部血管彩超双侧颈动脉未见异常。妇科彩超示子宫、双卵巢未见异常。颅脑核磁示双侧额叶、顶叶及颞叶可见多发类圆形片状大小不等稍长T1、长T2、高FLAIR 信号影，边缘欠清楚，周围可见小片状长T1、长T2、高FLAIR 信号水肿区（图1、2），DWI示：上述病变大部呈高信号影，其内可见环状不同信号影，ADC 图呈高信号影（考虑为T2穿透效应），部分病灶于T1WI可见多发环状高低不等信号影，呈年轮样改变。注入Gd-DTPA 后上述病变病变可见呈线条状环形轻度强化，病灶中心未见明显异常强化影（图3），其余脑实质内未见明显异常强化影，脑膜未见明显增厚及异常强化，磁共振脑血管（动脉）成像未见明显异常。诊断：同心圆硬化。给予营养神经、甲基强的松龙冲击、补钾、补钙等对症治疗。患者言语流利，口角歪斜减轻，上肢麻木消失，病情好转出院。

图1 颅脑核磁示额叶、顶叶见多发类圆形片状大小不等稍长T2 信号影，边缘欠清楚，周围可见小片状长T2 信号水肿区

图2 颅脑核磁示额叶、顶叶可见多发类圆形片状大小不等高FLAIR 信号影，边缘欠清楚，周围可见小片状高FLAIR 信号水肿区

图3 注入Gd-DTPA 后病变可见呈线条状环形轻度强化，病灶中心未见明显异常强化影

2 讨论

BCS由Marburg于1906年首先报道，他发现1例30岁男患者脑病理检查白质多处脱髓鞘病灶，病灶分布不连续，呈板层样同心圆改变，当时称多发性硬化，也称轴周性脑脊髓炎。1928年Balo首次以“同心圆轴周性脑炎”报道1例相同病例，着重强调了其病理特点是在脑白质区正常脑组织与髓鞘脱失区呈年轮样交替排列，同时可见急性炎症性改变。1931、1933年Halleervorden与Spatz相继报道了2例，并称为“同心圆性硬化”，后以Balo病命名。

2．1 病因 目前尚不清楚。可能与病毒感染有关。Pohl等［2］发现其可能与人类疱疹病毒6（HHV-6）感染后免疫反应有关。也有研究认为可能与乙肝病毒感染有关，而与头部外伤无关。

2．2 病理 肉眼观察：病变均位于大脑白质，呈类圆形、椭圆形或扇形，也有呈条索状或波浪状等不规则形，大小在0．2～5．0cm，典型者呈灰白相间的多层同心圆排列，颇似树木的年轮或大理石的花纹［3-4］。镜下观察：髓鞘染色可见同心圆性病灶相对正常的髓鞘保留区和髓鞘脱失区交互排列。髓鞘保留区并非正常髓鞘区，只是病变程度较轻，可见星形胶质细胞增生，形成肥胖星形胶质细胞和巨型星形胶质细胞。髓鞘脱失区轴突保存相对完好，并可见大量吞噬细胞及肥胖的星形细胞，小胶质细胞增多并形成格子细胞，小血管充血，血管周围淋巴细胞、浆细胞和吞噬细胞为主的袖套样浸润。

2．3 发病机制 自BCS首次报道以来，一直存在争论。早期研究认为，髓鞘相对保留区和髓鞘脱失区白质的交替带反映了急性多发性硬化病灶产生的脂质颗粒阻塞微血管所致。Moore等［5］认为髓鞘相对保留区可能是急性脱髓鞘后多发性硬化斑块外缘的“髓鞘再生层”，而不是正常髓鞘保留，病灶中心是最旧区，距中心越远脱髓鞘时间越短。而Gharagozloo等［6］在超微结构中观察并未见到这些带状结构中有髓鞘再形成的轴突。Yao等［7］认为髓鞘相对保留区代表髓鞘正处于分解破坏过程中，是病变早期阶段，而不是既往脱髓鞘病灶的髓鞘再生。Masaki等［8］发现，BCS病灶边沿广泛的Cxs／AQP4缺失，而无相应抗体存在，少突胶质细胞／磷脂蛋白表达正常，提示抗体介导的星形胶质细胞病变通过阻断星形胶质细胞-少突胶质细胞／磷脂蛋白之间的相互作用参与发病过程。

2．4 临床表现 BCS常以急性或亚急性发病，好发于青壮年，20～50岁，男女比例国内外报道不一致，国外男性稍多于女性，国内女性多见［9］。据统计，目前世界上所报告病例70%为亚洲人，以中国、菲律宾或日本最多，可能与种族有关。临床表现无特异性，可以出现各种各样的脑部症状和体征，多以精神障碍起病，也可先出现头痛、失语、偏瘫、认知或行为异常和癫痫发作，检查可见肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射活跃和病理反射阳性等。

2．5 辅助检查 血液学及脑脊液检查无特异性临床异常。脑电检查可见中、高波幅慢波，以前头部多见。影像学检查有特异性改变，其主要影像学 特征为［3，9］：（1）头颅CT 平扫多为皮质或皮质下大片状低密度灶，CT 强化少见；（2）MRI在各种扫描序列上均可见典型的圆或类圆形影像，早期可见“煎蛋样”表现，随着病程进展可见年轮样同心圆带，一般在发病后0．5～3．0个月；（3）FLAIR 像比其他扫描序列能更清晰地反映出同心圆条带的形成，但同心圆带可具有象限性，如扇形，跑道样，也可呈玫瑰花瓣、层状波浪样；（4）MRI增强可见半环形或“C”形强化，有的亦有双层条带强化，这是其特点之一，强化主要表现在T1WI或T2WI为等密度处，即病变的边缘；（5）DWI信号随时间由强变弱；（6）同心圆（层）带可存在一定时期。

2．6 诊断 BCS的诊断国内外尚无统一标准，目前多使用1994年Sekijima等［10］提出的诊断标准。青壮年，女性多见；急性或亚急性起病；最常见的临床表现是头痛、失语、偏瘫、认知或行为异常和癫痫发作：头颅MRI显示同心圆结构；病理活组织检查：对影像学检查不典型者，而且需要特殊髓鞘染色。

2．7 治疗 由于BCS罕见，尚无循证医学推荐的最佳治疗方案。在BCS急性及亚急性期，大多病例对皮质类固醇激素反应良好［11-12］。目前常用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，其主要作用是通过抑制T 细胞和B细胞的产生，纠正自身免疫调节异常，减少抗体产生，迅速减轻急性脱髓鞘病变组织炎症和水肿，促进血脑屏障修复，改善脱髓鞘区神经传导功能，不同程度缓解临床症状。多采用1g／d冲击治疗3～5d，逐渐减量后停药。重症患者可再冲击1个疗程以加强疗效。激素无效时应用血浆置换可使部分病情缓解或临时得到改善［13］。但只有在病理上有抗体和补体沉积的2型患者才可能对血浆交换反应［14］。亦有报道使用免疫球蛋白成功治疗BCS［15］。

2．8 预后 BCS常被认为是多发性硬化的一种变异型，是一种快速致死性疾病。部分BCS经过正规激素冲击治疗后，复发率很低，预后良好，呈良性临床过程。

［1］陈清棠 ．临床神经病学［M］．北京：北京科学技术出版社，2000：497．

［2］Pohl D，Rostasy K，Krone B，et a1．Balo，s concentric sclerosis associated with human herpesvirus 6infection［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76（12）：1 723-1 725．

［3］陈楠，李坤成，刘佳宾，等．Balo同心圆硬化的磁共振表现特征及其病理基础［J］．中国医学影像技术，2008，24（4）：514-516．

［4］张美妮，牛小媛．Balo同心圆硬化一例并文献复习［J］．中国药物与临床影像技术，2013，13（3）：394-397．

［5］Moore GRW，Neumann PE，suzuki K，et a1．Balo’s concentric sclerosis：new obervations on lesion development［J］．Ann Neurol，1985，17（6）：604-611．

［6］Gharagozloo AM，Poe LB，collins GH．Antemortem diagnosis 0f Balo’s concentric sclerosis：correlative MR imaging and pathologic features［J］．Radiology，1994，191（3）：817-819．

［7］Yao DL，webster H，Hudson LD，et a1．Concentric sclerosis（Balo）：morphometric and in situ hybridization study of lesions in six patients［J］．Ann Neurol，1994，35（1）：18-30．

［8］Masaki K，Suzuki SO，Matsushita T，et a1．Extensive loss of connexins in Baló＇s disease：evidence for an auto-antibody-independent astrocytopathy via impaired astrocyte-oligodendrocyte／myelin interaction［J］．Acta Neuropathol，2012，123（6）：887-900．

［9］李长青，戚晓昆，刘建国，等．同心圆硬化12例临床分析［J］．中华神经科杂志，2011，44（2）：113-116．

［10］Sekijima Y，Tokuda T，Hashimoto T，et a1．Serial magnetic resonance imaging（MRI）study of a patient with Balo’sconcentric sclerosis treated with i mmunoadsorption plasmapheresis［J］．Mult Scler，1997，2（6）：291-294．

［11］Kreft KL，Mellema SJ，Hintzen RQ．Spinal cord involvement in Balo＇s concentric sclerosis［J］．J Neurol Sci，2009，279（1-2）：114-117．

［12］Lanciano NJ，Lyu DS，Hoegerl C．High-dose steroid treatment in a patient with Balòdisease diagnosed by means of magnetic resonance imaging［J］．J Am Osteopath Assoc，2011，111（3）：170-172．

［13］Weinshenker BG，O＇Brien PC，Petterson TM，et al．A randomized trial of plasma exchange in acute central nervous system infla mmatory demyelinating disease［J］．Ann Neurol，1999，46（6）：878-886．

［14］Zettl UK，Hartung HP，Pahnke A，et al．Lesion pathology predicts response to plasma exchange in secondary progressive MS［J］．Neurology，2006，67（8）：1 515-1 516．

［15］Kraus D，Konen O，Straussberg R．Schilder＇s disease：non-invasive diagnosis and successful treatment with human i mmunoglobulins［J］．Eur J Paediatr Neurol，2012，16（2）：206-208．